去年會(huì)診一術(shù)后發(fā)熱一月余的患者，特殊之處在于溫散寒邪后，二診出現(xiàn)熱證，兩次診治寒熱兩極，故記錄如下：
患者崔某某，男，78歲，直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱一月余，請(qǐng)會(huì)診?；颊咴V口干苦，畏寒、發(fā)熱，達(dá)39℃，于午后4-5點(diǎn)出現(xiàn)，食欲差，查舌質(zhì)干，淡紅，苔白，脈弦硬，辨為：少陽(yáng)證，肝脾不和，肝陽(yáng)上亢。
2018-11-2處方：柴胡25 黃芩15 桂枝15 干姜15 天花粉30 生龍骨30 生牡蠣30 代赭石30 牛膝30 麥冬15 制龜甲30 炙甘草6 清半夏20 茯苓20 生麥芽30 生姜5片 大棗3枚
七付水煎服日三次喝
二診：患者服用中藥后仍有口干，口苦消失，發(fā)熱，最高達(dá)38.5℃，可自行下降至正常，無畏寒，食欲好轉(zhuǎn)，查舌質(zhì)紅，苔中心厚（喝中藥后染色，故色不易判），脈弦大硬，辨為：濕熱彌漫，肝陽(yáng)上亢。
2018-11-6處方：生龍骨30 生牡蠣30 代赭石30 懷牛膝30 薏苡仁30 杏仁10 白豆蔻6 滑石15 竹葉20 通草10 丹皮15 鱉甲30 青蒿15 生麥芽30 知母12
七付 水煎服 日一劑
三診：患者訴夜間口干，無發(fā)熱，食欲好，查舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦大，辨為：濕滯蘊(yùn)熱。
2018-11-13 處方：薏苡仁30 杏仁10 白豆蔻6 滑石15 竹葉20 通草10 梔子12 神曲30 佩蘭15 青蒿15 蘆根30 丹皮15 知母12 生龍骨30 生牡蠣30
七付 水煎服日一劑
四診：患者口干，午后有發(fā)熱，最高38.6℃，可自行退熱，乏力，查舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦，辨為：濕熱阻滯。
2018-11-17處方：薏苡仁60 杏仁10 白豆蔻6 滑石15 竹葉20 通草10 神曲30 厚樸12 丹皮15 生地15 黃芪60 生麥芽30 萊菔子30 茯苓30 蒼術(shù)15
七付水煎服日一劑
患者帶藥出院回家休養(yǎng)。
五診：門診就診，患者口干，無發(fā)熱，精神食欲可，無乏力，舌苔黃，舌質(zhì)暗紅，脈弦硬，辨為：肝血瘀熱，肝陽(yáng)上亢。
生龍骨30 生牡蠣30 龜甲30 代赭石30 懷牛膝30 桃仁10 紅花10 當(dāng)歸30 白芍30 玄參15 麥冬15 丹皮15 生薏苡仁30 茵陳30 地黃15
七付 水煎服 日一劑
方劑分析與個(gè)人感悟
患者首診口干苦，畏寒發(fā)熱，脈弦，為少陽(yáng)證，而脈弦硬有力，乃肝陽(yáng)上亢之像，但舌質(zhì)淡，苔白，食欲差，乃脾陽(yáng)不足，肝膽相表里，脾胃土弱而肝膽木強(qiáng)，則木必克土，故以柴胡桂枝干姜湯疏散清利肝膽之熱同時(shí)用干姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，因肝陽(yáng)上亢，故以龍骨牡蠣牛膝代赭石龜甲鎮(zhèn)斂肝陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢則侮肺金，而致肺胃之火不降，口干，舌質(zhì)干，故以麥冬配天花粉潤(rùn)肺胃以降火，苔白，以半夏茯苓除濕而幹旋中焦，麥芽則生發(fā)脾氣。
患者服用后畏寒口苦消失，食欲好轉(zhuǎn)，體溫較前下降，即使升高可自行恢復(fù)正常。但此病例特殊之處在于將寒邪散除后，患者二診舌質(zhì)由淡變紅，前期因外有寒邪故不顯，當(dāng)寒邪散去內(nèi)郁之熱迅速顯現(xiàn)，舌苔轉(zhuǎn)厚，故二診在應(yīng)用三仁湯清利濕熱的基礎(chǔ)上合用青蒿鱉甲湯引內(nèi)郁之熱外出。后續(xù)兩次診治則以三仁湯為主方加減，濕熱除去則發(fā)熱控制。最后其體質(zhì)顯現(xiàn)為肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，故以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為主方加減補(bǔ)肝陰斂肝火疏肝氣以治本。
《傷寒論》中經(jīng)典的一句：觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。此患者第一步以溫散為主，寒邪散去，馬上轉(zhuǎn)為熱證，可以看出辨證的重要性。同一患者都會(huì)顯出陰陽(yáng)兩端，寒熱不同，辨證何其重要矣！有些人經(jīng)常說什么方很好，很有效；其實(shí)這樣講是不合適的，具體到每一個(gè)患者，可能就不太實(shí)用了，同一患者不同時(shí)空同樣也可能無用。因此最后還是強(qiáng)調(diào)辨證的重要性：觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之！
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