1．膽系解剖和生理特點有哪些？
膽囊位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，為梨形中空器官。膽囊分底、體、頸、管四部分，長約7－9cm，寬2.5－3.5cm，容量30－60ml。膽囊底部微露于肝臟下緣，其體表投影相當于右上腹直肌外緣和右肋弓緣的交界處或右側(cè)第9肋軟骨處。膽囊體是膽囊底向左后上方逐漸縮窄的部分，在近肝門右側(cè)與膽囊頸相接。膽囊頸膨出的后壁形成一個漏斗狀的囊，稱為哈德門囊（Hartmanrh’s pouch），其遠端較細，內(nèi)有螺旋瓣，與膽囊管相接。
膽囊結(jié)石常嵌頓在膽囊頸部，超聲探測時須注意。膽囊管長約2－3cm，內(nèi)徑0.2－0.3cm，常以接近平行的銳角從右側(cè)匯入膽總管。
膽囊按機體需要起著貯存、濃縮和調(diào)節(jié)膽汁排放作用。膽總管下端的奧狄括約肌在空腹時處于收縮狀態(tài)，能承受一定壓力，因而肝膽管內(nèi)膽汁轉(zhuǎn)流入膽囊，膽囊壁能吸收大部分水份及鹽類。膽汁濃縮后貯存于膽囊內(nèi)。進食后，由于神經(jīng)反射及內(nèi)分泌作用，膽囊收縮、奧狄括約肌松弛，膽囊內(nèi)膽汁排入十二指腸內(nèi)。
肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細膽管匯合成小葉間膽管，再匯合成段肝管（三級分支）、葉肝管（二級分支），在近肝門處匯總成左、右肝管（一級分支）。左、右肝管在肝門處匯合成肝總管，長約3－4cm。肝總管背側(cè)有右肝動脈橫行通過，有肝動脈在門脈和肝總管之間穿行，是肝總管定位標志之一。肝總管與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管長約6－9cm，內(nèi)徑0.4－0.6cm，管壁厚0.2－0.3cm。膽總管依行程分為十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸下段（胰腺段）和十二指腸壁內(nèi)段等四部分。除十二指腸上段外，其余各段易被十二指腸和橫結(jié)腸遮擋。通常膽總管和胰管匯合后略膨大，形成Vater壺腹，最后開口于十二指腸降部的十二指腸乳頭，此處有奧狄括約肌。
2．膽道超聲探查前的準備及探測方法如何？
（1）探查前準備：
①檢查前禁食8小時以上，以保證膽囊、膽管內(nèi)膽汁充盈，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的于擾。
②檢查前24小時禁食脂肪食物，停用影響排空膽汁的藥物。
③超聲檢查應在X線胃腸造影3天后、膽系造影2天后進行。X線胃腸造影的鋇劑是超聲波的強反射和吸收劑。膽囊膽管附近胃腸道內(nèi)殘存鋇劑會影響超聲檢查。膽道X線造影劑雖不像鋇劑那樣構(gòu)成直接影響，但對膽道正常生理狀態(tài)有影響，因此超聲檢查應在X線胃腸造影3天后、膽系造影2天后進行。我們在日常工作中為縮短病人等待時間，經(jīng)常在鋇餐次日進行超聲檢查，膽道、胰腺也能清晰顯示。
④橫結(jié)腸內(nèi)容物和氣體較多，干擾膽囊、膽管的成像和觀察，可灌腸排便后檢查。
（2）探查方法：
①體位：患者通常取仰臥位或左側(cè)臥位。
②膽囊的觀察：將探頭置于右肋緣與腹直肌外緣交界處移動探查，直到在肝右葉下方出現(xiàn)膽囊輪廓。探頭方向與膽囊的長軸平行時，先觀察長軸切面，然后探頭原地轉(zhuǎn)動90o，可清晰顯示膽囊底、體、頸，并可見肝門處肝總管和其后方與之平行的門靜脈橫斷面。
③肝外膽管的觀察：右上腹斜切顯示門靜脈后，其右側(cè)前壁可見與其平行的肝外膽管。膽囊切除或膽囊顯示困難的患者，可利用肝左葉內(nèi)門靜脈呈“工”字形結(jié)構(gòu)的特征，向右追蹤至門靜脈主于，來發(fā)現(xiàn)肝外膽管。
④肝內(nèi)膽管的觀察：探頭置于劍下右側(cè)肋緣下，側(cè)動探頭可顯示門靜脈左、右支。向右掃查可顯示門靜脈右前支及右后支。各級肝管與相應的門靜脈伴行，膽管走行于門脈前方。向左可顯示門靜脈左支矢狀部，肝內(nèi)膽管走行于“工”字結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)緣。
3．正常膽道超聲圖像及正常值有哪些？
（1）膽囊：正常多數(shù)縱切呈梨形或橢圓形。囊壁為輪廓清晰的光環(huán)，邊緣光滑，膽囊頸部常有皺折。囊內(nèi)膽汁為無回聲區(qū)，膽囊后壁回聲增強。超聲測量正常膽囊的長徑＜7cm，前后徑＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。
（2）肝內(nèi)膽管：正常肝內(nèi)小膽管內(nèi)徑較小，肝切面圖像顯示不清。若管腔增寬并與門靜脈形成平行管征，應考慮存在擴張。左右肝管位于門靜脈左右支前方，正常內(nèi)徑＜2mm，若＞3mm，則提示存在擴張。門靜脈左支矢狀部和外側(cè)支的分支構(gòu)成特征性的“工”字形結(jié)構(gòu)，肝管走行于“工”字結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)緣。可據(jù)此識別肝管和門靜脈。
（3）肝外膽管：在聲像圖上膽總管大致分為上、下兩段，上段位于門靜脈主干前方，易于顯示；下段與下腔靜脈伴行，走行于胰頭背外側(cè)。下段因腸道氣體回聲的干擾，多不易清晰顯示。正常肝總管內(nèi)徑一般0.4cm，＞0.6cm時提示有擴張（如有膽囊切除及膽系手術(shù)史除外）。膽總管內(nèi)徑一般＜0.6cm，多為相應門靜脈內(nèi)徑的1/3。膽總管＞0.7cm提示擴張，多因部分梗阻或炎癥影響。＞1.0cm時為顯著擴張，可確定膽總管存在病變。
4．急性膽囊炎的類型及超聲圖像特征有哪些？
主要病因為膽汁滯留和細菌感染。視炎癥輕重分為3種類型：
（1）單純性膽囊炎：膽囊稍大，壁輕度增厚，粘膜充血水腫，膽汁正常或略顯混濁。
（2）化膿性膽囊炎：膽囊腫大明顯，壁明顯充血水腫，膽汁混濁或膿性。膽囊周圍組織有炎性滲出或膿腫形成。
（3）壞疽性膽囊炎：膽囊輕度腫大，壁壞死穿孔，膽汁外流形成腹腔膿腫。
單純性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)為：膽囊腫大，囊壁毛糙、增厚，厚度＞3mm?；撔阅懩已壮晥D像表現(xiàn)為：囊壁增厚明顯，可達0.5－1.0cm，常有“雙環(huán)征”改變。膽汁暗區(qū)可清晰顯示多少不一、強弱不等的細小點狀回聲，?？梢姷浇Y(jié)石圖像。脂餐試驗可見膽囊無收縮功能。將探頭壓迫膽囊體表區(qū)，觸痛加重，即超聲莫非征（Ultrasonic Murphy’s sign）陽性。急性膽囊炎穿孔時，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺陷，膽囊輪廓模糊不清，膽囊周圍探及局限性積液或囊腔內(nèi)積氣。時間較長后膽囊周圍組織炎癥反應與膽囊可形成一邊界模糊的炎性腫塊，呈實性低或強回聲。
國外有學者提出超聲診斷急性膽囊炎標準為：①膽囊壁增厚＞5mm。②膽囊壁呈雙環(huán)征，回聲減低。③膽囊擴張，最大前后外徑＞5cm。④多有膽石癥史。
5．慢性膽囊炎的超聲圖像特征有哪些？
輕度慢性膽囊炎膽囊壁可稍增厚，毛糙或無明顯的聲像圖改變。多數(shù)病人聲像圖表現(xiàn)為：
（1）膽囊增大，前后內(nèi)徑＞4cm。
（2）囊壁毛糙，增厚呈強回聲，厚度＞3mm。
（3）膽囊腔內(nèi)可出現(xiàn)中等或較弱的點狀回聲區(qū)，呈團塊狀，乳頭狀或長條狀，無聲影。改變體位時可緩慢流動，系稠厚淤積的膽汁所致。
（4）有時可見結(jié)石強回聲伴聲影。
（5）少數(shù)病人膽囊萎縮。空腹8－12小時后膽囊腔變小，內(nèi)徑小于1.3－1.5cm，囊壁明顯增厚、毛糙?；騼H可見膽囊區(qū)呈一弧形光帶，后壁顯示不清，囊腔閉合即可診斷膽囊萎縮。如合并結(jié)石，可出現(xiàn)囊壁－結(jié)石－聲影三合征。慢性膽囊炎脂餐試驗膽囊多無收縮功能。
6．膽管炎的類型及超聲診斷依據(jù)是什么？
膽管炎分化膿性膽管炎和硬化型膽管炎兩種類型。
化膿性膽管炎的病理特征為膽道梗阻和化膿性感染。其聲像圖主要表現(xiàn)為：肝外膽管明顯增粗，管腔擴張，內(nèi)可見細密點狀回聲，為粘稠膿性膽汁，壁增厚、回聲增強或模糊。部分患者可伴肝內(nèi)膽管擴張、膽囊炎、膽管內(nèi)結(jié)石、膽道蛔蟲肝臟腫大，少數(shù)可出現(xiàn)肝膿腫。
硬化性膽管炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者病理特點為膽管壁均勻性纖維性增厚，管腔狹窄或閉塞。繼發(fā)性膽管炎多由手術(shù)損傷、引流管及肝動脈插管化療等引起，病理多表現(xiàn)為局限性管壁增厚，纖維化狹窄。聲像圖均表現(xiàn)為膽管壁明顯增厚，可達5mm以上，回聲明顯增強；管腔顯示不同程度狹窄。肝內(nèi)小膽管受累者可見肝內(nèi)散在多個“＝”狀強回聲。膽囊受累時囊壁增厚，收縮功能減低或消失。肝門區(qū)可探及腫大淋巴結(jié)。
7．膽結(jié)石的化學成分及超聲圖像特征是什么？
（1）膽結(jié)石的化學成分：主要為膽色素、膽固醇、碳酸鹽及鈣。常見結(jié)石有以下三類：①混合型結(jié)石：由上述多種成分混合構(gòu)成，表面光滑，呈深綠或棕色。②膽色素結(jié)石：主要由膽色素構(gòu)成，呈泥沙狀。③膽固醇結(jié)石：主要由膽固醇組成，類圓形，表面較光滑，大小不一，切面呈放射狀，外層可有鈣鹽沉積。X線對后兩種結(jié)石不顯影，但超聲可清晰顯示。
（2）典型膽囊結(jié)石超聲圖像特點：
①膽囊形態(tài)清晰，囊腔內(nèi)有一個或數(shù)個強回聲團塊。
②強回聲團塊可隨患者體位的改變而沿重力方向移動。
③在強回聲團塊后方有與之相應的清晰聲影，呈一條無回聲暗帶。這是聲束在通過結(jié)石的途徑中反射、衰減和折射使能量喪失的結(jié)果。一般在結(jié)石直徑＞0.3mm、超聲束垂直射于結(jié)石表面時，即可形成聲影。同時具備以上三個特征是超聲診斷典型膽囊結(jié)石的可靠依據(jù)。
（3）不典型結(jié)石的聲像圖特點：
①膽囊泥沙狀結(jié)石：顯示清晰的近側(cè)膽囊壁輪廓，遠側(cè)膽囊壁則因多量結(jié)石堆聚以至明顯增厚和粗糙，回聲增強，后方伴有聲影。變換體位，膽囊后壁強光帶隨重力方向移動并且形態(tài)有改變，可散開呈細小點狀回聲或堆積成團。
②膽囊充滿型結(jié)石：膽囊的液性暗區(qū)消失，僅在膽囊區(qū)見一半圓形或弧形強回聲帶，后方伴有相應寬度的聲影。
③膽囊頸部嵌頓性結(jié)石：表現(xiàn)為典型膽囊結(jié)石圖像，但結(jié)石位于頸部，不隨體位改變而移動。也可表現(xiàn)為膽囊頸部囊腔被結(jié)石充滿而不顯示，呈團塊強回聲，后方伴聲影。
④無聲影的疏松結(jié)石：表現(xiàn)為囊內(nèi)中等回聲團塊，無聲影，隨體位移動。此型結(jié)石需與凝血塊、蛔蟲殘體、膿液、淤積膽汁、炎癥壞死組織等鑒別。后者均有相應的臨床癥狀，且體位改變時移動緩慢，可出現(xiàn)漂浮狀或分層征。
8．膽管結(jié)石的種類及超聲表現(xiàn)有哪些？肝內(nèi)膽管結(jié)石應與哪些疾病鑒別？
（1）種類：膽管結(jié)石按部位可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石，后者含肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石。
（2）肝外膽管結(jié)石的超聲圖像特征：
①有結(jié)石的膽管近端擴張，內(nèi)徑＞0.6cm，膽管壁增厚，回聲較強。
②膽管腔內(nèi)可見到形態(tài)固定不變的強回聲團，后方伴有聲影。
③強回聲光團與膽管壁之間分界清楚，典型的可見到細窄的液性暗區(qū)包繞著結(jié)石強回聲團。
④胸膝臥位或脂餐后結(jié)石強回聲團發(fā)生位置變動，或直接觀察到結(jié)石強回聲團的移動過程。
（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖像特征：
①在肝內(nèi)沿膽管的走向出現(xiàn)形狀、大小差異較大的強回聲區(qū)，可為斑點狀、條索狀、圓形或邊界不規(guī)則的片狀。
②強回聲區(qū)后方伴有聲影。
③結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴張，多與伴行的門靜脈分支形成“平行管征”，亦可成分叉狀，合并感染時可呈囊狀。
（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石應與以下疾病相鑒別：①肝內(nèi)膽管積氣：多有膽道手術(shù)史，其雖沿膽管分布，呈條索狀強回聲，但與膽管壁分界不清，有氣體多重反射的慧星征。一般不伴膽管擴張，深呼吸或體位改變后形態(tài)位置可改變，另X線片上可見氣體影像。
②肝內(nèi)鈣化斑：分布在膽管分枝和門脈分支之間。為邊界清晰的強回聲斑塊，后方多伴聲影，但無膽管擴張。③膽管慢性炎癥：呈散在“＝”狀強回聲，后方無聲影，膽管不擴張。④肝圓韌帶：其橫切面表現(xiàn)為肝內(nèi)強回聲團塊，后方常伴聲影。但原地轉(zhuǎn)動探頭90o改縱切面后，可顯示條索狀強回聲，并延伸至腹壁。
9．膽總管結(jié)石與壺腹周圍癌如何超聲鑒別？
壺腹周圍癌可來源于主胰管末端，膽總管末端或十二指腸乳頭部。與膽總管結(jié)石聲像圖差別有：
（1）壺腹癌為擴張膽總管末端和胰頭右后方實性低回聲團塊，邊界不清，外形不規(guī)整，后方無聲影；膽總管結(jié)石為擴張膽總管內(nèi)強回聲團塊，后方伴聲影。
（2）壺腹癌與膽總管壁分界不清；膽總管結(jié)石與膽管壁分界清晰，可見細窄液性暗區(qū)包繞強回聲團塊。
（3）壺腹癌團塊不隨體位改變而移動；膽總管結(jié)石在體位變動或脂餐后位置可移動。
（4）壺腹癌因病變部位特殊，早期即可造成膽道末端阻塞，因此較早出現(xiàn)膽道及主胰管全程擴張，擴張呈進行性加重；膽總管結(jié)石因結(jié)石大小不同而造成膽道擴張輕重不一，一般擴張程度較壺腹癌輕且擴張程度有波動，結(jié)石位置稍高時可不引起主胰管擴張。
（5）壺腹癌常伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及周圍淋巴結(jié)腫大；膽總管結(jié)石則無，它常伴膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。
10．怎樣診斷膽道蛔蟲癥？其超聲圖像特征如何？
膽道蛔蟲是腸道內(nèi)蛔蟲經(jīng)Vater壺腹鉆入膽道系統(tǒng)引起的疾病。蛔蟲多位于總膽管內(nèi)，也可進入膽囊或肝內(nèi)膽管。蟲體鉆入膽道可引起膽道阻塞導致膽管擴張和繼發(fā)細菌感染，但很少引起黃疸。臨床多見于青少年，曾有上腹部及臍周反復疼痛史。發(fā)病急驟，上腹部陣發(fā)性劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，少數(shù)人可嘔出蛔蟲，不發(fā)作時如正常人。實驗室檢查：糞便鏡檢有蛔蟲卵，血常規(guī)嗜酸性粒細胞增高。聲像圖特征為：
（1）肝外膽管，特別是膽總管有明顯擴張。
（2）擴張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的雙線狀長條形的平行強回聲帶，形態(tài)自然，邊緣光滑，前端圓鈍，光帶中間可見暗區(qū)，是蛔蟲的假體腔。
（3）超聲探測看到蟲體在膽管內(nèi)蠕動是具有診斷意義的特異性表現(xiàn)。
（4）肝內(nèi)膽道蛔蟲，可見肝內(nèi)膽管明顯擴張，其中可見平行線狀強回聲光帶。存活蛔蟲可見蠕動。
（5）膽囊蛔蟲，在膽囊內(nèi)可見雙線狀強回聲光帶，多呈弧形或蜷曲狀。
（6）如蛔蟲死亡則蟲體萎縮，逐漸裂解成段，不易識別。
11．膽囊息肉樣病變的超聲圖像有哪些特點？
膽囊息肉樣病變多數(shù)為膽囊非瘤性增生性病變，如膽固醇息肉。少數(shù)為膽囊腺瘤，小膽囊癌很少見。其聲像圖總體表現(xiàn)為膽囊內(nèi)附壁強回聲小結(jié)節(jié)，直徑一般＜2cm，圖像呈不規(guī)則分葉狀，邊界清晰，后方無聲影。好發(fā)于膽囊頸部或底部，單發(fā)或多發(fā)，可有蒂，不隨體位改變而移動。其中膽固醇息肉最多見，常多發(fā)，基底窄，有蒂，直徑一般＜1cm。膽囊腺瘤直徑稍大，1cm左右，常單發(fā)，好發(fā)于膽囊頸部或底部。小膽囊癌常單發(fā)，體積較上述兩種更大，直徑1.5cm左右，基底較寬，內(nèi)回聲較雜亂，外形不規(guī)整。好發(fā)于膽囊頸部，內(nèi)部可檢測到彩色血流信號。
12．什么是膽囊腺肌癥？超聲圖像特征如何？
膽囊腺肌癥好發(fā)于成年女性，是膽囊壁的一種非炎癥也非腫瘤性良性病變。病理表現(xiàn)為囊壁增厚，可達正常的3－5倍、囊腔縮小、粘膜上皮增生、羅－阿竇增多和肌層增厚。羅－阿竇多擴大成囊并深入肌層，一般不超過漿膜層。竇較深者易發(fā)生膽汁淤積，形成結(jié)石，或并發(fā)感染。根據(jù)病變范圍不同可分為三型：彌漫型，節(jié)段型和局限型。其中以局限型較多，常發(fā)生于膽囊底部，呈腫塊樣增生。
膽囊腺肌癥超聲圖像特征有：
（1）膽囊壁彌漫性、節(jié)段性或膽囊底部局限性增厚。
（2）增厚囊壁內(nèi)有類圓形無回聲小囊腔樣結(jié)構(gòu)。
（3）囊壁內(nèi)有結(jié)石強回聲改變，后方有彗星尾征。
（4）脂餐實驗，膽囊收縮功能亢進。
增厚囊壁內(nèi)有類圓形無回聲小囊腔樣結(jié)構(gòu)是區(qū)別于膽囊癌和慢性膽囊炎的重要特征。彌漫型膽囊腺肌癥可通過脂餐實驗與厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎鑒別。前者膽囊收縮功能亢進，而后二者收縮功能減低或喪失。局限型膽囊腺肌癥超聲難以與腺瘤或息肉鑒別。
13．膽囊癌的聲像圖特征有哪些？
膽囊癌多見于50歲以上女性，50％合并有慢性膽囊炎，80％伴有膽結(jié)石。臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性上腹痛，向右肩背部放射?；颊呦菔秤徽?，可有惡心、嘔吐，半數(shù)患者有阻塞性黃疽。臨床觸診，可捫及腫大膽囊，壓痛不明顯。
膽囊癌聲像圖根據(jù)其不同的癌變特點和不同的發(fā)展階段可分為四種類型：隆起型、厚壁型、混合型和實塊型。
（1）隆起型：顯示膽囊壁向腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀、蕈傘狀、圓球形隆起?；讓挘吘壈纪共黄?，內(nèi)部回聲不均勻，直徑一般1.5cm左右。
（2）厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，表現(xiàn)多不規(guī)則，往往以頸、體部增厚顯著（見圖29）。
（3）混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則的增厚，并且伴有結(jié)節(jié)狀或蕈傘狀突起物，突入膽囊腔，為隆起型和厚壁型的混合表現(xiàn)。
（4）實塊型：膽囊形態(tài)失常，其內(nèi)無回聲區(qū)消失，充滿低回聲或不均勻回聲，呈一實質(zhì)性腫塊圖像，常伴有結(jié)石強回聲團及聲影。當癌腫浸潤肝臟時，肝與膽囊之間的正常強回聲帶被破壞、中斷甚至消失。癌腫侵及周圍組織和腸袢時，則膽囊輪廓顯示不清。本型為晚期表現(xiàn)。
各型膽囊癌彩色多普勒超聲探測可見膽囊動脈及其分支迂曲擴張，血流信號豐富。病變區(qū)內(nèi)也不檢測到彩色血流信號，呈動脈頻譜或動、靜脈混合頻譜，血流阻力指數(shù)較低。
14．膽管癌的超聲圖像特征是什么？需要與哪些疾病鑒別？
膽管癌指肝外膽管的惡性腫瘤，多見于50歲以上男性。起病緩慢，早期無特殊癥狀，黃疽常是最早就診原因，晚期伴感染才有腹痛。腫塊好發(fā)于膽總管遠端及膽總管與膽囊管匯合處，多伴有明顯的肝內(nèi)外膽管的擴張。在膽汁無回聲區(qū)襯托下可見膽管阻塞處腫瘤呈不同形態(tài)；
（1）乳頭型：腫塊呈乳頭狀強回聲團，向腔內(nèi)生長，邊緣不整齊，后方無聲影，與管壁多無分界。其形態(tài)、位置于脂餐后固定不變。
（2）截斷型：擴張的膽總管遠端突然截斷，阻塞端及其周圍區(qū)域可見到實性團塊，邊界不清楚，系癌組織浸潤所致。
（3）狹窄型：癌腫沿管壁浸潤生長，使管腔不規(guī)則狹窄，變細如鼠尾狀。
間接征象有：
（1）病灶以上的肝內(nèi)外膽管擴張及膽囊腫大。
（2）肝臟彌漫性腫大。
（3）肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移病灶。
膽管癌需要與下列疾病鑒別：
（1）肝外膽管結(jié)石：結(jié)石有聲影，可隨體位改變移動，易與膽管癌鑒別。無聲影結(jié)石且嵌頓不隨體位移動或疏松泥沙樣結(jié)石較難與之區(qū)別，但結(jié)石所在部位膽管壁完整、連續(xù)性好，加之結(jié)石嵌頓后的急腹癥表現(xiàn)可以鑒別。
（2）胰頭癌：胰頭區(qū)探及實質(zhì)性腫塊：膽管癌時胰頭正常。
（3）肝門區(qū)腫大淋巴結(jié)：腫大淋巴結(jié)可壓迫膽管導致梗阻，但梗阻部位團塊包膜光滑、呈類圓形、回聲相對較低、邊界清晰，體積也較大，臨床有原發(fā)病史。
（4）膽管內(nèi)癌栓：膽管內(nèi)可見點狀稍強回聲團塊，但膽管壁光滑、連續(xù)性好，無被浸潤現(xiàn)象。
（5）硬化性膽管炎：常伴肝內(nèi)膽管硬化，管壁增厚，一般無膽道擴張。
15．先天性膽道異常的超聲表現(xiàn)有哪些？
先天性膽道異常依據(jù)部位不同分為先天性膽囊異常及先天性膽管囊狀擴張。
（1）先天性膽囊異常聲像圖特征：先天性的膽囊異常種類較多，一般均無重要臨床意義，多偶然發(fā)現(xiàn)。其中常見的先天性膽囊異常有：
①皺折膽囊 聲像圖顯示在膽囊的體底部之間或頸體部之間有強回聲皺壁，膽囊被分隔成前后兩個相通的腔。
②雙膽囊 在肝下顯示兩個相互獨立、分離而各自完整的膽囊圖像是其特征。兩個膽囊大小可一致或不一致。
③膽囊憩室 一般膽囊形態(tài)、大小正常。囊壁局部向外突起，形成一個圓形的囊腔、大小約1cm，此囊與膽囊腔相通。憩室內(nèi)常有小結(jié)石。
（2）先天性膽管囊狀擴張癥聲像圖特征：依據(jù)發(fā)生的部位不同有以下三種類型：
①先天性膽總管囊狀擴張癥 膽總管局部膨大，呈囊狀擴張，可為圓形、橢圓形、梭形，其內(nèi)為液性暗區(qū)，后方有增強效應。囊內(nèi)可以有結(jié)石征像，囊狀擴張與近端膽管相通，較大的囊腫與遠端膽管的關(guān)系常不易顯示清楚。膽囊常被推移至腹前壁。
②先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥 亦稱卡路里病。囊腫沿左右肝管分布并與膽管相通，囊腔呈圓形或梭形液性暗區(qū)，有時可呈節(jié)段性或均勻性擴張。
③膽總管與肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥可合并存在。
16．梗阻性黃疸有哪些原因？超聲如何判定梗阻部位？
（1）梗阻性黃疽的原因有：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝臟腫瘤壓迫肝內(nèi)膽管、膽囊癌、膽管癌、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲、炎癥、肝總管腫瘤、慢性胰腺炎、胰頭癌、壺腹周圍癌、十二指腸腫瘤等。
超聲依據(jù)膽道擴張來診斷梗阻性黃疽。當肝內(nèi)小膽管與并行門脈形成平行管征，左右肝管內(nèi)徑＞3mm，肝總管內(nèi)徑＞6mm，膽總管內(nèi)徑＞8mm，膽囊增大前后徑＞4mm時即提示膽道擴張。
（2）梗阻部位不同則超聲表現(xiàn)不同：
①雖膽總管、肝總管正常，但左右肝管有兩側(cè)或一側(cè)擴張，則提示肝內(nèi)膽管阻塞。
②僅有膽囊腫大，而肝內(nèi)、肝外膽管正常，提示膽囊管阻塞或膽囊本身存在病變。
③膽總管正常而肝內(nèi)膽管或左右肝管擴張，提示膽總管上段肝門部有梗阻。
④多數(shù)情況下，膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，如膽囊擴張則提示其下端梗阻，膽囊不大提示其上端膽道梗阻。
⑤膽總管擴張是膽道下段梗阻的可靠佐證。
⑥膽管、胰管均擴張，提示Vater壺腹水平的阻塞。
17．哪些原因可造成膽囊壁增厚呈“雙邊影”改變？空腹超聲檢查膽囊不顯示應考慮哪些可能？
造成膽囊壁增厚呈“雙邊影”改變的原因有膽囊本身疾病和非膽囊性疾病兩類。前者常見于急性膽囊炎。后者常見于低蛋白血癥、肝硬化、慢性腎病、急性肝炎、右心衰竭等也可造成膽囊壁增厚呈“雙邊影”。
如超聲檢查技術(shù)正確，空腹時正常充盈的膽囊應易顯示。膽囊不顯示，應考慮以下可能：①慢性膽囊炎致膽囊萎縮，囊腔縮小或消失。②充滿型膽囊結(jié)石。③實塊型膽囊癌。④膽囊管水平以上膽管梗阻，膽囊未充盈。③膽囊內(nèi)積氣。多見于產(chǎn)氣菌感染、消化道內(nèi)瘺及膽系手術(shù)后。⑥膽囊先天性缺如或過小。⑦膽囊切除術(shù)后。⑧膽囊位置異常。
