小柴胡湯 《傷寒論》
少陽病病機(jī)
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之?！秱摗?/p>
從主治來講，有四個(gè)癥是最重要的。
往來寒熱
胸脅苦滿
默默不欲飲食
心煩喜嘔。
這幾個(gè)癥充分體現(xiàn)出邪在少陽特點(diǎn)。膽胃不和的特點(diǎn)。所以小柴胡湯證的病機(jī)歸納，往往講兩條。一個(gè)是邪聚少陽，一個(gè)是膽胃不和?！秱摗飞现v，“血弱氣盡，湊理開，這主要指的已經(jīng)有一定的正氣損傷，湊理，體表表氣不足，不能御邪，因者順也，病邪趁勢，趁血弱氣盡，趁勢入里了，與正氣相搏，邪正相爭居于脅下，我剛才說了，邪正相爭于半表半里這個(gè)部位。那正邪分爭，在這個(gè)特定部位，是造成寒熱往來，這種特殊熱型的一個(gè)基礎(chǔ)。因?yàn)樵谶@個(gè)地方，正氣略有損傷，不能夠像體表一樣的，持續(xù)抗邪。邪正相爭就發(fā)熱，正氣退縮，那就邪正脫離接觸，不發(fā)熱，不能溫煦體表，反而畏寒，因此造成發(fā)熱、畏寒，往來交作。就是往來寒熱。所以這一段描述，實(shí)際上就是描述邪癥相爭在半表半里階段的特殊熱型。
由于少陽三焦，手足少陽經(jīng)氣相通，涉及到半里有熱，影響到膽熱。所以發(fā)生膽熱犯胃，膽胃不和。膽胃之氣上逆，內(nèi)熱發(fā)生可以引起心煩，喜嘔是膽胃肢氣上逆，喜嘔、口苦，膽熱循經(jīng)上炎，可以咽干目眩，作為肝膽疏泄之氣，經(jīng)氣不利，疏泄受影響，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，膽胃不和那不欲飲食。
傷寒少陽證
正邪分爭─往來寒熱
氣機(jī)阻滯─胸脅苦滿，神情嘿嘿
膽熱
循經(jīng)上炎─咽干、目眩、心煩
犯胃失和─口苦喜嘔，不欲食
苔薄白、脈弦
其它證：婦人傷寒，熱入血室，痢疾，黃膽，內(nèi)傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證)
從小柴胡湯證的主治來看，它反應(yīng)出來的正邪分爭、氣機(jī)阻滯、膽熱上犯以及膽胃不和。從表現(xiàn)來歸納，它是屬于邪聚少陽特殊這個(gè)病位。引起臟腑之間的關(guān)系，膽胃不和。
至于小柴胡湯主治后面，婦人傷寒，熱入血室，痢疾，黃膽，內(nèi)傷雜病見少陽證者(前提是見少陽證)，有邪聚少陽的特點(diǎn)，或膽胃不和的相應(yīng)癥狀，相應(yīng)癥候。這也是小柴胡湯在靈活運(yùn)用時(shí)候，可以使用的證候。
婦人傷寒，熱入血室，小柴胡湯的確還是很好，血室是指什么？當(dāng)然不同的人有不同的看法，成無己說的是沖脈，沖為血海，血室他認(rèn)為是沖脈。更多數(shù)的，包括張景岳，開始他認(rèn)為是胞宮，現(xiàn)在一般人認(rèn)為是胞宮。所以熱入血室這類證候。當(dāng)然多種情況可以發(fā)生，最多見的是產(chǎn)后月經(jīng)來潮，這種時(shí)候。所以小柴胡湯在治療熱入血室，病案歷來也很多，同學(xué)們初起學(xué)習(xí)，有的時(shí)候這個(gè)熱入血室，包括研究生，因?yàn)榭赡軟]有很多看過，往往初起在臨床不容易反應(yīng)出來。實(shí)際上這類臨床上還是多見。特別是熱入血室引起一些精神癥狀，包括一些類似癔病一類的，這個(gè)方為主，能起比較好的效果。所以有時(shí)候涉及到臨床，也有一個(gè)望聞問切比較仔細(xì)，特別望診了解病史，這個(gè)非常重要。有很多就粗略的望一下，放過去了。
過去帶研究生實(shí)習(xí)時(shí)候，到一個(gè)基層醫(yī)院，我記得一例病例，她往往想不到，這個(gè)熱入血室，比較強(qiáng)的一種精神病的反應(yīng)，當(dāng)精神病治了。因?yàn)楫?dāng)時(shí)帶的學(xué)生，和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院，中醫(yī)界的一些朋友，那個(gè)地方經(jīng)常去，每次去，他們要求，就是說看病，很重要是個(gè)思路，你怎么想到這個(gè)證上，你問每句話這個(gè)意思，是要什么？希望，他們叫現(xiàn)場直播，你腦子怎么想，嘴巴就把它說出來。我想了解什么？怎么問？再問?；卮鹑缓蠓治?，當(dāng)然這個(gè)雖然慢一點(diǎn)，做為大家討論學(xué)習(xí)，比較方便。
那天下午兩點(diǎn)，到中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)過大廳一個(gè)乒乓球桌上，睡了一個(gè)年輕女的，后來問，19歲一個(gè)女孩子，有幾個(gè)人按著她，她很強(qiáng)，所以自己覺得，因?yàn)橐F(xiàn)場直播，這個(gè)病人肯定馬上等下就要來看了，我得想想看，我跟他們講，這看起來是個(gè)精神病，因?yàn)橛幸欢螘r(shí)間，我們精神病辨證論治，集中治過一些，當(dāng)時(shí)腦子里是在想精神病，有可能是哪幾種基本類型，結(jié)果進(jìn)去看病的時(shí)候，家屬扶著，架著進(jìn)來的，但是位置上，看病位置上，已經(jīng)有人排在前面坐著，我就覺得突然一聲，她就把前面坐一個(gè)老頭子，一個(gè)老人脖子一卡，大家就趕快把她拉開，我說那就其它人到外面，就給她先看，不看她的話，其它安定不了了。當(dāng)時(shí)就說，她這病多久了，問了一句，因?yàn)橐话阏业街嗅t(yī)看精神病，不會病程短，都很長了。都是西醫(yī)看剩下來了。她媽媽回答，(家里來好幾個(gè)人)，說生病了20天，那病程相對像這個(gè)癥狀就很短。那我想這個(gè)，可能不是精神病人。再哪個(gè)醫(yī)院看過呢？說現(xiàn)在就在縣人民醫(yī)院住院，住了一周了。20天怎么才住院一周呢？初起是在鄉(xiāng)村的衛(wèi)生醫(yī)院看，原來是感冒，發(fā)高燒，治療一周都不退，加上開始看病在家里，后來發(fā)燒搞到衛(wèi)生院，一周反父復(fù)的不退，又起來了，一下又下去。不得已才到縣人民醫(yī)院，縣人民醫(yī)院一看，住院，后來燒退下來了，退下來以后，就發(fā)生神志逐漸的不很清楚。當(dāng)然再了解情況呢，大便都要吃通下的來導(dǎo)，西醫(yī)通大便的藥，而且精神時(shí)清醒時(shí)不清醒，手腳開始強(qiáng)直，當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)覺得這個(gè)病，一開始你是感冒，其它各種檢查做了也查不出什么，所以聽說我們?nèi)チ?，就介紹是不是中醫(yī)看一看。
突然遇到這個(gè)，有的時(shí)候，不一定你想得到那個(gè)方面去，所以就開始問她，初起感冒，那個(gè)時(shí)候包括除了發(fā)燒其它癥狀，問的當(dāng)中，突然腦子，中醫(yī)看病有時(shí)候有靈感，突然回過頭，我問她媽媽，是不是她這個(gè)感冒開始的時(shí)候，正是她月經(jīng)來潮的時(shí)候，你如果不提醒，家屬說不出來的，所以一說，她媽媽說那個(gè)就是她月經(jīng)來潮的時(shí)候，當(dāng)然你問到這一句的時(shí)候，你不用解釋，在場那些醫(yī)師聽到，中醫(yī)馬上異口同聲，哦，熱入血室，那這就是熱入血室。
當(dāng)然這個(gè)熱
病機(jī)
邪踞少陽，膽胃不和。
治法
和解少陽，調(diào)和膽胃。
方義分析
君藥
柴胡
散半表之邪
疏理氣機(jī)
和解半里的基本結(jié)構(gòu)
臣藥
黃芩
清半里之熱
清泄膽火
佐藥
生姜
半夏
和胃降逆
疏通水道
人參、大棗
益氣扶正
助正袪邪
佐使藥
甘草
防邪內(nèi)傳
君藥柴胡，在這既可散半表之邪，又能疏理少陽氣機(jī)，和肝膽氣機(jī)。在小柴胡湯里是散半表之邪為主。柴胡要發(fā)散必須量大，從小柴胡湯里用的柴胡量，在仲景用柴胡當(dāng)中是很大的。他用到半斤，是黃芩的一倍有余，黃芩三兩，所以柴胡在小柴胡湯里邊，用量要偏大。它才走表散邪。散半表之邪。
臣藥黃芩擅長清半里之熱，所謂半里，內(nèi)熱最早發(fā)生的這個(gè)部位，相當(dāng)于內(nèi)熱的淺層，黃芩說它清上焦，清肝膽，上焦是淺，上中下三焦，它有一個(gè)淺深問題。清半里之熱，又能清泄膽火。針對膽火上犯，膽熱犯胃，針對于這個(gè)。所以柴胡、黃芩，后來就構(gòu)成了一個(gè)和解表里，半表半里同治了。和解表里的一種基本結(jié)構(gòu)。后面像蒿芩清膽湯。這些后世方都是模仿這種結(jié)構(gòu)。根據(jù)病機(jī)側(cè)重不同，調(diào)整一些藥味來主治的。從思想、思路上，還是和解表里的一種結(jié)構(gòu)。
佐藥，生姜半夏可以看作一組，當(dāng)然過去多強(qiáng)調(diào)生姜半夏的和胃降逆作用。生姜半夏同用，在仲景，有個(gè)小半夏湯，不但和胃降逆，還可以有散水化痰作用。小半夏湯是用來治療痰飲嘔吐的。所以在小柴胡湯里，它能夠散水和燥濕結(jié)合。半夏，說它能轉(zhuǎn)輸津液，疏通津液。實(shí)際上有疏通水道，促進(jìn)津液運(yùn)行，避免三焦水道氣機(jī)阻滯，津液停聚，所以服小柴胡湯能夠上焦得通，津液得下，水道通暢。所以生姜半夏可以和胃降逆，疏通水道。
人參、大棗呢，和使藥的甘草，有益氣扶正的作用，是考慮到血弱氣盡，湊里開，病邪之所以能夠到半表半里，都有一定的正氣損傷，用它可以助正祛邪，同時(shí)防止半表半里之邪內(nèi)傳。有這個(gè)特點(diǎn)，因?yàn)檫@本身也體現(xiàn)一種補(bǔ)瀉合劑。病位上來講，寒熱并用，所以小柴胡湯作為和解方來講，和法的方很典型，又調(diào)和膽胃，平其亢厲，又可以針對部位，又是寒熱并用，又是補(bǔ)瀉合劑。
甘草既是助人參益氣，有可以調(diào)和表里寒熱兩類藥，所以小柴胡湯里反映出一些基本的配伍結(jié)構(gòu)，譬如柴胡、黃芩的配伍，生姜、半夏的配伍，都形成這些基本的配伍結(jié)構(gòu)。對后世的影響也很大。
通過這個(gè)方義的分析看得出，小柴胡湯總體上是祛邪為主的，兼顧正氣。它的扶正藥，以人參為代表，它主要還是助正祛邪。針對正氣虧損并不很重，所以不是一個(gè)大補(bǔ)元?dú)饬?，以少陽半表半里為主，兼可以和胃氣，生姜半夏兼有和胃作用。所以膽胃同治，這是配伍特點(diǎn)。
辨證要點(diǎn)
往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，苔白，脈弦。
使用基本依據(jù)來講，《傷寒論》張仲景說，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。這里實(shí)際上套論得很多，有的甚至于小柴胡湯，涉及到主治證候當(dāng)中，包括像口苦，咽干，目眩這些，都認(rèn)為一證，就一個(gè)癥狀就行，這就太泛化了，實(shí)際上它但見一證便是，能夠基本說明小柴胡證的，它柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。就是說能夠反應(yīng)出在半表半里特點(diǎn)的，比如寒熱往來，以急膽胃不和，當(dāng)然也包括了經(jīng)氣不舒，胸脅苦滿，默默不欲飲食，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，這種出奇內(nèi)熱，膽熱，造成膽胃之氣上逆，膽熱犯胃，膽胃不和。這幾個(gè)主要的側(cè)重，發(fā)生在哪一個(gè)方面，都可以用這個(gè)方作基礎(chǔ)方。并不是說教材上寫的這么多表現(xiàn)全都是要全了?，F(xiàn)在也有些認(rèn)為，參考書上，就認(rèn)為口苦，咽干，目眩，像這些不一定都全，有柴胡證就是指的前面這個(gè)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，柴胡證。但見一證便是，有的認(rèn)為其它證見一個(gè)方面，這也是一種說法。但是在辨證要點(diǎn)當(dāng)中，以前面這四個(gè)為主。它說明側(cè)重在，或者在半表半里，寒熱往來，或者膽胃不和。各種表現(xiàn)，具體是膽熱犯胃的。用小柴胡作基礎(chǔ)。
用量特點(diǎn)
柴胡重用，柴胡大于人參、甘草一倍以上。這不僅是從張仲景的配伍來，很多醫(yī)家是他們用的當(dāng)中的一種體會?？傮w來講，我覺得這個(gè)用量特點(diǎn)，主要把握，用柴胡來散的話，必須在它常用量范圍內(nèi)，要用大劑量。不能夠像現(xiàn)在用在逍遙散、四逆散里邊那個(gè)用量不行。
如果對比一下，在像柴葛解肌湯這些里面用的柴胡，也是偏于這些作者他曾用量的一個(gè)大劑量，也是偏于較大的。比一般的疏肝用量要大，它才發(fā)散。
臨床應(yīng)用 常用加減
里熱偏重
心煩不嘔
去半夏、人參，加瓜蔞
口渴
去半夏，加天花粉
肝脾不和
腹中痛
去黃芩，加芍藥
氣滯痰郁
脅下痞硬
去大棗，加牡蠣
水氣凌心
心下悸，小便不利
去黃芩，加茯苓
表邪仍在
口不渴，外有微熱
去人參，加桂枝
兼有肺寒留飲
兼咳嗽
去人參大棗生姜，加干姜五味子
這個(gè)加減的參考，也是圍繞著半表半里的熱的狀況，以及肝脾膽胃不和的一類特點(diǎn)，也考慮到一些三焦方面，水道方面。所以現(xiàn)在臨床上，涉及到半表半里，三焦水道，兼有津液停聚的，應(yīng)該說占很大的方面。所以到后來蒿芩清膽湯，這類用得就很多了。這還是結(jié)合仲景他的一個(gè)變化規(guī)律。如心煩口渴，說明里熱偏重，還有傷津。當(dāng)然溫性的，溫燥的半夏，這一個(gè)不適合。不但膽胃不和，還涉及肝脾不和；膽胃不和多以嘔吐，口苦這類形式出現(xiàn)，肝脾不和，多以腹痛形式出現(xiàn)，所以加芍藥，是張仲景喜歡調(diào)和肝脾的，柔肝止痛，常用。如果說三焦系統(tǒng)，或者像脅下，有氣滯又加水濕停留，造成脅下痞硬，那要軟堅(jiān)散結(jié)，大棗甘滯，去掉，加牡蠣可以軟堅(jiān)散結(jié)；水氣凌心加茯苓，在仲景《傷寒》、《金匱》里，茯苓主要是治水的，用茯苓補(bǔ)脾益氣，健脾益氣，唐以后用得才多。仲景方里很少?；旧隙际菨B濕利水，或者平?jīng)_降逆這個(gè)作用。
如果表邪還在，那就加桂枝；有咳嗽，一般是兼一點(diǎn)痰，去掉甘溫之品，補(bǔ)益之品，干姜五味子，溫化和防止肺氣的耗散。
使用注意
陰虛血少者禁用。
那是用柴胡量較大，柴胡容易傷損肝系統(tǒng)陰血，所以陰虛血少一般不用。
小柴胡湯主要體會它能夠和解半表半里，是通過這種基本結(jié)構(gòu)，而且邪在半表半里，味什么產(chǎn)生這些證候表現(xiàn)。還有邪在半表半里，怎么引起了膽熱犯胃，膽胃不和，對應(yīng)性才能理解這個(gè)方的一個(gè)構(gòu)成。而且從家減變化去看，這個(gè)方本身也是動(dòng)態(tài)的。既然在半表半里，它有側(cè)重半表，側(cè)重半里的區(qū)別。而且引起少陽經(jīng)氣不舒，進(jìn)一步可以引起膽胃、肝脾這些的關(guān)系，三焦是水道，所以會引起津液方面壅滯的表現(xiàn)。所以過去在小柴胡湯的認(rèn)識上，涉及到津液這方面的，相對來說討論的較少。
大柴胡湯《傷寒論》
小柴胡湯的性質(zhì)，既是常用方，同時(shí)又是一種和解少陽的代表方。比較標(biāo)準(zhǔn)的和法的代表方。大柴胡不同，是個(gè)典型的常用方，可以臨床用的病種很多。
主治
往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，微微郁煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或脅熱下利，苔正黃，脈弦數(shù)有力。
它是一個(gè)陽明腑實(shí)證。和邪聚少陽證。有就是具體講，承氣證和小柴胡證的結(jié)合。我們根據(jù)這個(gè)證，又要來看看它的歸類，我們現(xiàn)再放在和解少陽里，陽明腑實(shí)和和解少陽，相對而言，少陽證偏表一些，半表半里。過去(四版，六版）把這個(gè)方放在和解少陽，五版再表里雙解。但過去表里雙解那一章，我每次講起這一章，心里都有一點(diǎn)別扭。因?yàn)楦拍钌系谋砝镫p解，表示指的太陽表證，里呢，陽明。那就表里同病才是表里同治。你從和法定義，表里同治之謂和。你這個(gè)半表半里和里兩個(gè)證的結(jié)合，并不典型的表證，包括原來治療外邪入里化熱造成脅熱下利，這個(gè)葛根芩連湯證，認(rèn)為是表里同治，表里雙解劑。但目前來講，葛根芩連湯很重要是里熱為主的，應(yīng)該說里熱為主，表里之間的比例，里熱占絕對的主要的地位，所以也就是說，如果這個(gè)都叫表里雙解，那多了，就像《醫(yī)方集解》上面，藿香正氣這些都是表里雙解，就沒考慮它有專一的一個(gè)側(cè)重的病位，側(cè)重點(diǎn)在哪里。當(dāng)然有些方通過調(diào)整劑量，側(cè)重于表，側(cè)重于里，都可以。但是它原方比較典型或者現(xiàn)代運(yùn)用上，應(yīng)該說是側(cè)重于哪個(gè)方面，不是表里只要都有證就算，麻杏石甘湯，你也不能說它是表里雙解，那這類方太多了。柴葛解肌湯，從太陽一直到少陽、陽明都病，那為什么不放在表里雙解呢？所以像大柴胡湯、葛根芩連湯，放在表里雙解，有點(diǎn)把表里雙解的概念泛化了。表里雙解應(yīng)該是表里基本無側(cè)重，像小柴胡，典型的它半表半里，并重，有這種特點(diǎn)。所以和法它沒有一個(gè)單一主要矛盾方面，起支配地位。
所以單從主治來講，大柴胡湯證是兩個(gè)證的結(jié)合。兩小加起來等于一個(gè)大。這樣把握它。小柴胡湯證加小承氣證證，因?yàn)闊釋?shí)互結(jié)并不重。從小柴胡湯證來講，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，小柴胡湯證，到這里開始有變化了，為什么呢？由于小柴胡湯證本身有膽胃不和，有膽熱犯胃的，胃氣就上逆，就有心煩喜嘔，這里嘔不止，是由于它又加上了陽明腑實(shí)，有一定程度的熱實(shí)互結(jié)，所以它的胃氣上逆，要比小柴胡湯證要重。它就嘔不止。
從主治證候上，《傷寒論》寫的郁郁微煩，郁郁是一種持續(xù)貌，就是持續(xù)的。在小柴胡湯證里心煩，膽熱上犯可以擾亂心神，所以它心煩喜嘔，這個(gè)郁郁微煩，是一個(gè)持續(xù)的，這種心煩要比小柴胡湯證的心煩重，持續(xù)。古人用的文字特點(diǎn)，那你說用的微煩，郁郁微煩，微是一個(gè)語氣停頓詞，持續(xù)的那種煩，并不是不太煩。并不是比小柴胡湯證的心煩輕。他心下，胸脅，包括胃脘，不是僅僅苦滿脹悶，而是心下有滿痛，為什么？胃脘氣機(jī)阻滯更重了。有熱實(shí)互結(jié)，有陽明證。有大便不解，那就是熱實(shí)互結(jié)在內(nèi)，脅熱下利，那又是一種情況，那是熱邪，有熱實(shí)互結(jié)，熱邪逼迫津液下泄。有脅熱利。苔正黃，里熱重，為什么有半表半里證呢？再加上小承氣證的熱實(shí)互結(jié)，所以里熱重，脈就弦數(shù)有力。
大柴胡湯證，簡單的說是既有小柴胡證，這種邪聚少陽特點(diǎn)，又有熱實(shí)互結(jié)在胃腸，當(dāng)然還不是像大承氣那樣的重證。但有這個(gè)，造成里熱較重，胃氣上逆，胃氣上逆較重，所以這是在半表半里證結(jié)合熱實(shí)互結(jié)以后，半表半里，側(cè)重于半里。里熱較重。有的叫少陽陽明合病了。
