作者：蔡涵暉 邵潔超 胡智明 吳偉頂
文章來源：中華肝膽外科雜志,2020,26 (04)
胰管結(jié)石是臨床上較少見的胰腺疾病，常合并慢性胰腺炎，并可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)胰腺癌。其診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，治療方法多樣，需遵循個體化治療原則，盡早治療。本文就該病病因、機(jī)制、診斷、分型及治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
胰管結(jié)石是慢性胰腺炎常見并發(fā)癥之一，在臨床上較少見，國內(nèi)發(fā)病率約1%，但常引起較嚴(yán)重的后果，如頑固性上腹痛、腹瀉，甚至誘發(fā)胰腺癌等。近年來隨著影像技術(shù)的提高，胰管結(jié)石患者明顯增多。由于胰管結(jié)石去除后由結(jié)石和慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致的胰腺組織繼發(fā)病理改變無法根治，常使患者癥狀或結(jié)石反復(fù)發(fā)作。胰管結(jié)石一經(jīng)確診，應(yīng)及時處理，同時需警惕慢性胰腺炎→胰管結(jié)石→胰腺癌的發(fā)展'三部曲'。目前國內(nèi)外對胰管結(jié)石治療方式的選擇仍存在爭議。本文就胰管結(jié)石的病因、機(jī)制、診斷、分型及治療方式進(jìn)行綜述。
一、胰管結(jié)石的病因與形成機(jī)制
二、胰管結(jié)石的診斷
三、胰管結(jié)石分型
四、胰管結(jié)石的治療
胰管結(jié)石應(yīng)遵循個體化治療方案，根據(jù)不同情況選擇合適的治療方法，盡早治療。其治療原則為：去除病灶，取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流，緩解疼痛，改善胰腺內(nèi)外分泌功能。胰管結(jié)石的治療方法主要包括保守治療、內(nèi)鏡、體外震波碎石(extracorporeak shock wave lithotripsy, ESWL)、溶石治療和手術(shù)治療。
對于單發(fā)小結(jié)石、胰管不擴(kuò)張(<5 mm)且腹痛不明顯的患者，可首先考慮保守治療，主要包括抗感染、應(yīng)用生長抑素、緩解疼痛，改善內(nèi)外分泌不足，但該方法不能去除原發(fā)病灶，有胰腺炎再次發(fā)作可能，無法達(dá)到根治效果。
近年來，內(nèi)鏡治療胰管結(jié)石開始廣泛應(yīng)用，主要包括胰管括約肌切開取石、胰管擴(kuò)張和支架植入、內(nèi)鏡下胰管取石等。Dite等認(rèn)為，內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療處理慢性胰腺炎胰管結(jié)石效果相似，沒有顯著差異，可將內(nèi)鏡治療作為一線治療，手術(shù)治療主要用于內(nèi)鏡治療失敗以及復(fù)發(fā)的患者。當(dāng)結(jié)石<10 mm、不超過3枚、位于胰腺頭體部且無嵌頓時，可行ERCP取石，其具有安全可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。對于結(jié)石較多且伴有多處狹窄或結(jié)石位于分支胰管的患者，一般不建議進(jìn)行內(nèi)鏡治療。
ERCP取石是結(jié)石微創(chuàng)治療的首選，對于單純體積較小的胰管結(jié)石通常能成功完成引流，但對于體積較大的結(jié)石和復(fù)雜結(jié)石(結(jié)石嵌頓、胰管狹窄等)往往不能成功。1987年，ESWL首次被應(yīng)用于胰管結(jié)石的治療，大大提高了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療胰管結(jié)石的成功率。歐洲消化內(nèi)鏡(USGE)提出，疼痛性慢性胰腺炎患者主胰管>5 mm的陽性結(jié)石，如該患者無慢性胰腺炎并發(fā)癥，首選方案為ESWL聯(lián)合內(nèi)鏡或單純ESWL治療。
日本11個中心555例研究數(shù)據(jù)顯示：ESWL碎石成功率為92.4%，結(jié)石完全清除達(dá)72.6%，有6.3%患者出現(xiàn)ESWL相關(guān)并發(fā)癥。國外一些中心將內(nèi)鏡聯(lián)合體外震波碎石作為胰管結(jié)石治療的首選方案。Hu等開展2 000余例ERCP聯(lián)合ESWL治療，認(rèn)為該術(shù)式安全、有效，可作為一線治療手段。Merrill等按照ESWL與后續(xù)ERCP治療的時間間隔，將30例患者分為早期ERCP組(ESWL后48小時內(nèi)行ERCP)和延遲ERCP組(ERCP與ESWL時間間隔超過48小時)，兩組清理主胰管成功率分別為16%和82%，延遲ERCP顯著優(yōu)于早期ERCP組。
1984年Noda等首次將三甲雙酮運(yùn)用于溶解胰腺結(jié)石，該藥的這一作用才被逐漸認(rèn)識。盡管早期報告表明三甲雙酮可溶解結(jié)石，但在當(dāng)前治療中該方法很少應(yīng)用。
手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)胰管結(jié)石的部位和數(shù)量、胰管擴(kuò)張的程度及是否合并其他病變等情況，但均應(yīng)取凈結(jié)石。弓毅等對2010～2015年共113例胰管結(jié)石進(jìn)行外科手術(shù)與內(nèi)鏡治療的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療的臨床癥狀緩解率是79.3%，結(jié)石殘留率是27.6%；手術(shù)組的臨床癥狀緩解率是88.1%，結(jié)石殘留率是10.7%。目前臨床上主要采用術(shù)式包括引流術(shù)及引流和切除聯(lián)合的術(shù)式。外科手術(shù)一直是許多國內(nèi)、外胰腺醫(yī)療中心治療胰管結(jié)石的首選方法。
(1)引流術(shù)：
包括Puestow術(shù)、Duval術(shù)、Partington術(shù)、Waren術(shù)、膽管、胰管空腸Roux-Y聯(lián)合側(cè)側(cè)吻合術(shù)和胰管空腸Roux-Y側(cè)側(cè)吻合術(shù)。胰管切開取石、胰管空腸Roux-Y側(cè)側(cè)吻合，為治療胰管結(jié)石主要術(shù)式，有利于取凈結(jié)石，有效引流，最大限度保留胰腺內(nèi)外分泌功能。有學(xué)者認(rèn)為，該術(shù)式胰管切開長度應(yīng)足夠，要求從胰體尾至超過胰頸部，長度6～10 cm，同時要將胰管狹窄部切開。Puestow術(shù)需切除胰尾和脾臟，將空腸袢套入胰腺斷端吻合，Duval術(shù)將胰尾與空腸端端套入吻合，由于這兩種手術(shù)方式均需切脾，手術(shù)復(fù)雜，目前臨床應(yīng)用不多。
Partington術(shù)則將切開擴(kuò)張的胰管(至少8 cm以上)與順蠕動的空腸袢側(cè)側(cè)大口徑吻合，該術(shù)式創(chuàng)傷相對較小。Khaled等總結(jié)了37例行腹腔鏡治療胰管結(jié)石患者的資料，認(rèn)為胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)安全可行，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。Waren術(shù)將擴(kuò)張胰管(直徑>8 mm)縱行切開，在胰管近旁的胃后壁行胰管胃后壁側(cè)側(cè)吻合，選擇一管徑相近的T管置入擴(kuò)張的胰管，經(jīng)胃前壁引出體外，該術(shù)式帶管時間較長，給患者帶來不便。
(2)引流聯(lián)合切除術(shù)：
包括經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(Beger手術(shù))、胰頭局部切除加胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(Frey手術(shù))以及胰尾切除術(shù)。聯(lián)合術(shù)式中應(yīng)用最多的是Beger術(shù)和Frey術(shù)，兩種術(shù)式均未破壞十二指腸及膽管的連續(xù)性。Beger術(shù)需離斷胰腺頸部，切除大部分胰頭組織，而Frey術(shù)不離斷胰頸部，僅挖除主胰管前側(cè)水平的胰頭部組織，保留了與體尾部的連續(xù)性，減少了胰漏和出血的發(fā)生。國外報道Frey術(shù)的圍手術(shù)期病死率<1%，并發(fā)癥發(fā)生率為9%～39%。
有研究表明，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)與胰十二指腸療效相當(dāng)，但保留十二指腸胰頭切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。對胰頭部結(jié)石較多或較大，局部組織病變嚴(yán)重，或已行胰-腸吻合術(shù)后效果不佳的患者，目前最常用的是胰十二指腸切除術(shù)，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)或保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。其中保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，通過腸-胰軸保證生理性胰島素分泌能力，且切除胰腺組織較少，較Whipple更符合生理要求。對于胰頭部胰管結(jié)石合并胰頭部腫塊，尤其合并膽胰管擴(kuò)張梗阻、CA19-9升高患者，則癌變可能性大，若不能排除癌變，建議行Whipple手術(shù)。因此，既取凈了結(jié)石，又切除了病變胰腺組織的胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)在胰管結(jié)石的治療中具有重要地位。
綜上所述，胰管結(jié)石發(fā)生率雖然不高但常引起嚴(yán)重后果，甚至誘發(fā)胰腺癌，一經(jīng)確診，應(yīng)及時處理。目前確診胰管結(jié)石的主要方法是影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查還有助于選擇合適的治療方法。胰管結(jié)石的治療方法主要有保守治療、內(nèi)鏡、體外震波碎石、溶石治療和手術(shù)治療。在我國，手術(shù)治療是目前應(yīng)用最多的治療方法。對于胰管結(jié)石的治療方法取決于結(jié)石的分布和大小，胰管狹窄或擴(kuò)張情況，以及有無合并其他胰腺組織病變。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情制定'個體化治療方案'，重視早期診斷及治療，使患者獲得較好的臨床療效。
參考文獻(xiàn)【略】
