小師妹 華醫(yī)世界學(xué)堂
圖*中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院何慶勇教授
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院何慶勇教授，用桂枝加葛根湯，重用葛根治療肩背疼痛，頭暈，耳鳴，亦能治療頸性高血壓，重于方證辨證，用經(jīng)方或者經(jīng)方疊用而治療今病，抓住經(jīng)方主癥，靈活的進(jìn)行應(yīng)用，在臨床上療效顯著。
今天，小師妹就將其臨床靈活應(yīng)用桂枝加葛根湯醫(yī)案，整理如下，供臨床優(yōu)秀的中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。
桂枝加葛根湯
桂枝加葛根湯重用葛根與煎法
桂枝加葛根湯方組：
葛根四兩 芍藥二兩
生姜三兩（切） 甘草二兩（炙）
大棗十二枚（擘） 桂枝二兩（去皮）
葛根味甘，辛，性涼。生津止渴，通經(jīng)活絡(luò)，解酒毒。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：葛根主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹。起陰氣，解諸毒。
桂枝辛，甘，溫。溫通經(jīng)脈，助陽化氣，平?jīng)_降逆?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載,“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老。”
芍藥味苦、酸，微寒。斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”
生姜辛，微溫。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，“主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。”
甘草在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，“主五臟六腑寒熱邪氣。堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力金瘡，尰。解毒。久服輕身，延年?！?/p>
大棗甘，溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》載，“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，肋十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥?！?/p>
何教授遵循經(jīng)方原文，認(rèn)為方中葛根至少用50g，最大劑量可用到120g，才能與《傷寒論》中葛根所用劑量相符，如若沒有達(dá)到相應(yīng)劑量，則很難達(dá)到應(yīng)有療效。
煎法：
仲景方中不僅重視藥劑劑量，亦重視煎法，在原文中指出“以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。”
由此可見方中重用葛根，葛根亦先煎。
在臨床中有粉葛和柴葛兩種藥物。通過查閱文獻(xiàn)，陶弘景《本草經(jīng)集注》中說：“即今之葛根，人皆蒸食之”?！侗静菔斑z》云：“可斷谷不肌，根堪作粉?！?/p>
何教授認(rèn)為，桂枝加葛根湯中，漢唐時(shí)期所用葛根為食用與藥用為同一品種，其特征應(yīng)為豆科植物食用葛藤的塊根。
桂枝加葛根湯主癥
在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》記載：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”。
在《傷寒論》中張仲景提出了六經(jīng)辨證，認(rèn)為太陽病的主要表現(xiàn)為脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。
陽明病的主要表現(xiàn)為陽明之為病，胃家實(shí)是也。
少陽病的主要表現(xiàn)為口苦，咽干，目眩。
太陽病的主要表現(xiàn)是腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。
少陰病主要表現(xiàn)為少陰病，脈微細(xì)，但欲寐。
厥陰病主要表現(xiàn)為消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔；下之，利不止。
張仲景用桂枝加葛根湯治療，首要要點(diǎn)為太陽病，項(xiàng)背發(fā)緊僵硬或疼痛。同時(shí)局部惡風(fēng)惡寒，有汗。
何教授經(jīng)過反復(fù)品讀原文認(rèn)為用桂枝加葛根湯主要方證是，項(xiàng)背發(fā)緊僵硬或疼痛，局部惡風(fēng)惡寒，有汗，或觸診局部發(fā)涼（大椎穴周圍），脈弦緊。
運(yùn)用桂枝加葛根湯治療經(jīng)驗(yàn)
中醫(yī)講辨證論治，有適證，用適方。林億曾說過，“若對方證對者，施之于人，其效若神?！?/p>
何教授認(rèn)為在臨床上，患者癥狀千變?nèi)f化，在選方證辨證的時(shí)，應(yīng)該抓住經(jīng)方的主癥，已簡馭繁，此癥狀通常可以揭示病癥的病因病機(jī)。
何教授通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為桂枝加葛根湯的主癥總結(jié)起來為：頸部僵硬，怕風(fēng)怕冷，有汗。
病案
治愈肩背疼痛、頭暈、耳鳴案
張某，女，59歲。
初診日期：2016年5月13日。
主訴：反復(fù)肩背疼痛伴隨頭暈半年，間斷發(fā)作耳鳴5年。
現(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)耳鳴，每次持續(xù)半分鐘，此后平均2-3天發(fā)作1次，未系統(tǒng)治療。
半年前出現(xiàn)肩背疼痛，呈持續(xù)性，痛甚則心中煩躁，經(jīng)常性后背心怕冷，長年需戴圍巾，伴隨睡眠時(shí)向右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不能睜眼。
輔助檢查
查CT、MRI示：小腦A1段纖細(xì)，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)。
刻下癥：肩背每日均疼痛，頸背部怕冷怕風(fēng)，局部有汗，頭暈，每日均發(fā)作，耳鳴，平均2-3天1次。全身怕熱，轟熱，氣短，喜長出氣，脾氣急，睡少，雙眼模糊，雙踝關(guān)節(jié)怕熱，大便1日2次，偏稀，夜尿0次。
查體：面色紅，舌淡暗，苔薄黃，根部黃膩。
診斷：痹病 桂枝加葛根湯證
方用：方用桂枝加葛根湯。
桂 枝15g 白 芍15g
生 姜15g 大 棗12g
炙甘草10g 葛 根100g（先煎半小時(shí)）
用法：8劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚溫服。
二診：患者訴服用8劑后，肩背疼痛、耳鳴近5天內(nèi)未發(fā)作，頭暈好轉(zhuǎn)70%，大便1日2次，成形。遂守原方，續(xù)進(jìn)7劑。
后隨訪1周，患者諸證皆愈。
按語：檢查CT、MRI，發(fā)現(xiàn)小腦動(dòng)脈纖細(xì)，頸動(dòng)脈斑塊，所以會出現(xiàn)頭暈，如坐舟車，抬頭、低頭、右側(cè)臥位時(shí)誘發(fā)。
何教授認(rèn)為，患者后背心怕冷，肩背疼痛，此癥狀符合桂枝加葛根湯的主癥：頸部僵硬，怕風(fēng)怕冷，有汗。因此用桂枝加葛根湯進(jìn)行治療。依照《傷寒論》原方，方中重用葛根100g。患者服藥后療效顯著。
桂枝加葛根湯治療頭項(xiàng)強(qiáng)痛
石某，本院職工，女，28歲，初診日期：2013年9月22日。
主訴：頭項(xiàng)強(qiáng)痛2個(gè)月，近1周病情加重，伴左手串麻、疼痛。
現(xiàn)病史：患者訴有頸椎病，平素長年在電腦前伏案工作。2個(gè)月前患者出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，自覺頸部發(fā)硬，轉(zhuǎn)動(dòng)稍有不靈活。
1周前患者因加班出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛加重，并伴左手串麻、疼痛，夜間常因左手串麻、疼痛而醒，近3天來夜間因左手串麻、疼痛而醒達(dá)3-5次。
刻下證：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，項(xiàng)背部發(fā)緊，惡風(fēng)惡寒，局部偶有汗出，經(jīng)常性從左頸部向左手手指方向串麻、疼痛，夜間經(jīng)常性因左手麻痛而醒，眠差，納可，平素大便2-3日1次，大便干。
查體：體形中等，舌淡紅，苔薄白略黃，脈弦緊。
診斷：頸椎病 桂枝加葛根湯證
治療：方用桂枝加葛根湯
桂 枝12g 白 芍12g
生甘草10g 生 姜10g
大 棗20g 葛 根120g（先煎）
服用方法：水煎服，日1劑，分2次早、晚服用。
二診：患者服用半劑方劑后，夜間睡眠因手麻痛僅醒過1次，左手麻痛的頻率、程度明顯減輕，自述是近1周睡眠最好的1次。
繼續(xù)服用2劑，患者訴頭項(xiàng)強(qiáng)痛、項(xiàng)背部發(fā)緊、左手反復(fù)串麻、疼痛均痊愈，睡眠佳，連多年的便秘也治愈了。
按語：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，項(xiàng)背部發(fā)緊，惡風(fēng)惡寒，局部偶有汗出符合桂枝加葛根湯的方癥，因此選用桂枝加葛根湯進(jìn)行治療。
桂枝加葛根湯治療頸性高血壓
根據(jù)2017年全國慢性疾病控制中心公布的高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國高血壓患者達(dá)到2.5億。
其中25-30%的高血壓患者，和頸椎有著密切的關(guān)系。若為1級2級高血壓，且脖子僵硬，出現(xiàn)此癥狀時(shí)，用桂枝加葛根湯。
劉某，女，42歲，初診日期:2021年3月29日。
主訴:發(fā)現(xiàn)高血壓1年。
現(xiàn)病史:1年前出現(xiàn)頸部后則肌肉發(fā)緊僵硬，患者述后背沉重如有重物。
血壓最高160/90mmHg
24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓: 150/ 90mmHg。
刻下癥:頸部肌肉僵硬，后背發(fā)沉，睡覺時(shí)可因手麻木不適而醒，有汗，納可，偏怕冷，大便1天1-2次，偏稀，夜尿0次。
查體:體形中等，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。
診斷:痹證 桂枝加葛根湯證。
治療:桂枝加葛根湯湯。
桂枝10g， 炒白芍10g
生姜15g 大棗15g
生甘草10g 葛根65g(先煎)。
10劑，日1劑，葛根先煎半小時(shí)，分2次，早、晚飯后溫服。
二診(4月9日):患者述頸部仍有僵硬不適，血壓為140/90mnHg，身上怕冷，有汗。
治療:桂枝加葛根湯
桂枝8g 肉桂2g
炒白芍10g 生姜15g
大棗15g 生甘草10g
葛根90g(先煎)。
服用7劑
三診(4月16日):患者述，服藥2劑后即感覺頸部松開，無后頸部肌肉僵硬，近一周血壓最高120/80mmHg，現(xiàn)無不適。
按語：
頸部肌肉僵硬，有汗，怕冷，與桂枝加葛根湯方癥一致，因此用桂枝加葛根湯，葛根65g，進(jìn)行先煎。
服藥后患者癥狀緩解，但頸部仍有不適，怕冷，有汗。遂上方加大葛根劑量至90g，服用7劑，患者諸證皆安。
何慶勇教授潛心研究經(jīng)方，有著深厚的中醫(yī)理論，在臨床上應(yīng)用經(jīng)方治療各種疑難雜癥，有著很好的療效。
