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診斷腎病綜合征，沒那么簡(jiǎn)單！

一名青年男性患者，主因“反復(fù)顏面部及雙下肢水腫10余天”入院，入院前10余天，患者因“咽痛”就診于診所，給予藥物治療（具體不詳），患者自覺咽痛明顯緩解，但隨后開始出現(xiàn)顏面部及雙下肢水腫，偶有泡沫尿，無尿頻尿急尿痛，無惡心嘔吐等不適，患者未予重視及治療。

患者顏面部及雙下肢水腫進(jìn)行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，遂就診于我院門診，門診以“腎病綜合征”收入我科。

自患病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大便無異常，尿量減少，小便性狀如上訴，近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病病史否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史及密切接觸史；否認(rèn)藥物、食物過敏及手術(shù)史、輸血史。

輔助檢查

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院甲功五項(xiàng)：促甲狀腺激素32.771 mIU/ml，游離甲狀腺素1.3 pmol/ml；

腹部彩超提示：雙腎回聲略增強(qiáng)；雙側(cè)胸腔少-中等量積液；腹膜腔內(nèi)少-中等量積液；

白蛋白 17.1g/L；甘油三酯 5.14mmol/L，總膽固醇 12.86mmol/L。

初步診斷：1、腎病綜合征？2、低蛋白血癥；3、高脂血癥；4、胸腔積液；5、腹腔積液。

問題一、病因是腎病綜合征嗎？

入院收集的信息來看，患者青年男性，既往無基礎(chǔ)病史，主因突發(fā)水腫入院，入院前檢查提示低蛋白血癥及高脂血癥，彩超提示多漿膜腔積液。我們常想到的水腫原因有：肝源性水腫、腎源性水腫、心源性水腫、代謝性水腫等其他病因，下面我們一一闡述。

1、是肝源性水腫嗎？

患者青年男性，因水腫入院，入院前查肝功提示有低蛋白血癥及高脂血癥等肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝功能異常，而前白蛋白無異常提示肝臟合成白蛋白的能力正常，而膽紅素等相關(guān)指標(biāo)正常提示膽紅素代謝亦正常，且無肝酶等肝細(xì)胞損害的指標(biāo)，以低蛋白血癥去解釋水腫及漿膜腔積液似乎能解釋，如肝臟疾病為其原發(fā)病。

那什么疾病只引起代謝紊亂，而無肝實(shí)質(zhì)性損傷呢？似乎是沒有的。我們常想到的肝硬化失代償期所致的水腫，常出現(xiàn)血常規(guī)、凝血、肝酶、膽紅素代謝指標(biāo)、白蛋白等指標(biāo)的異常，常常出現(xiàn)厭油、惡心、出血、腹水等肝功失代償期的臨床表現(xiàn)，體格檢查有黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、身上淤點(diǎn)瘀斑、肝頸靜脈回流征陽性、移動(dòng)性濁音陽性等，此可能性小。

2、是代謝性水腫嗎？

患者甲功提示甲狀腺功能減退癥，甲減一般引起的水腫其水腫程度較肝源性、腎源性等輕，多呈進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，且一般無低蛋白血癥，常表現(xiàn)為脂代謝異常，此可能性小。

3、是心源性水腫嗎？

患者此前無先心病、瓣膜病等病史，無心累氣促、端坐呼吸等臨床癥狀，無心臟異常擴(kuò)大、心瓣膜區(qū)病理性雜音、頸靜脈怒張等體征，此可能性小。

4、是腎源性水腫嗎？

本患者起病特點(diǎn)排除由慢性疾病所致水腫，急性腎功能損傷常有尿量的異常、尿性質(zhì)的異常，以及水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失常、血尿常規(guī)異常等指標(biāo)異常；

本例患者水腫的起始部位及檢驗(yàn)結(jié)果看更傾向于腎病綜合征（腎病綜合征常表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥，常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，而肝臟無原發(fā)損傷，故肝酶、膽紅素、凝血等均正常），為明確診斷需完善24小時(shí)蛋白尿，綜上所述考慮腎病綜合征的可能性大；

入院后完善相關(guān)輔助檢查：

血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.1910×10¹²/L，紅細(xì)胞比積 52.10%，血小板比積 0.38%。

凝血圖測(cè)試：活化部分凝血活酶時(shí)間 46.4sec，纖維蛋白原濃度 8.04g/L。

生化全套：總蛋白 37.40g/L，白蛋白 14.30g/L，白蛋白/球蛋白 0.62，鈣 1.93mmol/L，肌酐 151.00μmol/L，尿素 10.77mmol/L，總膽固醇 12.16mmol/L，甘油三酯 4.62mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 8.44mmol/L，動(dòng)脈硬化風(fēng)化指數(shù) 6.65，乳酸脫氫酶 388.00U/L，α-羥丁酸脫氫酶 310.00U/L，鈉 136.40mmol/L，二氧化碳 19.30mmol/L，前白蛋白 157.00mg/L；免疫功能監(jiān)測(cè) 免疫球蛋白G：2.35g/L。

甲功五項(xiàng)：游離三碘甲狀原氨酸 2.55pmol/L，促甲狀腺激素 12.94mIU/L。

尿沉渣+尿液分析：紅細(xì)胞數(shù)目 171.4/μl，上皮細(xì)胞 39.2/μl，管型 24.48/μl，小圓細(xì)胞 7.6/μl，估算尿滲透壓 466，鱗狀上皮細(xì)胞 31.1個(gè)，尿微量白蛋白>30mg/L，比重 1.050定量，紅細(xì)胞 31/HP，管型（顯微視野） 71/LPF。

24小時(shí)尿蛋白測(cè)定 0.5L，24小時(shí)尿蛋白總量 1.90g。

抗鏈球菌O定量未見異常；

泌尿系彩超：雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液（雙腎大小正常）。

心臟彩超：心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及瓣膜未見明顯異常。

胸部CT：1.右肺上葉尖段和左肺下葉背段磨玻璃密度結(jié)節(jié)，傾向于炎性病變，建議隨診。2.雙側(cè)少-中量胸腔積液，鄰近肺組織含氣不良。

結(jié)合患者24小時(shí)尿蛋白測(cè)定（按正常尿量計(jì)算其24小時(shí)尿蛋白總量遠(yuǎn)大于3.5g），支持腎病綜合征的診斷；其尿量減少，尿常規(guī)中出現(xiàn)血尿、管型及上皮細(xì)胞等提示有腎實(shí)質(zhì)損害；入院后囑患者臥床休息，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，給予阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，鹽酸貝那普利減少尿蛋白，左甲狀腺素鈉片治療甲減等對(duì)癥治療。

問題二、在診療過程中還需要詢問什么？查體還需要查些什么？

此患者明確診斷為腎病綜合征，其原發(fā)的繼發(fā)的因素那么多，我們需要詳細(xì)詢問病史及查體以幫助我們鑒別診斷。

患者青年男性，常見的繼發(fā)性腎病綜合征有哪些呢？具體我們應(yīng)該如何詢問病史及如何查體來區(qū)分？

本文作者：羅超英

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