⊙作者：牛喜偉，鄧素玲
⊙編輯：一墨
“辨證知機”是劉渡舟先生于第二屆國際仲景學(xué)說學(xué)術(shù)研討會上提出的論點?！氨孀C知機”不僅是中醫(yī)診斷的精華，也是難點?！秱摗吠ㄟ^“辨證論治”與“辨證知機”這兩手絕招而獨領(lǐng)中醫(yī)診斷學(xué)的風(fēng)騷，也正是通過這2點，使得《傷寒論》一書處處顯示出仲景的大匠風(fēng)范和超人智慧?！氨孀C論治”作為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)已無非議，而“辨證知機”在中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)中的意義還有必要作深入的研究和探討。
《類經(jīng)》云：“機者變也、要也、疾病所由出也”?！皺C”乃征兆，存在于一切事物發(fā)生、發(fā)展、變化的過程中，“辨證知機”是通過對征候的辨別，判斷疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的趨向和預(yù)后。其對中醫(yī)臨床的指導(dǎo)性，主要表現(xiàn)在對疾病的早期診斷，對病情發(fā)展、變化的判斷，對預(yù)后死生的決斷等方面。
中醫(yī)學(xué)的臟象學(xué)說，通過對人體功能活動表現(xiàn)于外的征象，而據(jù)象推理，據(jù)理驗證，把握五臟六腑的生理與病理，因此成為“辨證論治”的理論核心。通過辨證論治經(jīng)驗的積累和驗證，由對“象”的熟悉達(dá)到對“臟”的洞悉，見微知著，知常達(dá)變，從而產(chǎn)生“知機”之能。
尤在涇云：“邪有微甚，證有緩急，體有強弱，病有傳與不傳之異。”臨床疾病的復(fù)雜性，使知機者把握“先機”，不知機者，失之交臂。因為它存在于辨證論治的每一環(huán)節(jié)中，因此“辨證知機”有其臨床應(yīng)用的普遍性?！秱摗穼Ρ孀C知機的應(yīng)用與臨床結(jié)合十分緊密，抓住諸證中的要點，每預(yù)見其轉(zhuǎn)歸，成為該書的精微要義。
如對汗法的應(yīng)用，除表實證宜麻黃湯、表虛證宜桂枝湯外，又指出太陽病日久不愈可出現(xiàn)多種轉(zhuǎn)歸：“其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者”，為病不傳少陽、陽明，且能與邪爭的欲愈佳兆，可不治自愈。“面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，是陽氣怫郁在表，不能發(fā)泄，宜微汗助正驅(qū)邪?！懊}微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下更吐也”；是正氣已虛，不可再度誤治。仲景依據(jù)辨證經(jīng)驗，憑脈證的變化，對疾病轉(zhuǎn)歸、正盛驅(qū)邪、邪盛正虛作出不同判斷，并對下步治療作出輕重程度的調(diào)整，從而避免再度誤治或過度治療的可能。不僅提出了臨床觀察病情變化的方法，也指明了把握病機，辨證論治的具體措施。
而在汗法禁例中，仲景對淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家作出“不可發(fā)汗”的論斷，是通過臨床實踐的觀察，辨證經(jīng)驗的積累，上升到“知機”的高度，示人以“機”，防其重蹈覆轍。由此可見仲景“知機”之才源于臨床、用于臨床之一斑。也可見辨證知機對于臨床應(yīng)用的重要性。
“辨證知機”有判斷疾病預(yù)后、決斷死生的預(yù)警機能，故常被人置于“神機妙算”之列，而對其科學(xué)性不置可否，為其蒙上了神秘的面紗。但“辨證知機”并非無源之水，無根之木，它源于實踐，是經(jīng)驗的結(jié)晶，教訓(xùn)的升華。無論是診斷疾病，判斷轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，還是決斷死生，都必然有其臨床依據(jù)，故有其不容置疑的必然性?！安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！薄疤柌?，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”通過發(fā)熱、汗出、脈象的緩急，抓住了病機變化的要點，為臨床判斷疾病的性質(zhì)提供依據(jù)。“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”從患者寒熱與喜惡的相反表現(xiàn)，判斷疾病寒熱的真假，是透過現(xiàn)象，探求病證的本質(zhì)。只要掌握了大量的臨床資料，做好詳察形候的基本工作，則“辨證知機”即無“神秘”可言，因為它符合事物發(fā)展的正常規(guī)律。
仲景盛贊之“越人入虢之診，望齊候之色”，可謂歷史上有名的“辨證知機”案例。入虢之診案乃秦越人先聞“太子病血氣不時交錯而不得泄”，又聞“其死未能半日也”，由此而判斷太子尚有生機，并因此說“越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳”。
望齊候之色案，是通過望診而早期診斷的典型案例。齊候所患之病發(fā)展迅速，其初始征兆現(xiàn)于面部，而體無顯著不適，越人每見之一面，必有一診，4次辨證，皆因是早期診斷，而不能使患者相信，終因病發(fā)于體，喪失治療時機而亡。秦越人盡管醫(yī)術(shù)高超，辨證知機神奇非凡，卻對不信醫(yī)，不信“辨證知機”者無可奈何，足見其依舊常人，只是善診而已。因此，司馬遷有千古之嘆曰：“使圣人預(yù)知微，能使良醫(yī)得早從事，則疾可已，身可活也。”
從上2例來看，“辨證知機”無論是診斷疾病，判斷轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，還是決斷死生，都必然有其臨床依據(jù)，關(guān)鍵在于醫(yī)者是“詳察形候，纖毫勿失”，還是“窺管而已”。
“辨證知機”是在對病證發(fā)展變化規(guī)律準(zhǔn)確把握的前提下作出的科學(xué)論斷，其源于臨床，服務(wù)于臨床，并對臨床的診斷和治療作出規(guī)范性的指導(dǎo)。
3.1 對辨別病性的指導(dǎo)作用
“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”。“傷寒，脈滑而厥者，里有熱”?！鞍l(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也”。以不同邪氣的致病特點與體質(zhì)之間的關(guān)系，示人以辨別病邪、判斷虛實、歸類病性的方法。
3.2 對辨別疾病轉(zhuǎn)歸的指導(dǎo)作用
“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者，為傳也”。“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈?！辈∏榈淖兓Ｔ谒查g，臨床每因失治、誤治而導(dǎo)致病情復(fù)雜化，若無“辨證知機”的才智，則方寸易亂?；虿蛔R順兆，或不辨逆證，妄加針?biāo)?，一誤再誤。“一逆尚引日，再逆促命期?！辫b于此，仲景舉要而言之，以指迷解惑，而防失治、誤治、過治。
3.3 對預(yù)后判斷的指導(dǎo)作用
《傷寒論》的知機之論多發(fā)于病情危重階段：“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。”“……直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。”對少陰、厥陰危候，仲景列出數(shù)種證候，以示其難治與不治。少陰病脈微細(xì)，但欲寐，惡寒倦臥，四逆下利，是陽虛陰盛之象。若又出現(xiàn)煩躁息高，自冒等上盛之象，皆為虛陽欲脫之候。厥陰病厥逆煩躁下利，或躁不得臥或汗出不止，或脈不還，反微喘等均為陽氣衰絕，陰陽氣不相順接之危候。決生死，斷預(yù)后是“辨證知機”的最高境界，只有具備了視死別生的能力，才能做到臨危不懼，而展示轉(zhuǎn)危為安的大醫(yī)水平。
3.4 對辨證論治的指導(dǎo)作用
“辨證論治”多以疾病的常規(guī)而論，然病有變異，證有真假，機有反常，必識其本，方治之不謬?！白R本”，亦有難易，故知常達(dá)變?yōu)椤氨孀C知機”指導(dǎo)辨證論治的具體體現(xiàn)?！瓣柮鞑∶}遲，汗出多，微惡寒者表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！薄瓣柮鞑。}浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！睆谋姸嚓柮髯C表現(xiàn)中抓住其“在表可汗”的病機，并總結(jié)出“表解乃可攻里”的治療大法，是知機之舉。
辨證之難，在于復(fù)雜之證：如“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出故知非少陰也，與小柴胡湯”。以“惡寒”說明有表；“頭汗出，手足冷”說明陽郁于里，不能達(dá)于四末。稱為“陽微結(jié)”，表明外邪入里過程中，有邪結(jié)之勢，而輕于陽明燥結(jié)。故予柴胡湯解半表半里之邪，并以“頭汗出”結(jié)合全身表現(xiàn)指出“純陰竭”與本病鑒別的要點。此條分析機理，提綱挈領(lǐng)，絲絲入扣。乃大師演其“知機”指導(dǎo)“論治”的具體過程，可見“大匠誨人，必以規(guī)矩”的良苦用心。
辨證知機對辨證論治的指導(dǎo)作用，也涵蓋在對預(yù)防、病性、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的指導(dǎo)作用之中。辨證論治是對疾病某一階段的證候病機分析；辨證知機則以運動、變化的觀點動態(tài)地觀察分析疾病的病機，是辨證論治經(jīng)驗的總結(jié)和概括，因而是更高層次的辨證論治，對未病先防，既病防變，病后防復(fù)的“治未病”思想作了更為具體、完善的演繹。使中醫(yī)診斷始終把握著主動權(quán)。
然而“辨證知機”用之不廣，原因有三：要妙至深，醫(yī)理難精，此一也。防病情復(fù)雜化，是“辨證知機”的目的，施治得力化險為夷，則病情向愈；失治、誤治，必變證、壞病叢生。若扁鵲望齊候之色，而齊候欣然治之，其體疾不發(fā)，扁鵲“知機”之能何以昭示千古？不臨危候，人未之信，此二也。錯以鬼神、占卜說誤之，此三也。
《傷寒論》將“辨證知機”的理論用之于實踐，再從實踐上升為指導(dǎo)臨床的具體原則。因此，“辨證知機”是中醫(yī)學(xué)的精華，也是中醫(yī)診斷學(xué)的優(yōu)勢。用劉渡舟先生的話說，“我們發(fā)現(xiàn)它的存在，它的價值，以及對它研究的意義……，把中醫(yī)的神品和上工的技能，古圣先賢的絕活，繼承發(fā)揚，展現(xiàn)于世”。這是劉老為我們提出的任務(wù)，也是提高中醫(yī)地位，展示中醫(yī)精華的必經(jīng)之路。
[本文來源：《世界中醫(yī)藥》2008年9月第3卷第5期。由中醫(yī)傳承輔助平臺（TCMISS2014）編校發(fā)表，文章僅代表作者個人觀點]
