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［摘要］咳嗽是肺癌中最常見的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。花寶金認(rèn)為腫瘤為全身性疾病，臨床上病理改變以“虛、瘀、痰、毒、濕”最為多見。從補(bǔ)肺益氣、清熱肅肺、溫肺化飲、甘寒生津、瀉肺利水、金水相生、清肝瀉火、運(yùn)脾化濕八個(gè)方面總結(jié)了花寶金治療肺癌咳嗽的經(jīng)驗(yàn)。列舉驗(yàn)案一則說明之。

1  補(bǔ)肺益氣法

從病因?qū)W來講，肺癌多因在人體正氣不足的基礎(chǔ)上，痰、瘀、濕、毒互結(jié)，瘤體形成，故臨床早期便有咳嗽癥狀。對(duì)于能手術(shù)的患者，因手術(shù)耗傷人體氣血，術(shù)后則肺氣大虛，“肺氣虛，則鼻塞不利少氣”，臨床則表現(xiàn)為咳嗽聲低無力、痰多清稀、乏力、氣短、自汗怕風(fēng)等癥狀。認(rèn)為應(yīng)該宗“損其肺者益其氣”之旨，補(bǔ)肺益氣。在補(bǔ)肺益氣的運(yùn)用中，尤其重視脾胃之氣，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，其認(rèn)為“得脾胃者得中央，得中央者得天下”。從經(jīng)脈而言，“肺手太陰之脈，起于中焦”；從五行而言，脾胃居中焦屬土，為五臟氣機(jī)升降出入的樞紐；肺居上焦屬金，主氣司呼吸，土為金之母。故應(yīng)該從“虛則補(bǔ)其母”入手，認(rèn)為肺氣虛損不足，必須大建中焦脾胃之氣，使肺氣源泉不絕。正如程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中所言：“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金?！迸R床常用五味異功散加減治療。因肺氣虛弱之人常表虛不固，故其將異功散中黨參易黃芪，且黃芪用量最大，少則30 g，多則 120 g，以加強(qiáng)益氣固表之力，《本草備要》言：“黃芪，溫分肉，實(shí)腠理……補(bǔ)中，益元?dú)猓瑴厝?，壯脾胃”?/section>

2  清熱宣肺法

此法常用于肺癌初期患者，或年老合并其他心肺疾患者?；颊哒龤馑靥?，若感于外感時(shí)邪，引動(dòng)體內(nèi)癌毒，邪熱充斥內(nèi)外，熱毒之邪壅遏于肺，肺失宣降，則發(fā)為咳嗽，臨床則見身熱，口渴，咳逆氣急，甚則鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等癥狀，認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)用清熱瀉肺之法，用麻杏石甘湯加減治療。若身熱不退，則加柴胡、黃芩、人工牛黃等清解里熱；若兼有黃痰者，則加川貝母、膽南星清熱化痰；若喘息咳逆癥狀嚴(yán)重，則加紫菀、款冬花平喘降逆。

3  溫肺化飲法

此法常用于肺癌術(shù)后，脾胃之氣虛弱，運(yùn)化水飲之力較弱，飲停心下，或復(fù)感寒邪，“形寒飲冷則傷肺”，肺失肅降，上逆而為咳，臨床多表現(xiàn)為咳痰量多，色白清稀，或咳吐濁唾涎沫，胸滿不舒等，這與尤在涇所論述的“上焦有寒，其口多涎”癥狀頗為類似。對(duì)于此類病證，常在培土生金的基礎(chǔ)上，佐以溫肺化飲之法，常用苓甘五味姜辛湯或小青龍湯加減治療?！督饏T要略》言：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿”?！秱摗费裕骸皞聿唤猓南掠兴畾?，干嘔發(fā)熱而咳……小青龍湯主之”；“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴……小青龍湯主之”。常用細(xì)辛、干姜、五味子溫肺化飲，收斂止咳。若兼有喘息或外感癥狀，則配伍少許麻桂之品宣肺平喘或疏散外邪。

4  甘寒生津法

甘寒生津之法多用于肺癌感受溫?zé)嶂埃蚍伟┓暖熀蟮幕颊?。放射線治療在消滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)人體的正氣在不同程度上也有一定損傷，其認(rèn)為放射線具有從外感受、濕熱性質(zhì)顯著、容易傷陰等特性，屬于溫病學(xué)中熱毒之邪的范疇。肺為嬌臟，不耐寒熱，溫?zé)岫拘皞?，損耗肺中津液，損傷肺氣，致使肺之氣陰兩虛之證，表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，痰少而黏，口干口渴，夜間甚等癥狀。根據(jù)吳鞠通提出的“熱病有余于火，不足于水，惟以滋水瀉火為急務(wù)”的原則，常以甘寒濡潤之法，養(yǎng)陰清肺，用方多以沙參麥冬湯加減。在沙參的運(yùn)用上，提倡南北沙參并用，北沙參體重，性涼而味偏甘，功專養(yǎng)陰清肺、益胃生津；南沙參體輕，性寒而味偏苦，益肺陰時(shí)又有清肺火之力。兩者協(xié)同，清肺熱而無苦寒傷陰之弊，對(duì)肺癌之陰虛有熱者效果較好。

5  瀉肺利水法

 《素問·咳論》曰：“久咳不已，則三焦受之，此皆聚于胃而關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆”?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)》又言：“三焦者，水谷之道路也，元?dú)庵K使也?！比棺鳛槿梭w的六腑之一，主持元?dú)?，是水液運(yùn)行的通道。若肺癌患者咳嗽日久，耗傷人體的元?dú)?，元?dú)馐軗p則樞機(jī)不利，水液代謝失常而生水飲之邪，水飲停于心下，氣逆于上，擾于肺金，則又加重咳嗽，并見面目、四肢浮腫，憋悶喘息，但坐不得臥、胸痛等癥狀，這與臨床中的肺癌晚期患者惡性胸腔積液的癥狀相似。認(rèn)為應(yīng)該按照《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中關(guān)于“懸飲”和“支飲”的論述，即“飲后水流在脅下，咳唾引痛”“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”等，在益氣扶正的基礎(chǔ)上，采用瀉肺利水之法，以攻逐水飲。方用防已黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減，方中黃芪補(bǔ)氣利水，防己、葶藶子、椒目專攻行水?！侗静輦湟费裕骸拜闼炞?，辛、苦、大寒。屬火性急，大能下氣，行膀胱水。肺中水氣月賁急者，非此不能除”“防己，大辛、苦寒。能行十二經(jīng)，通腠理……治肺氣喘嗽”“椒目，苦辛，專行水道，不行谷道。能治水臌，除脹定喘”。諸藥相合，補(bǔ)瀉兼施，以達(dá)到治病求本的目的。

6  金水相生法

在臟腑功能活動(dòng)中，肺與其他臟緊密相連，特別是與腎的關(guān)系居于重要地位。從五行關(guān)系而言，肺金為母，腎水為子，母子相連；從經(jīng)脈聯(lián)系角度，《靈樞·經(jīng)脈》言：“足少陰腎之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中”；從功能而言，肺衛(wèi)之氣出于下焦肝腎，“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺主吸氣，腎主納氣，共同維持呼吸功能，正如《難經(jīng)》所說：“呼出心與肺，吸入腎與肝”；肺主治節(jié)，腎者主水，二者在水液代謝中協(xié)調(diào)相關(guān)，即肺為水之上源，腎為水之下源。肺癌以老年患者居多，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也”?；颊叨嗄I精虧虛，若癌毒熱邪灼傷肺津，耗損肺陰，久則肺虛不能輸布津液以滋腎，腎虛無以將水液上輸以潤肺，肺腎陰虛，則發(fā)咳嗽，夜晚加重，口干咽燥，潮熱盜汗，甚則陰虛火旺，灼傷肺絡(luò)，痰中帶血。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)肺中多兼滋腎，肺腎同調(diào)，方用百合固金湯合二至丸加減，百合固金湯主以甘寒之法培元清本，二至丸則專入肝腎以滋陰，兩方協(xié)同加減，共奏養(yǎng)陰潤肺、止咳化痰之效。

7  清肝瀉火法

《素問·刺禁論》言：“肝升于左，肺藏于右”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“左右者，陰陽之道路也?！边@就從氣機(jī)升降的角度闡述了肝肺二臟的生理功能，肝氣從左升發(fā)，肺氣由右肅降，合天地之氣東升西降之理，相反相成，對(duì)全身氣血的調(diào)和，氣機(jī)的調(diào)暢，起著重要的調(diào)節(jié)作用，說明了氣機(jī)運(yùn)行是五臟功能的重要特征。因肺癌患者平素多情志不調(diào)，受外界環(huán)境影響較大，且多以氣郁為主，若肝郁日久化火，肝火上炎，導(dǎo)致左升太過，右降不及，在臨床則表現(xiàn)為咳嗽上氣陣發(fā)，痰少質(zhì)黏或有絮條，口苦咽干，咳甚則胸脅脹痛，癥狀變化隨情志波動(dòng)而增減。認(rèn)為此則為肝火犯肺之證，應(yīng)清肝瀉火順氣，治以黛蛤散加減。黛蛤散由青黛和海蛤殼組成，據(jù)《本草求真》記載：“青黛，大瀉肝經(jīng)實(shí)火及散肝經(jīng)郁火”。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為海蛤“治咳逆上氣，喘息煩滿，胸痛寒熱”，兩者協(xié)同運(yùn)用則具有清肝利肺之功?！蹲C治匯補(bǔ)》記載用粉黛散（真蚌粉、青黛）治療痰火入肺，肺氣上逆，咳而不臥，面浮氣促等。

8  運(yùn)脾化濕法

在培土生金法的論述中，提到了脾與肺的關(guān)系，以及補(bǔ)肺氣必須大建中焦脾胃之氣之理。另外，在水液代謝方面，《素問·經(jīng)脈別論》提出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。說明脾肺兩臟共同參加水液代謝的過程?；熕幬锍p傷脾胃之氣，脾胃之氣虛弱，運(yùn)化水液之力不及，則痰濁之邪內(nèi)生，上犯于肺，則表現(xiàn)咳嗽、咳吐濁痰、惡心、嘔吐等癥狀，故后世有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。認(rèn)為，健脾化濕之法即是對(duì)痰濁之邪的治療，也是對(duì)未出現(xiàn)痰濁之邪癥狀的預(yù)防，屬于“治未病”的范疇。其臨床在異功散的基礎(chǔ)上，常配伍一些芳香化濕或健脾滲濕的藥對(duì)協(xié)同運(yùn)用。①藿香、佩蘭、薏苡仁。《本草正義》言：“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不好，舌苔濁垢最捷之藥”；《素問·奇病論》則記載佩蘭有“除陳氣”之力；薏苡仁，甘、淡、微寒，為陽明經(jīng)主藥，能健脾益胃，三者協(xié)同，則健脾化濕之力尤著，適用于乏力、納呆、惡心嘔吐、舌苔厚膩等癥。②木香、砂仁、枳殼、厚樸。《日華子本草》記載：“木香，治心腹一切氣……健脾消食”；《藥性論》認(rèn)為砂仁能“消化水谷，溫暖脾胃”；《藥性賦》言“厚樸溫胃而除嘔脹，消痰亦驗(yàn)”，枳殼有寬中下氣之功。四者協(xié)同應(yīng)用，健脾消滯之功顯著，用于脾虛氣滯所致的脘腹脹滿、嘔惡痰涎，不思飲食、大便稀溏等癥。

9  病案舉例

女，62歲，初診：2015年7月22日。主訴：左肺腫物3月余，放化療中?，F(xiàn)病史：2015年4月患者因咳嗽抗炎治療無效，在天津腫瘤醫(yī)院行CT檢查示：左肺舌葉異常代謝腫物，考慮中心型肺癌，因患者有腦血栓，未行病理檢查，2015年5月至7月在天津腫瘤醫(yī)院行放療30次+紫杉醇+順鉑（TP）方案同步化療4周期，治療過程順利，胃腸道反應(yīng)較輕，擬再行2周期化療及30次放療。因化療期間咳嗽劇烈，故來我處尋求中醫(yī)藥治療。既往史：高血壓，糖尿病，藥物控制正常，腦血栓病史無后遺癥。個(gè)人史：吸煙40年，20～40支/天，已戒煙3個(gè)月；否認(rèn)飲酒及傳染病史。家族史：否認(rèn)?？滔抡鳎嚎人灶l發(fā)，有痰不易咳出，納可，眠少，易出汗，體力可，體質(zhì)量穩(wěn)定，大便干結(jié)，夜尿多，尿蛋白（+），舌紅淡，苔薄白，脈弦。處方：南、北沙參各15 g，麥冬15 g，桑葉12 g，杏仁10 g，生石膏45 g（先煎），生黃芪80 g，生白術(shù)30 g，茯苓20 g，陳皮6 g，僵蠶12 g，蟬蛻9 g，姜黃12 g，酒大黃16 g，炒酸棗仁30 g，首烏藤20 g，珍珠母30 g，夏枯草15 g，半枝蓮30 g，生甘草12 g。

二診：2015年9月16日。2015年7月31日起又于天津腫瘤醫(yī)院TP方案化療2周期，放療30次。刻下征：偶有嗆咳，無痰，腹脹，矢氣后緩解，手指及雙下肢足踝以下脹麻感，納食可，夜寐安，精神佳，二便調(diào)，舌紅淡，苔薄白，脈弦。處方：在上方基礎(chǔ)上，減夏枯草、半枝蓮，加枳殼30 g、厚樸16 g、阿膠15 g、鹿角霜15 g。

按：放射線屬于溫病學(xué)中熱毒的范疇，耗傷人體氣血津液，導(dǎo)致氣陰兩虛，發(fā)為咳嗽，痰少而黏；肺氣虛不能固表故自汗多，不能輸布津液，水液直趨下行，則小便多；氣血虛少不能濡養(yǎng)心神則眠少、夜寐不安；胃中燥熱則氣機(jī)阻滯不通，大便秘結(jié)不通。故治以滋陰益氣、養(yǎng)血安神、調(diào)理中焦氣機(jī)之法。方中南北沙參、麥冬、桑葉養(yǎng)陰潤肺；石膏、杏仁清熱肅肺止咳；黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮補(bǔ)中焦脾胃之氣以生肺氣；僵蠶、蟬蛻、姜黃、酒大黃調(diào)理中焦氣機(jī)以治便秘，炒酸棗仁、首烏藤、珍珠母養(yǎng)血鎮(zhèn)靜安神，夏枯草、半枝蓮、生甘草減輕放化療所引起的不良反應(yīng)。服藥2個(gè)月后，則咳少，寐安，汗止，但有腹脹、四肢麻木之感。認(rèn)為此乃中焦脾胃氣滯，不能化生氣血，故在前方減夏枯草、半枝蓮，加枳殼、厚樸以通氣滯，阿膠、鹿角霜滋陰補(bǔ)血。至三診，患者諸癥悉減，病情平穩(wěn)，遂按期復(fù)診，口服中藥維持，以防止疾病進(jìn)展。從此病案可以看出，因腫瘤患者病機(jī)復(fù)雜，引起咳嗽的原因并不是單一的，所在治療時(shí)，各法之間并不是相互孤立的，必須在辨證論治基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用，方能達(dá)到良好的臨床療效。