01
病因病機
慢性前列腺炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”“勞淋”“腰痛”“白淫”“淋濁”等范疇。《素問·痿論》云：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫。”由于本病病程長，易反復(fù)發(fā)作，持久不愈，容易給患者帶來各種經(jīng)濟及精神壓力，致使情志不暢，肝氣不舒，日久則肝郁氣滯。王老師認為肝郁氣滯貫穿慢性前列腺炎的整個病程，在經(jīng)脈絡(luò)屬上與足厥陰肝經(jīng)聯(lián)系最為密切。《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈······循股陰入毛中，過陰器，抵小腹······屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋。”《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足厥陰之筋······上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋······陰股痛轉(zhuǎn)筋，陰器不用。”慢性前列腺炎患者因生活及工作壓力大，煙酒無度，久則肝氣疏泄失司；加之患者飲食不節(jié)，脾失健運，濕熱內(nèi)生，蘊于精室，日久氣滯血瘀，導(dǎo)致本病的發(fā)生。正如《諸病源候論·蠱毒諸病下·飲酒后諸病候》言：“酒性有毒，而復(fù)大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸溢腑臟，而生諸病也。”
02
辯證思路
2.1 基本治法
由于患者多數(shù)存在明顯焦慮、緊張、抑郁等負面情緒，患者心理及精神壓力較大；臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿等待、尿無力、尿線變細、尿痛、尿分叉等下尿路癥狀，陰囊潮濕，會陰部、睪丸、兩側(cè)少腹部、恥骨聯(lián)合等部位的疼痛不適，病程日久可出現(xiàn)陽痿、早泄等性功能障礙癥狀。王老師認為緩解或消除焦躁、抑郁情緒是提高該病治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。治療上應(yīng)以疏肝理氣、調(diào)暢氣機為基本治法。王老師根據(jù)肝的經(jīng)脈歸屬、生理功能及特性，同時注重清除濕、熱、瘀等繼發(fā)性病理產(chǎn)物，臨床上常佐以清熱利濕、活血化瘀法。自創(chuàng)三核湯治療慢性前列腺炎，并強調(diào)方與證相合，多根據(jù)“癥”和藥物的四氣五味及功能主治而選擇藥味。
2.2 三核湯的臨床應(yīng)用
基本方：山楂核20g、橘核20g，荔枝核20g，川楝子10g，木香10g，鬼箭羽20g，延胡索10g，小茴香10g，益智仁10g，烏藥3g，蛇床子10g，柴胡10g，甘草8g。
方中：
山楂核、橘核、荔枝核共為君藥，可行氣散結(jié)止痛；
川楝子、木香、鬼箭羽、延胡索共為臣藥，理氣活血通絡(luò)，化瘀止痛；
小茴香、益智仁、烏藥溫腎祛寒，縮尿止遺，患者病程較長，多出現(xiàn)陽痿、早泄等癥狀，故加蛇床子以溫腎助陽，四藥共為佐藥；
柴胡、甘草為使藥，柴胡引諸藥入肝經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥。
諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀、溫腎助陽之功效。三核湯中溫、苦藥物居多且主歸肝、腎經(jīng)，中醫(yī)理論認為溫性藥物能“溫通散結(jié)，抑制增生”而“苦能燥濕，苦能清泄”，非常符合慢性前列腺炎患者的病因病機。
隨癥加減：
若見口苦、陰囊潮濕、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱癥狀者，王老師在三核湯基礎(chǔ)上多選用秦皮12g，鹽黃柏15g，知母15g，車前子10g，薏苡仁10g等，清熱燥濕，利尿通淋；
若出現(xiàn)排尿困難、尿線細而分叉、小便余淋或尿道澀痛，舌質(zhì)紫黯、脈澀等氣滯血瘀等癥狀者，王老師在三核湯基礎(chǔ)上多選用水紅花子15g，土鱉蟲10g，雞血藤15g，穿山龍10g，丹參10g等活血通絡(luò)止痛；
疾病后期患者有勃起功能障礙偏腎陽虛者加鹿角膠（烊化）10g，魚鰾膠（烊化）10g，肉蓯蓉10g等；
偏腎陰虛者多選用女貞子15g，墨旱蓮10g，菟絲子10g等；
排尿灼熱疼痛較重者加海金沙15g，萹蓄10g，滑石12g，生甘草10g等；
睡眠不佳者加煅龍骨、煅牡蠣各15g，酸棗仁15g等；
服用苦寒清利藥物后脾胃功能欠佳者加黨參10g，山藥10g，白術(shù)10g等。
王老師臨床上以三核湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者體質(zhì)偏頗及臨床證型、癥狀的不同，隨癥加減藥物，體現(xiàn)個體化診療。
03
病案舉隅
賀某，男，45歲，太原人。2019年9月11日初診。以“尿頻，尿急，尿不盡2個月，加重4d”為主訴就診。4d前聚餐時飲酒過量，上述癥狀加重。自述半年前開始出現(xiàn)盆腔部反復(fù)脹痛，會陰、小腹及睪丸自覺隱痛墜脹不適感，伴有排尿后疼痛，小便色黃。初診時尿頻，尿急，伴見尿后余瀝不盡，排尿后伴有脹痛，情緒低落，焦慮緊張，兩脅脹痛，偶有尿道滴白，夜尿5~6次，腰部酸痛，雙足后跟酸痛，感盆腔部脹痛，勃起無力，性生活后陰莖痛，陰囊潮濕，神疲乏力，四肢冷，大便稀，不成形，無發(fā)熱，寐佳，胃納可，舌苔白膩，脈弦細。否認其他慢性病史，否認過敏史。陰囊及前列腺B超示：前列腺體積4.9cm×4.0cm×3.2cm。直腸指檢：前列腺增大。前列腺液檢查：白細胞28個/HP；卵磷脂小體（+/HP）。
西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁（氣滯血瘀證）。
治法：疏肝理氣，活血止痛。治以三核湯加減。
處方：山楂核20g，橘核20g，荔枝核20g，川楝子10g，鬼箭羽20g，延胡索10g，小茴香10g，益智仁10g，烏藥3g，木香10g，蛇床子10g，鹽黃柏10g，秦皮10g，土鱉蟲10g，水紅花子10g，蜈蚣2條，滑石12g，生甘草10g。14劑，每日1劑，水煎，分2次溫服，并囑患者保持情志舒暢，忌煙酒，減少久坐，積極進行八段錦、太極拳等體育鍛煉。
二診：2019年8月7日。服上藥14劑后，患者自述尿頻，排尿后脹痛稍緩解，盆腔部脹痛較前減輕，兩脅脹痛、神疲乏力、四肢發(fā)冷、尿道滴白及陰囊潮濕等癥狀消失，夜尿次數(shù)減少（3~4 次/晚），勃起無力，寐佳，大便可，納可。舌偏紅，苔薄白膩，脈弦。上方去鹽黃柏、秦皮、白術(shù)，加鹿角膠（烊化）10g，肉蓯蓉10g，囑患者繼服14劑。煎服法同前。
三診：2019年8月21日。服上藥后，患者訴仍勃起無力，性生活后陰莖痛、尿頻、尿急、尿不盡、尿痛等癥狀明顯緩解，會陰及小腹區(qū)域無不適感，夜尿1~2次/晚，大便可，胃納可，夜寐佳，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查前列腺液鏡檢結(jié)果正常。續(xù)前方去水紅花子、滑石、生甘草，加淫羊藿10g，14劑，煎服法同前。
四診：2019年9月4日?；颊咦允龇纤幒?，勃起功能明顯改善，性交后無疼痛，無其他特殊不適癥狀，大便可，納可，寐安，舌淡紅，苔薄白，脈弦。守前方，14劑，鞏固療效。
按：患者因尿頻、尿急、尿痛 、尿后余瀝不盡前來就診，結(jié)合輔助檢查，診斷為慢性前列腺炎?；颊咔榫w低落，焦慮緊張，有明確的飲酒后加重病因，結(jié)合患者臨床癥狀及舌脈，可辨證為氣滯血瘀，濕熱瘀阻證。緊張、焦躁、抑郁等精神及心理因素是該患者發(fā)病的重要因素，不通則痛。急則治標，緩則治本，治療以理氣活血止痛為先，正本清源為輔。在選用三核湯治療慢性前列腺炎時，應(yīng)意識到前列腺以暢通疏利為用，活血化瘀、清熱利濕的組方思路應(yīng)貫穿始終。二診時患者陰囊潮濕癥狀消失，該患者為陰虛之體，形體消瘦，恐傷及陰液，故去鹽黃柏和秦皮；患者勃起無力癥狀無明顯改善，故加鹿角膠和肉蓯蓉以溫腎助陽。三診時患者各種癥狀已明顯改善，但仍有勃起無力，性生活后陰莖痛，去水紅花子、滑石 、生甘草，加淫羊藿溫陽補腎，以改善勃起功能障礙和性交痛。
04
結(jié)語
《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！彪S著生活節(jié)奏的加快，男性面臨巨大壓力，男科疾病患病率及檢出率與日俱增，且多數(shù)男性患者皆存在焦慮抑郁癥狀。在新的時代環(huán)境下，盲目從腎論治男科疾病的傳統(tǒng)觀念日益局限。王世民教授承百家學(xué)說，尊古而不泥古，衷中參西。認為本病始于氣郁，總由肝郁氣滯、氣機不暢所致，自創(chuàng)三核湯辨證加減治療慢性前列腺炎。治療時總以疏肝解郁、調(diào)暢氣機為先，同時緊扣病機之變化，靈活地輔以清熱利濕、活血化瘀之法。在服用湯藥的同時，督促患者應(yīng)養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣，清淡飲食，多進食粗纖維、蔬菜，注意加強排便訓(xùn)練?？奢o助中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)攝之氣功、八段錦、太極拳等，調(diào)整身體呼吸吐納，恢復(fù)全身氣機之正常升降出入，以達事半功倍之效果。
