《關(guān)于開展惡性腫瘤放療日間治療醫(yī)保結(jié)算的通知》政策解讀
一、起草背景
為更好保障參保人的基本醫(yī)療需求，降低惡性腫瘤患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范腫瘤診治行為，促進(jìn)合理診斷、合理治療、合理用藥，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩鶕?jù)《山東省人民政府辦公廳認(rèn)真貫徹落實<關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見〉的通知》（魯政辦字〔2018〕49號）文件精神，結(jié)合我市放療的實際情況，經(jīng)研究決定，在我市開展惡性腫瘤日間放療醫(yī)保結(jié)算工作。
二、政策內(nèi)容
惡性腫瘤“放療日間治療”結(jié)算模式，是指先通過預(yù)住院的方式，完成檢查檢驗項目、膜具制作、定位、靶區(qū)勾畫、放射治療計劃的制定及驗證，再辦理正式入院進(jìn)行放療，每日放射治療結(jié)束后，根據(jù)自身情況經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許后回家的治療模式。
（一）預(yù)住院
1.預(yù)住院只針對抗惡性腫瘤治療患者；
2.預(yù)住院時間不超過7天；
3.預(yù)住院相關(guān)檢查項目。
（二）診療范圍
有明確臨床診斷的、身體狀況適宜的惡性腫瘤患者，按照國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范及CSCO指南規(guī)定，進(jìn)行術(shù)前放療、姑息性放療、術(shù)后放療；放療合并內(nèi)分泌注射治療及放療合并注射化療患者，不得納入惡性腫瘤放療日間治療；日間治療期間為患者開具的口服藥，不得同時從門診慢性病開具。
（三）診療要求
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握收治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情需要，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，合理診斷、合理治療，并對診療過程要求如下：
1.檢查檢驗費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例不得超過10%；
2.耗材費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例不得超過3%；
3.禁止使用靜脈用藥；
4.具體檢查范圍、放療周期及治療項目見正文附件。
（四）費(fèi)用結(jié)算
1.參保人員行符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶娜臻g放療，相關(guān)的預(yù)住院期間發(fā)生的費(fèi)用與日間治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合并按一次普通住院結(jié)算，起付線連續(xù)計算，其中床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)不得收取，結(jié)算納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付指標(biāo)控制管理。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用實時上傳，嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行日間放療。參保人在治療期間，因病情改變不宜繼續(xù)進(jìn)行日間治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤科室應(yīng)預(yù)備機(jī)動床位，保障患者日間治療結(jié)算后可及時轉(zhuǎn)普通住院治療，并按原住院結(jié)算方法結(jié)算。
3.各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范結(jié)算辦法和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
來源：威海政府網(wǎng)
