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切莫自行調(diào)整用藥劑量！

本文作者：

河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院郭玉佩

先來看兩個例子：

案例一：老王，65 歲，2型糖尿病、冠心病，預(yù)混胰島素早餐前10u、晚餐前8u皮下注射，平時飲食控制較好，也能規(guī)律運(yùn)動，睡眠良好，空腹血糖在15.0 mmol/l左右波動。

醫(yī)生建議：在原先治療的基礎(chǔ)上，增加晚餐前胰島素的用量。后來，老王的血糖達(dá)到穩(wěn)定控制。

案例二：老張，76歲，2型糖尿病、冠心病，退休教師，預(yù)混胰島素早餐前14u、晚餐前14u皮下注射，平時對自己的血糖控制要求非常嚴(yán)格，有一天晚上出現(xiàn)了低血糖反應(yīng)：心慌、手抖、出汗、無力，家屬給予口服糖水后好轉(zhuǎn)，第二天早上測血糖為9.8 mmol/l。

患者自我處理方式：為了使自己的血糖值達(dá)標(biāo)，老張擅自加大胰島素的注射劑量，改為早餐前16u、晚餐前18u皮下注射，直至出現(xiàn)了低血糖昏迷，被家屬緊急送往醫(yī)院搶救，當(dāng)時測血糖為2.9 mmol/l，患者意識不清、大汗、血壓96/60mmhg，脈搏120次/分。經(jīng)氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸注葡萄糖等積極治療，最后還是因?yàn)閲?yán)重低血糖反應(yīng)誘發(fā)腦梗死，遺留“言語不利”一般后遺癥出院。

雖然老王與老張同樣都是空腹血糖高，但是案例一中的老王需要增加胰島素用量，而案例二中的老張增加胰島素后卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這是為什么呢？

說到這兒，我們先來和大家“盤一盤”，引起晨起空腹血糖高的幾種常見原因：

1. 前一天晚餐攝入過多而餐后又沒有運(yùn)動，晚上消耗較少，就使得食物釋放在血液中的糖分增加；

2. 晚餐時間：有可能是晚餐吃得比較晚；

3. 晚上的休息、睡眠狀態(tài)：如果晩上睡眠不好，處于失眠狀態(tài)，或者晚上的心情不好，非常疲勞，早晨的空腹血糖就會有波動；

4. 黎明現(xiàn)象，即：血糖夜間不低，早上升高；

5. 蘇木杰效應(yīng)（Somogyi）: 血糖夜間過低，早上血糖升高。

前面3種原因患者可根據(jù)自身的實(shí)際情況來做出相應(yīng)的調(diào)整，血糖一般也會回歸“正軌”；但如果是后面兩種情況，糖尿病患者可千萬不要著急著自行調(diào)整胰島素劑量，而是需要先鑒別到底是“真”還是“假”？

什么是黎明現(xiàn)象和蘇木杰反應(yīng)？

// 黎明現(xiàn)象：

一般從凌晨4點(diǎn)開始血糖逐漸上升，到早晨8點(diǎn)左右升至高峰，這種在黎明發(fā)生血糖增高的現(xiàn)象稱為黎明現(xiàn)象。也就是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，無低血糖的情況下，于黎明時分，由各種激素間的不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。

血糖不僅只受食物釋放能量的影響，還受多種激素的調(diào)節(jié)，多數(shù)是升糖激素,包括糖皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺等，這些激素在凌晨開始逐漸升高，作用于肝臟及肌肉內(nèi)儲存的糖原，釋放到血液循環(huán)中，血糖隨之升高，從而出現(xiàn)清晨的高血糖。

// 蘇木杰反應(yīng)：

糖尿病患者凌晨出現(xiàn)低血糖時，人體會馬上啟動保護(hù)機(jī)制，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素和生長激素等相應(yīng)的升糖激素分泌增多，從而促進(jìn)肝糖原的分解、糖原的異生、肌糖原的分解等，這樣會使患者的血糖升高，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。這就是“蘇木杰效應(yīng)”。

從蘇木杰效應(yīng)本身來說，是人體的一種保護(hù)性效應(yīng)。值得警惕的是，有部分糖友在岀現(xiàn)蘇木杰效應(yīng)時，無心慌、出冷汗等典型的低血糖癥狀，并且還處于睡眠中，發(fā)生低血糖昏迷的幾率大，十分危險。就如案例二中的老張。

如何判斷是黎明現(xiàn)象還是蘇木杰反應(yīng)？

// 黎明現(xiàn)象

監(jiān)測凌晨血糖，如果夜間血糖平穩(wěn)，沒有發(fā)生低血糖，相反地，血糖在凌晨逐漸升高，早餐前的空腹血糖達(dá)到最高點(diǎn)，這就是發(fā)生了黎明現(xiàn)象。

// 蘇木杰反應(yīng)

監(jiān)測凌晨3點(diǎn)的血糖，如果有條件，最好能在醫(yī)院做個24 小時血糖監(jiān)測，或者佩戴動態(tài)血糖儀，如果在凌晨（0~4點(diǎn)）測的血糖值出現(xiàn)了低血糖（血糖小于或等于3.9 mmol/L），第二天早上空腹血糖升高，就是發(fā)生了“蘇木杰效應(yīng)”。

表1

	性質(zhì)	癥狀	影響
黎明現(xiàn)象	血糖“高后高”	乏力、饑餓、出汗、心悸	這兩種現(xiàn)象影響整體血糖控制水平，也是糖尿病病程進(jìn)展中血糖惡化的中間環(huán)節(jié)
蘇木杰反應(yīng)	血糖“低后高”	夜間（凌晨2~3點(diǎn)）血糖低，晨起自覺頭痛、惡心	這兩種現(xiàn)象影響整體血糖控制水平，也是糖尿病病程進(jìn)展中血糖惡化的中間環(huán)節(jié)

對付“黎明”和“蘇木杰”，這些方法要牢記！

// 黎明現(xiàn)象

（1）在堅持使用一般飲食療法的基礎(chǔ)上可適當(dāng)?shù)卦黾硬痛危ㄒ蝗湛砂才?~5餐），同時，在晚上臨睡前的1個小時左右應(yīng)加餐一次，可少量吃些含碳水化合物和含有蛋白質(zhì)的食物，如一杯牛奶、一小碗燕麥粥或幾片面包等，這樣將有助于提高夜間胰島素的分泌量和敏感性。

（2）與醫(yī)生配合，適當(dāng)增加晚餐前降糖藥物的劑量，就如案例一中的老王。

（3）晚餐前或睡前加用中效胰島素，尤其是睡前加用中效胰島素效果最好，因?yàn)檫@個時間段使用中效胰島素，其作用的高峰時間恰好位于黎明前后，能充分補(bǔ)充黎明時機(jī)體對胰島素的需要量。

// 蘇木杰反應(yīng)

（1）規(guī)律的飲食、運(yùn)動及合適的藥物劑量是解決蘇木杰效應(yīng)的前提。發(fā)生蘇木杰效應(yīng)后，首先與醫(yī)生結(jié)合減少晚餐前胰島素（或降糖藥）的用量，并且監(jiān)測凌晨及第二天早上的血糖。

（2）注意用藥安全：使用長效磺脲類藥物（如：格列齊特緩釋片、格列美脲片）、預(yù)混胰島素以及中效、長效胰島素的糖友，應(yīng)警惕因蘇木杰效應(yīng)而導(dǎo)致的空腹高血糖。

（3）分餐是防止蘇木杰效應(yīng)的好辦法

對于晚餐后血糖高（高于10 mmol/L），睡前血糖低的糖友，可以將1/3的晚餐量放在晚上09:30~10:00食用；

如果晚餐后血糖沒有超過10 mmol/L，則可以直接加餐；

如果睡前血糖低于6.0 mmol/L，應(yīng)適當(dāng)加餐4片蘇打餅干或者一杯225毫升牛奶，以免夜間低血糖，導(dǎo)致蘇木杰效應(yīng)的發(fā)生。

注意：如果調(diào)整了晚上的飲食，一定要監(jiān)測晚餐后的血糖及睡前血糖。

說在最后

關(guān)于黎明現(xiàn)象或蘇木杰效應(yīng)，這些只是臨時處理的方法，出現(xiàn)這兩種現(xiàn)象的根本原因和藥物服用或胰島素注射劑量等等有密切關(guān)系，需要及時與醫(yī)生配合，查找空腹血糖升高的真正原因，正確調(diào)整治療方案，確保糖尿病患者安全才是“真王道”。

本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者丨河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院郭玉佩
責(zé)任編輯丨曹前

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