第9章 心血管系統(tǒng)
心血管系統(tǒng)是脈管系統(tǒng)的一部分。脈管系統(tǒng)是封閉的管道系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)，分布于人體各部。心血管系統(tǒng)由心、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈組成，血液在其中循環(huán)流動(dòng)；淋巴系統(tǒng)由淋巴管道、淋巴器官和淋巴組織構(gòu)成，淋巴液沿淋巴管道向心流動(dòng)，最后匯人靜脈，故淋巴管道可視為靜脈的輔助部分。
脈管系統(tǒng)的主要功能是把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧等輸送到全身器官的組織和細(xì)胞，同時(shí)又將細(xì)胞和組織的代謝產(chǎn)物如二氧化碳、尿素等運(yùn)送到肺、腎、皮膚等器官排出體外。此外，對(duì)維持體內(nèi)酸堿平衡、體溫調(diào)節(jié)也起著重要作用。淋巴系統(tǒng)的淋巴結(jié)等淋巴器官和組織，可產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體，參與機(jī)體的免疫功能，構(gòu)成人體重要的防御體系。
第1節(jié) 心血管系統(tǒng)總論
一、心血管系統(tǒng)的組成
心血管系統(tǒng)(cardiovascular system)由心臟、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈組成。
1、心臟(heart)
是中空的肌性器官，是連接動(dòng)、靜脈的樞紐和心血管系統(tǒng)的動(dòng)力泵，借房間隔和室間隔分為左、右兩個(gè)半心。每半又分為上方的心房和下方的心室，形成左心房、左心室、右心房和右心室四個(gè)腔。同側(cè)心房和心室之間經(jīng)房室口相通。心房接納靜脈，心室發(fā)出動(dòng)脈。
2、動(dòng)脈( artery)
為導(dǎo)血離心的血管。自心室發(fā)出，在行程中不斷分支，分為大動(dòng)脈、中動(dòng)脈和小動(dòng)脈，最后移行為毛細(xì)血管。動(dòng)脈管壁較厚，管腔呈圓形，具有定的彈性， 可隨心的舒縮而搏動(dòng)。
3、毛細(xì)血管( capillary )
是連于微動(dòng)脈和微靜脈之間呈網(wǎng)狀的微細(xì)血管。毛細(xì)血管分布廣，數(shù)量多，除了軟骨、角膜、晶狀體玻璃體、毛發(fā)、牙釉質(zhì)和指甲和被覆上皮外，遍布全身各部。毛細(xì)血管管壁薄，通透性大，血流慢，是物質(zhì)交換的場(chǎng)所。
4、靜脈( vein)
是導(dǎo)血回心的血管。起始于毛細(xì)血管的靜脈端，在回心的過(guò)程中不斷接受屬支依次形成小靜脈、中靜脈和大靜脈，最后注人心房。靜脈管壁較薄，彈性小，管腔大，血液在靜脈內(nèi)流動(dòng)緩慢。
二、血液循環(huán)的途徑
血液從心室射出，經(jīng)動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈后返回心房，這種周而復(fù)始的循環(huán)流動(dòng)，稱為血液循環(huán)。血液循環(huán)可分為相互連續(xù)的體循環(huán)和肺循環(huán)。
1、體循環(huán)：又稱為大循環(huán)，當(dāng)心室收縮時(shí)，富含氧和營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)脈血由左心室射人主動(dòng)脈，再經(jīng)主動(dòng)脈的各級(jí)分支到達(dá)全身的毛細(xì)血管，在此處血液與周?chē)M織、細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換，血液由鮮紅色的動(dòng)脈血變?yōu)榘导t色的靜脈血，再經(jīng)各級(jí)靜脈屬支，最后到達(dá)上、下腔靜脈及冠狀竇匯人右心房。
體循環(huán)的特點(diǎn)：流程長(zhǎng)、流經(jīng)范圍廣，壓力相對(duì)較高，以動(dòng)脈血滋養(yǎng)全身各部，并將全身各部的代謝產(chǎn)物和二氧化碳運(yùn)送回心。
2、肺循環(huán)：又稱為小循環(huán)， 血液由右心室射出，經(jīng)肺動(dòng)脈干及其各級(jí)分支到達(dá)肺泡毛細(xì)血管進(jìn)行氣體交換，再經(jīng)肺靜脈進(jìn)入左心房。
肺循環(huán)的特點(diǎn)：流程短，壓力相對(duì)較低，只通過(guò)肺，主要使靜脈血轉(zhuǎn)變成含氧豐富的動(dòng)脈血。
三、血管的吻合及意義
人體的血管除經(jīng)動(dòng)脈一毛細(xì)血管一靜脈相通外，動(dòng)脈與動(dòng)脈之間，靜脈與靜脈之間甚至動(dòng)脈與靜脈之間，可借血管支(吻合支或交通支)彼此連結(jié)，形成血管吻合。動(dòng)脈之間可吻合成動(dòng)脈網(wǎng)和動(dòng)脈弓；靜脈之間可吻合成靜脈網(wǎng)和靜脈叢；小動(dòng)脈與小靜脈之間有動(dòng)靜脈吻合，都具有調(diào)節(jié)血流、改善局部d液循環(huán)的作用。
發(fā)自血管主干不同高度的側(cè)副支彼此吻合，稱側(cè)支吻合。正常狀態(tài)下側(cè)副支比較細(xì)小，但當(dāng)主干阻塞時(shí)，側(cè)副支逐漸增粗，血流可經(jīng)擴(kuò)大的側(cè)支吻合到達(dá)阻塞以下的血管主干，使血管受阻區(qū)的血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復(fù)。這種通過(guò)側(cè)副支建立的循環(huán)稱側(cè)支循環(huán)或側(cè)副循環(huán)，對(duì)于保證器官在病理狀態(tài)下的血液供應(yīng)有重要意義。
第2節(jié) 心
一、心的位置和毗鄰
（一）位置：斜位于胸腔中縱隔內(nèi)，2/3位于正中線左側(cè)，1/3位于正中面右側(cè)，心尖朝向左前下方。
（二）毗鄰：
前：胸骨體和2～6肋軟骨；
后：平第5～8胸椎；
上：連入心大血管；
下：鄰膈。周?chē)孕陌?/p>
心內(nèi)注射位置：胸骨左緣第4肋間隙（可避免損傷胸膜）。
二、心的外形
心近似前后略扁倒置的圓錐形，大小與本人拳頭相近，可分為一尖、一底、兩面、三緣、四溝。
心尖(apex of heart)：由左心室構(gòu)成，朝向左前下方，第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)1～2cm。
心底(base of heart)：大部分由左心房，小部分由右心房構(gòu)成，向右后上方。
兩面
胸肋面（前面）：3/4由右心房及右心室，1/4由左心室構(gòu)成
膈面（下面）：隔心包貼膈，2/3由左心室，1/3由右心室構(gòu)成。
三緣
左緣：鈍圓，斜向左下，大部分由左心室小部分由左心耳構(gòu)成 。
右緣：較垂直，由右心房構(gòu)成。
下緣：較垂直，由右心房構(gòu)成；下緣：近水平，由右心室和心尖構(gòu)成。
四條溝
冠狀溝(coronary sulcus)（房室溝）：額狀位分右上心房和左下心室。
前室間溝：左、右心室前部表面分界。
后室間溝：左、右心室下部表面分界。
房間溝：于心底部，左右心房表面分界。
房室交點(diǎn)：房間溝、后室間溝與冠狀溝的交界處。
心尖切跡：前室間溝，后室間溝會(huì)合處。
三、心腔
心有四個(gè)腔，分別為左右心房、左右心室
（一）右心房（right atrium）
界溝：為固有心房與腔靜脈竇表面的分界，界溝的內(nèi)面為界嵴。
1、固有心房：右心耳：前上方錐體形盲囊突出部。
梳狀?。浩浔谇幻鎯?nèi)，由界嵴發(fā)出平行排列的肌隆起。
2、腔靜脈竇：三個(gè)入口，一個(gè)出口
三個(gè)入口：
上腔靜脈口(orifice of superior vena cava)
下腔靜脈口(orifice of inferior vena cava)：前緣有下腔靜脈瓣
冠狀竇口(orifice of coronary sinus)：位于下腔靜脈口與右房室口之間，下緣有冠狀竇瓣。
一個(gè)出口：右房室口：在左前下方通向右心室。
3、主動(dòng)脈隆凸：卵圓窩緣前上方的隆起，由主動(dòng)脈竇推頂右心房后內(nèi)側(cè)壁而形成。
4、卵圓窩(fossa ovalis)：房間隔右側(cè)面中下部有一卵圓形凹陷，此處薄弱，是房間隔缺損的好發(fā)部位。
（二）右心室 （right ventricle）
1、竇部（流入道）：入口：右房室口(right atrioventricular orifice)，有三尖瓣(tricuspid valve)（前、后、隔側(cè)尖），其基底部附于三尖瓣環(huán)，邊緣有腱索(chorda tendineae)。
乳頭?。航?jīng)腱索連于三尖瓣。
肉柱：室壁內(nèi)面交錯(cuò)排列的肌隆起。
隔緣肉柱（節(jié)制索）：由前乳頭肌根部至室間隔下部?jī)?nèi)，有心傳導(dǎo)系纖維通過(guò)。
三尖瓣復(fù)合體：由三尖瓣環(huán)、三尖瓣、腱索、乳頭肌結(jié)構(gòu)與機(jī)能密切關(guān)連。
室上嵴：位于右房室口與動(dòng)脈圓錐之間的肌隆起，為流入道與流出道的分界標(biāo)志。
2、漏斗部（流出道）：又稱動(dòng)脈圓錐，位于竇部左上方，室壁光滑無(wú)肉柱。出口：肺動(dòng)脈口，有三個(gè)肺動(dòng)脈瓣(pulmonary valve)，其游離緣中央有半月瓣小結(jié)。
（三）左心房（left atrium）
前部：即左心耳，突向左前方，為心外科最常見(jiàn)手術(shù)入路之一。
后部：入口 兩對(duì)肺靜脈口，通左、右肺上、下靜脈，此處無(wú)瓣膜；
出口：左房室口(left atrioventricular orifice)，通向左心室。
（四）左心室（left ventricle）
1、竇部（流入道）：入口：左房室口，有二尖瓣(mitral valve)。
二尖瓣復(fù)合體：由功能結(jié)構(gòu)系切關(guān)連二尖瓣環(huán)、二尖瓣、腱索、乳頭肌構(gòu)成。
肉柱：較右心室的細(xì)小。
分界標(biāo)志：二尖瓣前瓣，分為竇部、主動(dòng)脈前庭。
2、主動(dòng)脈前庭（流出道）：壁光滑無(wú)肉柱，出口 主動(dòng)脈口，有三個(gè)主動(dòng)脈瓣；主動(dòng)脈瓣(aortic valve)：三個(gè)半環(huán)形瓣附于主動(dòng)脈瓣環(huán)，游離緣有半個(gè)月瓣小結(jié)；主動(dòng)脈竇：主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈壁之間的間隙，有冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。
四、心的構(gòu)造
（一）心壁
心內(nèi)膜：位于心房與心室內(nèi)面并與大血管內(nèi)膜相延續(xù),可形成心瓣膜。
心肌（心室肌）：外層斜行、中層環(huán)行、內(nèi)層縱行（形成肉柱、乳頭?。?/p>
心外膜：即漿膜性心包。
（二）心間隔
1、房間隔（interatrial septum）：位于左、右心房之間。由兩層心內(nèi)膜夾少量心房肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成，卵圓窩處最薄。
2、室間隔（interventricular septum）：位于左右兩心室之間。分為兩部分。肌部由心肌構(gòu)成，占大部分；膜部為室間隔近心房處，是室間隔缺損的好發(fā)部位。
（三）心纖維骨骼
1、定義：心肌和瓣膜附著處的纖維性支架。
2、組成
右纖維三角（中央纖維體）：二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)、主動(dòng)脈后瓣環(huán)之間，其前方與室隔膜部移行。
左纖維三角：主動(dòng)脈左瓣環(huán)外側(cè)與二尖瓣環(huán)連接處；
四個(gè)瓣膜纖維環(huán)：為心室出、入口的瓣膜附著部；
圓錐韌帶：連接肺動(dòng)脈瓣環(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)；
瓣膜間隔：主動(dòng)脈左瓣環(huán)與后瓣環(huán)相對(duì)緣之間（主動(dòng)脈下隔）與二尖瓣前尖相移行。
五、心的傳導(dǎo)系統(tǒng)
由特殊分化的心肌纖維構(gòu)成的傳導(dǎo)系統(tǒng)， 它包括：竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、位于室間隔兩側(cè)的左右房室束分支以及分布到心室乳頭肌和心室壁的許多細(xì)支。
1、竇房結(jié)(sinuatrial node)：
位置：呈梭形或長(zhǎng)橢圓形，位于上腔Ｖ與右心房交界處前方的心外膜深部。自律性最高，為心正常起搏點(diǎn)，它發(fā)出分支至心房和房室結(jié)。
2、房室結(jié)(auriculoventricular node)：
位置：呈扁橢圓形，位于冠狀竇口前上方心內(nèi)膜深面（房間隔下部右側(cè)）
作用：主要將竇房結(jié)的興奮傳向心室；本身也有產(chǎn)生興奮的作用，由于其頻率較竇房結(jié)低，正常情況下不起作用。
3、房室束( atrioventricular bundle )：
又稱His束，起于房室結(jié)前端，穿右纖維三角前行，沿室間隔膜部后下緣至室間隔肌部上緣分為左、右束支。
4、左、右束支：
左、右束支沿室間隔兩側(cè)心內(nèi)膜深面下行，再分散成浦肯野纖(purkinjefibers)，分布于室壁的肌纖維。
由竇房結(jié)發(fā)出的節(jié)律性沖動(dòng)，經(jīng)上述傳導(dǎo)系統(tǒng)，分別興奮心房肌和心室肌，從而引起心的節(jié)律性搏動(dòng)。
六、心的血管
（一）心的動(dòng)脈：
營(yíng)養(yǎng)心壁的動(dòng)脈為左、右冠狀動(dòng)脈，均起自升主動(dòng)脈根部。
1、左冠狀動(dòng)脈( left coronary artery)
起于主動(dòng)脈左竇，在肺動(dòng)脈干和左心耳之間入冠狀溝，隨即分為前室間支和旋支。
(1)前室間支：沿前室間溝走行，繞心尖切跡到后室間溝下部，與右冠狀動(dòng)脈發(fā)出的后室間支吻合。前室間支分布于左心室前壁、部分右心室前壁和室間隔前2/3區(qū)域。前室間支阻塞，則引起左心室前壁心肌及室間隔前部心肌梗死，并可發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，臨床上稱此支為“猝死動(dòng)脈”。
(2)旋支：沿冠狀溝左后行，繞過(guò)心左緣至膈面，分支分布于左心房、左心室左側(cè)面及膈面。旋支閉塞時(shí)常引起左心室側(cè)壁或膈壁心肌梗死。
2、右冠狀動(dòng)脈( right coronary artery )
起于主動(dòng)脈右竇，于右心耳與肺動(dòng)脈干之間入冠狀溝向右后行至房室交點(diǎn)處分為兩支：①后室間支，沿后室間溝下行與前室間支吻合；②左室后支，較細(xì)小，分布于左心室后壁。
右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出分支分布于右心房、右心室、室間隔后下1/3及部分左心室后壁。竇房結(jié)支分布于竇房結(jié)，近60%發(fā)自右冠狀動(dòng)脈起端1 ~2cm范圍內(nèi)，近40%發(fā)自旋支的起始段。
（二）靜脈：心的靜脈多與動(dòng)脈伴行→冠狀竇→右心房。
冠狀竇（coronary sinus）：位于冠狀溝內(nèi)
1、心大靜脈：在前室間溝內(nèi)與前室間支伴行；
2、心中靜脈：與后室間支伴行；
3、心小靜脈：與右冠狀動(dòng)脈伴行，注入冠狀竇；
心前靜脈：起于右室前壁跨過(guò)冠狀溝，注入右心房。
心最小靜脈：直接注入心各腔（主要是右心房）。
七、心包
（一）概念：心包（pericardium）為包裹在心和出入心大血管根部的錐體形纖維漿膜囊，外層為纖維性、內(nèi)層為漿膜性心包。
（二）分部： 纖維心包（fibrous pericardium）：為堅(jiān)韌的結(jié)締組織囊，與大血管外膜相移行。
漿膜心包（serous pericardium）： 壁層：在纖維心包內(nèi)面；
臟層：被覆心表面即心外膜（兩層間為心包腔）。
（三）心包竇：定義：在心包腔內(nèi)，漿膜性心包臟、壁兩層轉(zhuǎn)折處形成的間隙；
橫竇：前方為升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈，后方是上腔靜脈、左心房前壁。
斜竇：在左心房后壁與心包后壁之間，其兩側(cè)是左、右肺靜脈和下腔靜脈。
前下竇：心包腔前下部（心包胸肋部）與膈部轉(zhuǎn)折處的間隙 。
八、心的體表投影
1、左上點(diǎn)：左側(cè)第2肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1.2cm；
2、右上點(diǎn)：右側(cè)第3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1.0cm；
3、左下點(diǎn)：左側(cè)第5肋間隙，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm（或距正中線7~9cm）；
4、右下點(diǎn)：右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)處。
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