對結直腸外科醫(yī)生來說，直腸癌手術應該是做得最多的，在腫瘤?？漆t(yī)院，如果一個科室一年有1000臺結直腸癌手術的話，那么至少一半以上都是直腸癌手術。
直腸癌手術好做，但是不容易做好！
好做，是因為盆腔組織器官的毗鄰相對恒定，解剖變異??；而且，直腸癌的手術路徑相對簡單，容易上手。
不好做，是因為直腸與周圍組織器官的關系比較復雜，要做到完整游離切除直腸和腫瘤又不引起任何副損傷，并不是易事；尤其是低位直腸癌，操作空間受限、術野暴露困難，手術難度會更大。
對任何一個即將開展或正在開展腹腔鏡直腸癌手術的外科醫(yī)生來說，要做好直腸癌手術，就要清楚手術過程當中存在什么陷阱，哪些地方容易犯錯，會犯什么樣的錯？
只有心中了然，才能避免犯錯；而且，即便犯了錯，也不會手忙腳亂，因為心中已經(jīng)有應對。
成竹在胸，方能臨危不亂！（退路思維，外科醫(yī)生給自己的一個機會）
任何事情都是如此，直腸癌手術也不例外。
直腸癌手術的“第一刀”
腹腔鏡下直腸的游離操作從哪兒開始，從什么地方切入非常關鍵。
“第一刀”切得好，就可以順利進入Toldt’s間隙，后面的操作就會順利得多；反之，如果“第一刀”切得不好，走錯了層面，不僅可能會誤傷神經(jīng)和血管，還可能引起不必要的出血，影響手術視野和醫(yī)生心情。
開好“第一刀”，重點要認清三個解剖標志：骶骨岬、腹膜交界線、腹下神經(jīng)。
一般來說，腹腔鏡直腸癌根治術中間入路的“第一刀”先從腹主動脈分叉下方骶骨岬前面乙狀結腸右側(cè)系膜根部與后腹膜的黃白交界線處切開。為保證切開層面正確，需要助手向前上外側(cè)及前下外側(cè)牽拉乙狀結腸系膜，并保持一定張力。
切開后由于張力的牽拉和氣腹壓的推擠作用，Toldt’s間隙會自動展開，這個時候用鈍銳結合鈍性為主的方法，略加分離Toldt’s間隙，迅速找到腹下神經(jīng)（右支），如果看到神經(jīng)在分離層面的深面，說明分離層面正確，沿著神經(jīng)淺面向上、下方向拓展Toldt’s間隙就可以了。
實際手術當中，由于助手的配合以及牽拉暴露等因素影響，“第一刀”切開過淺或切開過深的情況都會發(fā)生；切開過淺，就會進入乙狀結腸系膜，引起出血；切開過深，就會進入腹下神經(jīng)深面，誤傷或離斷神經(jīng)。
所以，切開進入腹膜后，需要進行間隙的再辨認，而腹下神經(jīng)就是間隙確認的關鍵！
腸系膜下動脈根部的處理
腸系膜下動脈約平第三腰椎高度起于腹主動脈前壁，起點距離腹主動脈分叉處頭側(cè)約4 cm，距離十二指腸水平部下緣約1 - 3 cm。
腸系膜下動脈根部的顯露和游離過程中需要警惕三種損傷：上方損傷十二指腸，后方損傷上腹下神經(jīng)叢，外后方損傷輸尿管。
預防腸管損傷的關鍵是，在處理腸系膜下動脈根部時一定要充分顯露，遮擋小腸，避免小腸的游移影響術區(qū)的操作而導致誤傷。
可以適當加深麻醉，抑制小腸的蠕動；同時，體位略向右側(cè)傾斜，或把左上腹的小腸刨到右側(cè)腹；也可以用小紗條幫忙遮擋暴露。
在游離腸系膜下動脈根部后方及清掃253組淋巴結時，助手要把血管束往前外側(cè)牽拉，使趴伏在腹主動脈前方的腸系膜下動脈與腹主動脈前壁分開呈“∠”，辨認清楚后方的上腹下神經(jīng)叢；同時進一步拓展Toldt’s間隙，看清Gerota筋膜深面的輸尿管，并注意保護。
另外，如果是要高位離斷腸系膜下動脈，建議距離腹主動脈前壁大約1.5 – 2.0 cm處進行結扎，以免結扎距離過近，損傷根部的神經(jīng)叢。
同時，對部分組織脆性比較大的病人或有血管硬化的高血壓病人、老年病人，有時會發(fā)生上血管夾的時候血管爆裂的情況；這個時候，如果結扎點離腹主動脈過近，就會出現(xiàn)非常危險的情況，造成極為被動的局面。
保留左結腸動脈與否之爭
左結腸動脈的處理一直是直腸癌根治術中一個爭議的焦點，到底要不要保留，該不該保留，保留又該怎樣保留？
不主張保留左結腸動脈的觀點認為，是否保留左結腸動脈對吻合口瘺的影響不大，而且保留左結腸動脈，不但操作費時增加了手術難度，還會降低吻合口近端腸管的游離度和影響淋巴結廓清的效果。
當然，保留左結腸動脈對于吻合口近端腸管血供的改善效果毋庸置疑，尤其是對于血流低灌注者、血管硬化者、老年患者，保留的必要性更大。
很多外科醫(yī)生可能都遇到過，當高位離斷腸系膜下動脈后，在吻合的時候，發(fā)現(xiàn)降結腸至吻合口的腸管色澤發(fā)生明顯的缺血性改變，而被迫切除脾曲以下降結腸、乙狀結腸的情況。
我們近期還遇到兩例患者，直腸癌術后，再發(fā)乙狀結腸或降結腸腫瘤。由于上一次直腸癌手術中高位離斷了腸系膜下動脈，吻合口近端腸管的血管僅依賴于中結腸動脈左支的邊緣血管供血。在這一次手術中，為避免離斷了中結腸動脈左支的邊緣血管后出現(xiàn)直腸吻合口近端腸管缺血的情況，被迫切除了原直腸吻合口，給手術的游離和腸道的重建造成了極大的難度。
這些患者，如果我們術中保留了左結腸動脈，可能就不會遭遇這些尷尬的情況。
那么，保留左結腸動脈會不會影響淋巴結清掃的效果？
需要重申的是，保留左結腸動脈并不等于不清掃三站淋巴結（253），而是在脈絡化或骨骼化腸系膜下動脈根部和左結腸動脈，清掃三站淋巴結后，再于左結腸動脈發(fā)出處的下方離斷腸系膜下動脈。（陷阱！保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌手術，如果遺漏這個細節(jié)，追悔莫及！）
另外，保留左結腸動脈并不改變腸系膜下靜脈離斷的平面，更不是指只在離斷腸系膜下動脈的水平離斷腸系膜下靜脈。
所以，可以看出，只要做到了良好的淋巴結清掃，保留左結腸動脈并不會影響手術的根治性；只要良好顯露左結腸動脈走行高位離斷腸系膜下靜脈，也不會因為血管的牽拉而影響近端腸管的活動度。
（原創(chuàng)文章，春哥出品，歡迎大家轉(zhuǎn)發(fā)、轉(zhuǎn)載!）
