多重耐藥菌（MDRO）在全球的檢出率逐年增高，“ESKAPE”是臨床常見多重耐藥菌的組合。“ESKAPE”包括屎腸球菌（E）、金黃色葡萄球菌（S）、肺炎克雷伯菌（K）、鮑曼不動桿菌（A）、銅綠假單胞菌（P）和腸桿菌（E）?！癊SKAPE”所致的感染，治療難度大、死亡率高。
研發(fā)新型抗菌藥物是遏制“ESKAPE”等耐藥菌的重要武器。目前，以頭孢他啶阿維巴坦為代表的新型抗菌藥物逐漸進(jìn)入臨床。為合理使用新型抗菌藥物、提高治療耐藥菌感染的成功率，臺灣省傳染病專家撰寫了多重耐藥菌（MDRO）的治療共識，并獲得臺灣省傳染病協(xié)會（IDST）的認(rèn)可。
圖1 DOI: 10.1016/j.jmii.2022.02.001
該共識有何推薦？治療MDRO的藥物有哪些？一起來看！
首先，治療MDRO的基本準(zhǔn)則：
進(jìn)行抗菌藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)和耐藥基因檢測有幫助
其次，重點(diǎn)探討了耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）及難治性銅綠假單胞菌 （DTR-PA），以及耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）所致感染的用藥，具體如下。
01
鮑曼不動桿菌（AB）是醫(yī)院獲得性感染的常見病原體，常導(dǎo)致肺部及血流感染（BSI）。AB通過表達(dá)外排泵、改變抗菌藥作用靶點(diǎn)、產(chǎn)生藥物滅活酶等方式，以獲得對碳青霉烯的耐藥性。
CRAB包括廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR-AB）和全耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB），據(jù)臺灣醫(yī)療感染及抗菌素耐藥監(jiān)測（THAS）數(shù)據(jù)，CRAB的檢出率從 2009 年的 59.7% 上升到 2020年的 75.3%。
一薈萃分析研究了抗CRAB的多種用藥方案，比較其臨床治愈率和細(xì)菌清除率的累計排名（SUCRA）。該研究發(fā)現(xiàn)多粘菌素+碳青霉烯的聯(lián)合方案，其臨床治愈率最高（SUCRA＝91.7%）。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)依拉環(huán)素和頭孢地爾（鐵載體頭孢菌素）對 CRAB 有抗菌活性，但缺乏臨床研究。
CRAB所致肺炎的建議：
推薦多粘菌素±碳青霉烯，或霧化吸入多粘菌素（弱推薦、證據(jù)等級低，2C）。
不推薦單用替加環(huán)素治療（強(qiáng)推薦、證據(jù)等級低，1C）。
CRAB所致的BSI：
多粘菌素+碳青霉烯的聯(lián)合治療（2C）。
表1 CRAB的用藥方案
注：CBA：多粘菌素活性基質(zhì) Crcl：肌酐清除率 CMS:多粘菌素的甲磺酸鹽
100萬IU（1MIU）CMS＝80mg CMS＝33 mg CBA
02
當(dāng)銅綠假單胞菌（PA）對常用β-內(nèi)酰胺類（如青霉素/酶抑制劑、頭孢、單環(huán)類、碳青霉烯）及氟喹諾酮類均不敏感時，則稱為DTR-PA。2020年，THAS發(fā)現(xiàn)CRPA在社區(qū)醫(yī)院的檢出率為20.3%，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里CRPA檢出率為22.6%。
該共識指出：
PA所指的感染（除尿路感染外），一般不單獨(dú)使用氨基糖苷類。
延長β-內(nèi)酰胺類的靜脈給藥時間（≥3h）可用于耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌（CR-GNB）的治療，包括CRPA。
DTR-PA的治療推薦：
多粘菌素是治療基礎(chǔ)（2C），使用多粘菌素期間監(jiān)測腎功（1C）。
危重患者給予多粘菌素CBA 5 mg/kg的負(fù)荷量，然后CBA[2.5 mg* （1.5 *CrCl+30）] bid給藥以維持（1C）。
可考慮新型β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（如：頭孢他啶阿維巴坦、頭孢洛扎他唑巴坦和亞胺培南西司他丁雷利巴坦）（2C）。
CRPA的治療：
使用抗PA的青霉素（或頭孢、氟喹諾酮類）±氨基糖苷類（弱推薦、證據(jù)等級極低，2D）。
參考藥敏試驗(yàn)，選用新型β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑治療（2D）。
表2 CRPA的用藥方案
03
2011至2020年，臺灣地區(qū)教學(xué)醫(yī)院中CRE的檢出率從5.4% 上升到20.3%。腸桿菌通過產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）和/或頭孢菌素酶（Ampc）、碳青霉烯酶（如KPC），以及丟失外膜蛋白、上調(diào)外排泵等機(jī)制而獲得對碳青霉烯的耐藥性。
CRE所致BSI：
以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，需參考藥敏（2D）。
長時間（≥3h）輸注頭孢他啶阿維巴坦 2.5 g q8h （2D）。
長時間輸注美羅培南瓦博巴坦 4 g q8h 或亞胺培南西司他丁雷利巴坦1.25 g q6h（2C）。
CRE引起的復(fù)雜性泌尿系感染（cUTI）：
頭孢他啶阿維巴坦 2.5 g q8h （2D）。
美羅培南瓦博巴坦 4 g q8h 或亞胺培南西司他丁雷利巴坦1.25 g q6h（2C）。
普拉唑霉素 15 mg/kg q12 h（2D）。
單劑量氨基糖苷類作為CRE引起的單純性膀胱炎及泌尿系感染的替代用藥（2D）
CRE所致復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：
頭孢他啶阿維巴坦 2.5 g q8h +甲硝唑聯(lián)合治療（2D）。
替加環(huán)素 100 mg 負(fù)荷量，然后 50 mg q12 h 或依拉環(huán)素 1 mg/kg（靜脈用藥≥1h） q12 h（2D）。
參考藥敏報告，基于多粘菌素的聯(lián)合治療（2D）。
表3 CRE的用藥方案
04
2019年，美國疾控中心發(fā)現(xiàn)腸球菌與醫(yī)療裝置感染有關(guān)，其中糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率為7.2%， 屎腸球菌的耐藥率達(dá)82.1%。歐洲抗菌素耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（EARS-Net）指出，耐萬古霉素屎腸球菌從2012年的8.1% 增加到2018年的19%。
第5代頭孢菌素—頭孢洛林對腸球菌活性差，不適用于VRE相關(guān)感染。
對VRE感染的推薦：
選用利奈唑胺0.6g q12h，其療程取決于感染部位和臨床反應(yīng)（1C）。
大劑量達(dá)托霉素8-12 mg/（kg*d）或與β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢或碳青霉烯）聯(lián)合用于BSI（2C）。
替加環(huán)素100 mg負(fù)荷量，然后50 mg q12 h用于腹腔感染，療程取決于臨床反應(yīng)（2D）。
單劑量磷霉素3g 用于無并發(fā)癥的尿路感染（2D）。
呋喃妥因100 mg q6h用于單純性尿路感染（2D）。
大劑量氨芐西林（18-30g/d，分次用藥）或阿莫西林0.5g q8h，治療單純性尿路感染（2D）。
表4 VRE的用藥方案
最后，該共識對感染MDRO的兒童用藥作出了推薦，見表5-7。
表5 感染MDRO的兒童用藥（1）
表6 感染MDRO的兒童用藥方案（2）
表7 感染MDRO的兒童用藥方案（3）
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本文作者：楊欣
審核專家：孫丹雄
責(zé)任編輯：戴戴 章麗
