星期六 2019年3月2日 不忘初心，砥礪前行！
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癌癥相關(guān)VTE指南
目錄
住院病人靜脈血栓栓塞疾病的預(yù)防（VTE-1,2）
VTE-1
住院病人靜脈血栓栓塞疾病預(yù)防
英文版
中文版
注解：
a.見(jiàn)癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（VTE-A）。
b.見(jiàn)抗凝預(yù)防或抗凝治療的禁忌癥（VTE-B）。見(jiàn)合并化療致血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
c.討論VTE預(yù)防以及藥物VTE預(yù)防和機(jī)械VTE預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)/獲益。推薦對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。強(qiáng)烈鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施最佳實(shí)踐項(xiàng)目來(lái)監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)預(yù)防VTE的依從性。參見(jiàn)住院患者/門(mén)診患者的預(yù)防性抗凝治療（VTE-D）。
d.與GCS相比，IPC顯著減少了DVT，而且與較低的皮膚并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。(Dennis M, et al. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2013;382:516-524; and Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1958-1965.)
e.大部分的數(shù)據(jù)來(lái)自外科患者或中風(fēng)患者；這是對(duì)醫(yī)療人群的外推。見(jiàn)機(jī)械預(yù)防的禁忌癥（VTE-B）。
VTE-2
出院后患者和有風(fēng)險(xiǎn)的流動(dòng)癌癥患者的VTE預(yù)防
英文版
中文版
注解：
a.見(jiàn)癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（VTE-A）。
f.高風(fēng)險(xiǎn)的腹部/盆腔腫瘤手術(shù)患者包括胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者、先前有VTE病史的患者、麻醉時(shí)間超過(guò)2小時(shí)的患者、臥床休息≥4天的患者、晚期患者和年齡大于 60歲的患者。
g.接受沙利度胺/來(lái)那度胺/泊馬度胺治療的多發(fā)性骨髓瘤患者：聯(lián)用大劑量地塞米松（≥480mg/月）或多柔比星、或多藥化療、或具有2個(gè)或2個(gè)以上個(gè)體危險(xiǎn)因素或骨髓瘤危險(xiǎn)因素的骨髓瘤患者（見(jiàn)癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素[VTE-A,2/3]），推薦用于預(yù)防的是低分子肝素（LMWH）（依諾肝素每24小時(shí)40mg皮下注射或其等效藥物）或華法林（調(diào)整至INR值為2-3）。對(duì)于具有1個(gè)或少量個(gè)體危險(xiǎn)因素或骨髓瘤危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)骨髓瘤患者，可以用“阿司匹林 81-325 mg qd”。 阿司匹林不應(yīng)用于非骨髓瘤患者的VTE預(yù)防。
急性淺表性靜脈血栓形成（SVT-1）
英文版
中文版
注解：
a.對(duì)于存在與PICC相關(guān)的SVT的患者，可能不需要移除導(dǎo)管，特別是如果患者接受抗凝治療和/或癥狀消失。
b.對(duì)癥處理包括熱敷、非甾體抗炎藥物和抬高。
c.SVT的抗凝應(yīng)使用治療性劑量。 見(jiàn)靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝（VTE-E）。
d.鄰近近端定義為大約3cm以?xún)?nèi)。
e.對(duì)于有血凝塊復(fù)發(fā)/進(jìn)展危險(xiǎn)因素的患者，推薦用較長(zhǎng)的抗凝持續(xù)時(shí)間。血凝塊復(fù)發(fā)/進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括：血塊相關(guān)癥狀，特別是如果通過(guò)治療無(wú)法解決的癥狀；存在多個(gè)血凝塊和/或不是導(dǎo)管相關(guān)的血凝塊；在初始治療（接受抗凝、移除導(dǎo)管）期間血凝塊進(jìn)展或未解決；晚期腫瘤；正在接受積極的抗腫瘤治療，特別是如果治療與VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。
急性深靜脈血栓形成（DVT-1,2,3）
DVT-1
檢查
英文版
中文版
注解：
a.對(duì)于一些高度懷疑DVT且無(wú)抗凝禁忌的病例，在等待影像檢查結(jié)果期間，考慮早期啟動(dòng)抗凝。
b.如果初始影像檢查結(jié)果不確定，考慮行靜脈超聲檢查來(lái)確診。
DVT-2
治療
英文版
中文版
注解：
c.見(jiàn)靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝（VTE-E）。
d.見(jiàn)抗凝預(yù)防或抗凝治療的禁忌癥（VTE-B）。見(jiàn)合并化療致血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
e.如果在推薦的抗凝治療期間出現(xiàn)VTE的范圍擴(kuò)大或者出現(xiàn)新的VTE，見(jiàn)抗凝治療失?。╒TE-H）。
f.方案的選擇應(yīng)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技能/偏好，并結(jié)合介入放射科或血管外科同事的意見(jiàn)一起來(lái)制定（見(jiàn)溶栓藥物[VTE-I]）。適當(dāng)?shù)暮蜻x人可能包括：抗凝治療失敗的患者、有肢體喪失風(fēng)險(xiǎn)的患者、以及重度難治性近端血栓形成患者。候選人必須是出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者。
g.GCS在雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中沒(méi)有降低血栓后綜合征（PTS）的發(fā)生率。(Kahn SR, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-888)
h.見(jiàn)溶栓的禁忌癥（VTE-J）。
i.如果能夠耐受抗凝，推薦取出IVC濾器。
j.考慮決定不做治療的要素（VTE-G）。
DVT-3
導(dǎo)管相關(guān)DVT的治療
英文版
中文版
注解：
c.見(jiàn)靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝（VTE-E）。
d.見(jiàn)抗凝預(yù)防或抗凝治療的禁忌癥（VTE-B）。見(jiàn)合并化療致血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
e.如果在推薦的抗凝治療期間出現(xiàn)VTE的范圍擴(kuò)大或者出現(xiàn)新的VTE，見(jiàn)抗凝治療失敗（VTE-H）。
f.方案的選擇應(yīng)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技能/偏好，并結(jié)合介入放射科或血管外科同事的意見(jiàn)一起來(lái)制定（見(jiàn)溶栓藥物[VTE-I]）。適當(dāng)?shù)暮蜻x人可能包括：抗凝治療失敗的患者、有肢體喪失風(fēng)險(xiǎn)的患者、以及重度難治性近端血栓形成患者。候選人必須是出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者。
h.見(jiàn)溶栓的禁忌癥（VTE-J）。
j.考慮決定不做治療的要素（VTE-G）。
k.進(jìn)行抗凝治療而不移除導(dǎo)管是初始治療的首選方案，即使是有癥狀的DVT的患者，只要導(dǎo)管是必需的、有功能的、無(wú)感染的。關(guān)于抗凝時(shí)間持續(xù)多久適宜，臨床證據(jù)很少。推薦根據(jù)患者對(duì)抗凝的耐受、抗凝的療效和導(dǎo)管的狀態(tài)來(lái)決定抗凝的持續(xù)時(shí)間。對(duì)血流不足、癥狀持續(xù)或血栓未解決的患者，考慮進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝。如果血凝塊或癥狀經(jīng)過(guò)抗凝和/或移除導(dǎo)管得到解決，則考慮較短的抗凝持續(xù)時(shí)間。
急性肺栓塞（PE-1,2）
PE-1
肺栓塞的診斷
英文版
中文版
注解：
a.二聚體在癌癥患者中的指導(dǎo)意義有限。
b.對(duì)于一些高度懷疑PE且無(wú)抗凝禁忌的病例，在等待影像檢查結(jié)果期間，考慮早期啟動(dòng)抗凝。
c.對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)PE的患者，復(fù)查影像和診斷性檢查并不是常規(guī)需要的。對(duì)于這些患者，考慮門(mén)診管理。
PE-2
肺栓塞的治療
英文版
中文版
注解：
d.見(jiàn)抗凝預(yù)防或抗凝治療的禁忌癥（VTE-B）。見(jiàn)合并化療致血小板減少癥的VTE患者的抗凝管理的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。
e.見(jiàn)靜脈血栓栓塞疾病的治療性抗凝（VTE-E）。
f.如果在進(jìn)行推薦的抗凝治療期間出現(xiàn)VTE范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)新的VTE，見(jiàn)抗凝治療失敗（VTE-H）。
g.對(duì)于存在近端下肢或盆腔DVT的患者，考慮放置IVC濾器（首選可回收濾器）。
h.對(duì)于大面積的PE，考慮取栓治療（2B類(lèi)證據(jù)）。
i.推薦基于各種臨床參數(shù)的臨床判斷，對(duì)PE患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。失代償或危及生命的PE的信號(hào)包括：低氧血癥、低血壓、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促。
j.如果能夠耐受抗凝治療，推薦取出IVC濾器。
k.通過(guò)多種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（即臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查）綜合判定為低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮門(mén)診管理。
l.見(jiàn)考慮決定不做治療的要素（VTE-G）。
m.見(jiàn)溶栓藥物（VTE-I）。
n.見(jiàn)溶栓的禁忌癥（VTE-J）。
o.在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或次大面積的PE患者，通過(guò)全身性溶栓或通過(guò)介入導(dǎo)管溶栓/血栓切除術(shù)，獲益/風(fēng)險(xiǎn)比并沒(méi)有改善。
p.急性肺栓塞伴持續(xù)性低血壓（收縮壓<90 mmHg持續(xù)至少15分鐘或需要正性肌力支持，不是由于PE以外的原因[如心律失常、血容量不足、敗血癥或左心室功能障礙]）、無(wú)脈搏、或持續(xù)性重度心動(dòng)過(guò)緩（心率<40 bpm伴有休克體征或癥狀）。參見(jiàn)以下網(wǎng)址：
http://emcrit.org/emcrit/aha-pulmonary-embolism-guidelines-2011/.
END
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