自1908年miles發(fā)展出腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療直腸癌以來(lái)，miles術(shù)一直是外科經(jīng)典術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡miles術(shù)代替開腹的miles術(shù)逐漸增多。
但miles術(shù)后有三種并發(fā)癥一直難以很好地解決：
（一）如何預(yù)防小腸墜入盆腔深處發(fā)生腸梗阻？江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸、肛門外科黃平
直腸腫瘤如果較大，盆底腹膜切除可能過(guò)多。
在不能縫合盆底腹膜的情況下，如果遇到肥胖病人，一般小腸系膜不是太長(zhǎng)，不必?fù)?dān)心小腸墜入盆腔深處發(fā)生粘連，也不必?fù)?dān)心造成銳角粘連性腸梗阻。如果遇到較瘦病人，一般小腸系膜偏長(zhǎng)，小腸有可能墜到盆腔深處發(fā)生粘連，造成銳角粘連性腸梗阻。
如果將盆底腹膜強(qiáng)行縫合，術(shù)后有可能發(fā)生盆底腹膜裂開，小腸經(jīng)過(guò)盆底腹膜裂口，墜到盆腔深處導(dǎo)致內(nèi)疝腸梗阻。
（二）如何很好地防治會(huì)陰切口感染？一般認(rèn)為miles術(shù)后有約20%的會(huì)陰切口感染率。
（三）如何預(yù)防m(xù)iles術(shù)后結(jié)腸造口旁疝。文獻(xiàn)報(bào)道幾乎每個(gè)miles術(shù)病人最終都會(huì)發(fā)展成造口旁疝。
經(jīng)過(guò)持之以恒的探索，我們對(duì)三種處理方法都進(jìn)行了探索。這里介紹對(duì)盆底處理方法即前二種方法的改進(jìn)：
（一）如何預(yù)防小腸墜入盆腔深處發(fā)生腸梗阻？
（1）直腸腫瘤如果較大，盆底腹膜可能切除過(guò)多。在盆底腹膜無(wú)法縫合情況下，我們?cè)?jīng)采用水囊置入盆腔托住小腸，造成小腸在盆腔鈍角粘連，再撤去水囊。小腸在盆腔成鈍角粘連掉不下來(lái)，就不會(huì)發(fā)生腸梗阻。
（2）近來(lái)，我們對(duì)小腸系膜偏長(zhǎng)的病人，采用將末端回腸系膜縫合在盆腔入口，擋住小腸墜入到盆腔深處發(fā)生粘連，避免銳角粘連性腸梗阻，取得滿意的效果。
（二）如何很好地防治miles術(shù)后骶前間隙、會(huì)陰上間隙和會(huì)陰切口感染？
（1）首先介紹miles術(shù)常規(guī)引流方法
miles術(shù)切除標(biāo)本后，一般將會(huì)陰分二層縫合，即先縫合坐骨肛管間隙淋巴脂肪組織，再縫合皮下組織和皮膚；縫合完畢后，存在會(huì)陰上、骶前巨大創(chuàng)腔。術(shù)中最常用方法是經(jīng)會(huì)陰切口旁戳孔于會(huì)陰上、骶前間隙放置引流管。
miles術(shù)后一周左右，精囊腺與骶尾關(guān)節(jié)閉合，分為以精囊腺前列腺為下界的骶前間隙和以精囊腺前列腺為上界的的會(huì)陰上間隙，此時(shí)經(jīng)會(huì)陰切口旁引流管演變成經(jīng)會(huì)陰上間隙，到達(dá)骶前間隙。
如果骶前間隙、會(huì)陰上間隙、會(huì)陰縫合切口中有一處發(fā)生感染，由于有經(jīng)會(huì)陰切口旁引流管的存在和“橋梁”作用，感染較易沿著引流管周圍相互蔓延導(dǎo)致骶前間隙、會(huì)陰上間隙、會(huì)陰縫合切口均發(fā)生感染。
造成感染最常見的原因是術(shù)中污染、術(shù)后引流不暢、會(huì)陰縫合切口脂肪液化等等。其中，由于會(huì)陰上間隙的上下距離可能較窄，經(jīng)會(huì)陰切口旁的引流管的側(cè)孔有可能不能準(zhǔn)確地放置到位，就不能充分地引流會(huì)陰上間隙滲液。會(huì)陰上間隙滲液如果不能及時(shí)引流出來(lái)就有可能發(fā)生積液感染。會(huì)陰上間隙引流不暢是導(dǎo)致miles術(shù)后會(huì)陰切口感染的主要因素。
如果術(shù)后外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：會(huì)陰縫合切口紅腫觸痛、或者會(huì)陰縫合切口表面敷料滲液較多、或者經(jīng)會(huì)陰切口旁引流管有膿性滲出物，表明有感染的發(fā)生。外科醫(yī)生常常拔除經(jīng)會(huì)陰切口旁引流管，拆除會(huì)陰縫合切口的二層縫線，敞開會(huì)陰縫合切口，充分?jǐn)U大會(huì)陰上間隙。不僅如此，還須擴(kuò)大分離精囊腺與骶尾關(guān)節(jié)閉合處，防止骶尾關(guān)節(jié)處存在“瓶頸“，對(duì)骶前間隙進(jìn)行換藥，造成病人很大痛苦。如果不擴(kuò)大分離分離精囊腺與骶尾關(guān)節(jié)閉合處，僅僅對(duì)會(huì)陰切口進(jìn)行換藥，由于骶前間隙感染常常持續(xù)存在，在骶尾關(guān)節(jié)處由于存在“瓶頸“會(huì)造成骶前間隙引流不暢，最終可能發(fā)生會(huì)陰部慢行竇道。
（2）近來(lái)我們采用骶前間隙和會(huì)陰上間隙分開適形引流的方法。
針對(duì)miles術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中骶前間隙和會(huì)陰上間隙的客觀存在，我們采用經(jīng)恥骨上的骶前間隙引流管和經(jīng)會(huì)陰切口上的會(huì)陰上間隙引流管分開適形引流的方法，是防治骶前間隙、會(huì)陰上間隙、會(huì)陰切口感染的有效措施。
圖1：經(jīng)恥骨上皮膚戳孔于骶前間隙置引流管。
圖2、3、4：經(jīng)會(huì)陰切口上皮膚戳孔于會(huì)陰上間隙置引流管。
采用經(jīng)恥骨上的骶前間隙和經(jīng)會(huì)陰切口上的會(huì)陰上間隙分開適形引流，如果一旦某處發(fā)生感染可分開處理。
如果發(fā)生骶前間隙感染，此時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)恥骨上的引流管有膿性滲出物或者引流液渾濁，可補(bǔ)救應(yīng)用開放式雙套管引流處理。
如果發(fā)生會(huì)陰上間隙感染，此時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)會(huì)陰切口上引流管有膿性滲出物，可拆除會(huì)陰縫合切口的二層縫線，敞開會(huì)陰切口，不必?cái)U(kuò)大分離精囊腺與骶尾關(guān)節(jié)的閉合處對(duì)骶前間隙進(jìn)行換藥。整個(gè)會(huì)陰傷口深度不超過(guò)7～8厘米，換藥也較為方便，把病人痛苦降低到最低程度。
如果發(fā)生會(huì)陰縫合切口感染，此時(shí)表現(xiàn)為會(huì)陰縫合切口紅腫觸痛、或者會(huì)陰縫合切口表面敷料滲液較多、或者經(jīng)會(huì)陰切口上引流管有膿性滲出物。對(duì)待會(huì)陰縫合切口感染的處理方法同會(huì)陰上間隙感染的處理方法。
miles術(shù)后骶前間隙和會(huì)陰上間隙分開適形引流的應(yīng)用，一舉解決了110年來(lái)如何很好地防治會(huì)陰切口感染的棘手問(wèn)題。
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