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簡(jiǎn)單病史：男，11歲。發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰20天。病人20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，咳嗽，咳少許白粘痰，并感頭痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3天癥狀無好轉(zhuǎn)。查體：T：39.1℃，神志恍惚，精神差，面頰潮紅，呼吸急促，頸部抵抗感。腦脊液檢查：糖2.2-2.8mmol/L，氯化物 119mmol/L，蛋白374mg/L，中性粒細(xì)胞80%。血常規(guī)：WBC 26.63×10⁹/L，N 90.2%。3天后復(fù)查腦脊液：糖1.66mmol/L，氯化物 110mmol/L，蛋白201mg/L，多核80%。腦壓300mmH₂O?？紤]結(jié)核性腦膜炎合并血行播散型肺結(jié)核不能除外，給予抗結(jié)核治療。效果不理想，病情逐漸加重，出現(xiàn)抽搐、昏迷、低氧血癥。血?dú)夥治觯篜O2 51mmHg,PCO2 30mmHg,PH 7.49（FiO2 21%）。

胸部CT（2009.11.3）：雙肺廣泛結(jié)節(jié)樣高密度灶，以中下肺野為著，縱隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)（圖1-2）。

診斷：播散性隱球菌病

診斷依據(jù)：兒童，腦脊液檢查葡萄糖和氯化物含量降低，可除外病毒性腦炎診斷；同時(shí)腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白質(zhì)含量增高，符合，病史較短，有呼吸系統(tǒng)和顱腦合結(jié)核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎診斷。病人肺部表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)，亦需考慮二者感染可能。病人經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療無效，而隱球菌肺部感染出現(xiàn)粟粒樣改變多見于兒童，且極易播散至其他臟器，故該例肺、腦受累，需考慮隱球菌所致。病人腦脊液墨汁染色找到隱球菌（圖3）。

追問病史，患兒家中近幾月曾飼養(yǎng)鴿子。予氟康唑0.2靜滴qd，兩性霉素B脂質(zhì)體100mg微泵qd，治療5天后患兒清醒，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)均為隱球菌。治療13天后復(fù)查胸部CT（2009.11.16）病變有所吸收（圖4）

--但是病人仍然高熱、寒戰(zhàn)，停用氟康唑和兩性霉素B脂質(zhì)體，改用伏立康唑0.2 q12h靜滴1天后，伏立康唑0.1q12h靜滴。應(yīng)用伏立康唑14天后腦脊液檢查：糖2.91mmol/L，氯化物119mmol/L，蛋白155mg/L，細(xì)胞分類以單核為主。腦壓150mmH₂O。多次腦脊液和痰培養(yǎng)均未找到隱球菌。靜脈應(yīng)用伏立康唑20天后，改為氟康唑0.2 qd口服出院。1月后復(fù)查（2010.1.8），病變明顯吸收（圖5-6）。

分析：相對(duì)于成人，兒童隱球菌感染較少見，即使在HIV感染或AIDS人群中，兒童隱球菌感染率仍<1％，明顯低于成人5％-10％的感染率。兒童發(fā)生新型隱球菌感染大多為亞臨床型感染或在未察覺的情況下發(fā)生了感染。有研究發(fā)現(xiàn)，2-5歲免疫功能正常的兒童新型隱球菌莢膜多糖抗原抗體的陽性率>56％，>5歲兒童抗體陽性率>70％，表明在免疫功能正常兒童中，特別是>2歲的兒童中，大多數(shù)已經(jīng)感染過新型隱球菌。

免疫功能正常的兒童罹患隱球菌病時(shí)和成人有一定區(qū)別，多為長(zhǎng)期發(fā)熱，以肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)伴胸腹部多組淋巴結(jié)腫大為主要CT特征，類似急性粟粒性肺結(jié)核，但密度、大小、分布不均，部分伴有網(wǎng)狀影或支氣管壁增厚，可伴有肺部小片狀實(shí)變或伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)輕度腫大，易合并肺外器官播散，以上特點(diǎn)可以和粟粒性肺結(jié)核鑒別。

隱球菌性腦膜炎需與結(jié)核性腦膜炎鑒別。二者腦脊液檢查均可表現(xiàn)為腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕、中度增多，蛋白質(zhì)含量輕、中度增高，部分病人氯化物及葡萄糖含量降低。結(jié)核性腦膜炎病人腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多較隱球菌性腦膜炎更顯著，葡萄糖下降不如隱球菌性腦膜炎低，氯化物降低更明顯。腦脊液糖含量明顯降低往往是愈后不良的標(biāo)志，可能與大量隱球菌造成糖大量酵解有關(guān)系。墨汁染色涂片檢出隱球菌對(duì)明確診斷至關(guān)重要，對(duì)疑似病人應(yīng)多次進(jìn)行腦脊液墨汁染色檢查以提高隱球菌的檢出率。

經(jīng)有效治療后，隨著疾病的轉(zhuǎn)歸，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可以觀察到中性粒細(xì)胞比例減少、淋巴細(xì)胞比例增多、白細(xì)胞對(duì)隱球菌的吞噬情況，以及象征慢性炎癥反應(yīng)的嗜酸性粒細(xì)胞和隱球菌數(shù)目減少直至消失。