病例一
病例一
1、介紹，某男性，68歲，右頸部雜音。8年前曾進(jìn)行左頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。其左頸總動脈閉塞，其右側(cè)頸動脈超聲所見圖。
根據(jù)這些信息，請您判斷右側(cè)ICA狹窄程度。
病例1超聲圖像
A、右側(cè)頸內(nèi)動脈（RICA）彩色多普勒血流圖像；B、右側(cè)頸內(nèi)動脈多普勒頻譜；C、右側(cè)頸總動脈（RCCA）多普勒頻譜
2、分析，收縮期峰值流速（257cm/s）和舒張末期流速（115cm/s）提示高度狹窄，直徑已減小了70%以上，但這與彩色多普勒血流圖像顯示的狹窄程度并不一致。計算收縮期峰值流速比（ICA/CCA）為2.1，遠(yuǎn)低于>4.0（>70%狹窄時流速比閾值）。血流速度高是因為對側(cè)CCA閉塞。請注意，右側(cè)CCA收縮期峰值流速為121cm/s，遠(yuǎn)高于正常水平，正常很少超過100cm/s，這是由于正常或病變較輕的頸動脈血流代償所致。對側(cè)頸動脈高度狹窄或閉塞時，收縮期峰值流速增高，與灰階和彩色多普勒超聲顯示的狹窄程度不符。因此，判斷狹窄嚴(yán)重程度時，依據(jù)收縮期峰值速度比（ICA/CCA）,比單獨使用收縮期峰值流速更好。在這個病例，右頸部動脈成為左頸動脈血流減少的代償側(cè)支血管。高血流量使右側(cè)頸動脈系統(tǒng)血流速度均偏高，包括ICA狹窄處的血流速度。對側(cè)CCA和ICA全程收縮期峰值流速增高，是判斷代償性血流的一條重要線索。
3、診斷 ICA直徑狹窄率約50%。ICA作為側(cè)支循環(huán)血管，血流速度代償性增高。
4、記憶要點
（1）各種原因所致的高血流量狀態(tài)使收縮期峰值流速增高，可能導(dǎo)致狹窄程度高估；
（2）要全面觀察超聲圖像，不要僅孤立地測量流速?？紤]一下整個頸動脈/椎動脈系統(tǒng)有什么問題，并記住一個區(qū)域血流發(fā)生改變可以影響其他區(qū)域的多普勒表現(xiàn)；
（3）當(dāng)判斷狹窄程度時，一定要參考收縮期峰值速度比大??；
（4）比較多普勒頻譜、灰階圖像、彩色多普勒血流圖像。如果它們之間并不一致，要反問自己“這是否有道理，還是自己犯錯誤”。
病例二
1、介紹 男性，78歲，左頸部雜音。灰階圖像和彩色多普勒血流圖像顯示僅有雙側(cè)頸動脈分叉處小斑塊病變。
請根據(jù)下圖多普勒表現(xiàn)作出診斷。
病例2超聲圖像
A、左（Left）、右（Right）、頸總動脈（CCA）多普勒頻譜；
B、左、右頸內(nèi)動脈（ICA）多普勒頻譜；C、左、右頸外動脈（ECA）多普勒頻譜。
2、分析 請注意，所有作出多普勒頻譜都比右側(cè)的阻力高、流速低。出現(xiàn)這種低阻低搏動性波形（小慢波），通常提示該檢查點處于狹窄遠(yuǎn)心端，因這種表現(xiàn)為單側(cè)性，提示狹窄僅發(fā)生在左側(cè)。由于僅在頸動脈分叉處觀察到小斑塊，故狹窄肯定位于未觀察到的近心端CCA。
3、診斷 左側(cè)頸總動脈近段高度狹窄。
4、記憶要點 重要動脈病變可以位于頸動脈超聲檢查直接觀察范圍之外（近端或遠(yuǎn)端）。只能通過多普勒頻譜表現(xiàn)揭示這些病變。
（1）常規(guī)對比兩側(cè)頸動脈多普勒頻譜波形和速度?？赡苡胁顒e，但不像本例這么明顯，但細(xì)微的差別也應(yīng)該重視，應(yīng)作為可疑線索；
（2）狹窄通常發(fā)生在頸動脈和上肢動脈起始處。左側(cè)頸總動脈和左側(cè)鎖骨下動脈最常見。
病例三
1、介紹 某女性，73歲，右側(cè)腦卒中，恢復(fù)好。注意右頸動脈分叉處分支血管的多普勒頻譜A、B，判斷哪條是ECA，哪是ICA。
病例3超聲圖像及頸動脈造影圖像
A和B圖示右側(cè)頸動脈分叉處分支；C，右側(cè)頸動脈造影圖像，箭頭所示為閉塞ICA殘根。
2、分析 右側(cè)ICA已閉塞。兩幅多普勒頻譜波形實際上一樣，因為均來自ECA分支。檢查者沒有進(jìn)行顳淺動脈敲擊試驗，如果做了就會發(fā)現(xiàn)2條血管都是ECA分支。
觀察多普勒頻譜搏動性是防止發(fā)生這種錯誤的另一種方法。這2條血管的搏動性均比正常ICA搏動性強(qiáng)，卻比正常ECA搏動性弱。搏動性降低是由于頸外動脈通過側(cè)支循環(huán)參與低阻力腦血管的供血。
解剖學(xué)原因也可導(dǎo)致錯誤判斷，如果ECA起始段較粗，檢查者可能會將其判斷為ICA。
3、判斷 頸內(nèi)動脈閉塞合并頸外動脈側(cè)支循環(huán)形成。
4、記憶要點
（1）ICA和ECA的多普勒信號總是不同，波形應(yīng)該不同。
（2）檢查者應(yīng)該進(jìn)行顳淺動脈試驗來識別ECA，并記錄多普勒頻譜，這是頸動脈超聲檢查的一個組成部分。
（3） 如果不能鑒別分叉處血管哪條是ICA，哪條是ECA，千萬不能臆測，可在檢查報告中表述不能區(qū)分這2根血管，總比誤診要好。
（4）超聲檢查動脈狹窄時，錯誤判斷了ICA和ECA會產(chǎn)生不良后果，如果將ECA狹窄誤診為ICA狹窄，可能會誤導(dǎo)不恰當(dāng)治療，反之亦然。
病例四
1、介紹 某男性，55歲，心臟手術(shù)前常規(guī)頸動脈超聲檢查?；译A圖像和彩色多普勒血流圖像僅在頸部頸動脈見到一些小斑塊。
請根據(jù)圖示多普勒頻譜作出診斷。
病例4多普勒頻譜
A，左（Lt）、右（Rt）、頸總動脈（CCA）多普勒頻譜；B，左、右頸內(nèi)動脈（ICA）多普勒頻譜；C，左、右頸外動脈（ECA）多普勒頻譜。
2、分析 所有多普勒頻譜均呈低速低搏動性，各段血流速度均降低，提示“全面”的病理生理紊亂，主要考慮為主動脈瓣疾病和心功能不全。此患者診斷為重度主動脈瓣狹窄，在等待主動脈瓣置換術(shù)。如果患者為嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全，多普勒頻譜將呈雙向血流。
3、診斷 主動脈瓣狹窄導(dǎo)致雙側(cè)頸動脈多普勒頻譜低速低搏動性。
4、記憶要點
（1）雙側(cè)低速低搏動性頻譜，一般由主動脈瓣疾病或心功能不全所致。
（2）心功能可明顯影響頸動脈多普勒表現(xiàn)。如果此患者有頸動脈狹窄，狹窄處血流速度升高程度將不如心功能正常者頸動脈狹窄明顯。如果有血流代償現(xiàn)象，使用ICA/CCA收縮期峰值流速比要比單獨使用ICA收縮期峰值流速診斷狹窄更準(zhǔn)確。
（3）要正確分析頸動脈超聲結(jié)果，應(yīng)該有心血管病理生理的整體觀。
病例五
1、介紹 某男性，77歲，右腦短暫性缺血。觀察圖示超聲表現(xiàn)，診斷ICA狹窄程度。
病例5多普勒頻譜
A，右頸總動脈（RCCA）多普勒頻譜；B，左CCA（LCCA）多普勒頻譜；C，右頸內(nèi)動脈（RICA）多普勒頻譜；D，右頸內(nèi)動脈長軸彩色多普勒血流圖像（箭頭所指為動脈壁，圖像不清楚）。
2、評價 僅根據(jù)右頸總動脈的多普勒頻譜，就可診斷右側(cè)ICA的高度狹窄或閉塞。因為從波形上看，舒張晚期 沒有血流，證明血流阻力非常高。此外，因為閉塞使流經(jīng)右側(cè)CCA的血流減少，收縮期峰值流速非常低（21.5cm/s）。
此病例困惑的是ICA狹窄處收縮期峰值流速相對低（178cm/s），同時舒張末期流速并未升高，根據(jù)此收縮期峰值流速，將診斷為50%-69%狹窄，但這與CCA多普勒頻譜呈高阻力及彩色多普勒血流圖像不符，后兩條提示CCA高度狹窄。
為什么頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速與其他超聲表現(xiàn)不吻合？有兩個原因：
第一，彩色多普勒血流圖像顯示狹窄段很長，這種情況不常見。動脈狹窄產(chǎn)生的血流阻力與其長度呈正比。與短段狹窄相比，長段狹窄阻力很大，血流速度升高不明顯。
第二，請觀察左側(cè)CCA多普勒表現(xiàn)，CCA收縮期峰值流速僅為39cm/s，遠(yuǎn)低于正常的60cm/s或70cm/s。此患者有缺血性心肌損傷，心功能降低，導(dǎo)致腦血管各部分血流速度減小，其中包括右側(cè)ICA狹窄處。
計算ICA/CCA收縮期峰值流速比高達(dá)8.5，顯示支持高度狹窄診斷。
3、診斷 ICA重度狹窄（直徑狹窄率>70%）,狹窄區(qū)血流速度降低。
4、記憶要點
（1）低血流狀態(tài)（如，心功能不全或近端動脈梗阻）通常會使狹窄處血流速度降低。此時，收縮期峰值流速比是很好的診斷指標(biāo)。
（2）在狹窄段較長（>2cm）時，收縮期峰值流速和舒張末期流速升高會不明顯。
（3）如前所述，要全面考慮心血管病理生理狀況，以免高估或低估狹窄程度。
（4）綜合分析灰階超聲、彩色多普勒及脈沖多普勒表現(xiàn)，如果相互矛盾，應(yīng)研究有無診斷錯誤。
病例六
1、介紹 男性，52歲，8個月前行無名動脈支架植入術(shù)?；颊邅沓曤S訪。
請閱讀圖示超聲圖像，什么原因?qū)е掠翌i動脈的異常波形？要證實您的診斷，還需要檢查什么血管？
病例6多普勒頻譜
A-C，右側(cè)頸總動脈（CCA）、頸外動脈（ECA）、頸內(nèi)動脈（ICA）多普勒頻譜；D、E，左側(cè)CCA和ICA多普勒頻譜。CEPHALAD，頭側(cè)；CAUDAD，足側(cè)。
2、評價 右側(cè)CCA和ICA多普勒頻譜呈雙向，提示這些血管中存在往返血流。ECA中血流流向頭側(cè)，波形奇怪。什么能導(dǎo)致頸動脈血流信號呈雙向？有兩種可能：①如果雙側(cè)頸動脈信號均為雙向，可能為主動脈瓣關(guān)閉不全所致。②如果僅右邊呈雙向血流，可能因為無名動脈狹窄。收縮期血流流入頸動脈系統(tǒng)，舒張期血液回流至右側(cè)鎖骨下動脈和上肢。此病例無名動脈嚴(yán)重狹窄，引起CCA和ICA中血液反流。如果狹窄較輕，CCA和ICA中血流仍然流向頭側(cè)，但多普勒波形奇怪，與此病例中ECA波形類似。這種奇怪的波形稱為“臥兔征”，右側(cè)是頭和耳朵，左側(cè)是身體。注意觀察頻譜右側(cè)的波形。
如果無名動脈閉塞了，頸動脈將呈持續(xù)性反向血流，也可能CCA血栓形成。如果狹窄位于CCA起始部，將看到低速低搏動性血流信號。
對于此病例，還應(yīng)該檢查的血管是右側(cè)椎動脈和鎖骨下動脈。椎動脈將呈雙向或反向血流，而鎖骨下動脈多普勒頻譜將呈單向、低速低搏動性。這是椎動脈向鎖骨下動脈竊血的典型表現(xiàn)，此外，可以調(diào)整探頭方向，聲束朝向鎖骨下方，直接觀察無名動脈狹窄的高速血流和湍流。
3、診斷 無名動脈狹窄導(dǎo)致右頸動脈竊血。
4、 記憶要點
（1）頸動脈頻譜雙向或呈“臥兔征”系無名動脈狹窄所致。
（2）無名動脈閉塞可引起右側(cè)頸動脈反流或繼發(fā)性CCA閉塞。
（3）頸動脈竊血只發(fā)生在右側(cè)，因該側(cè)頸動脈和鎖骨下動脈均發(fā)自無名動脈。左側(cè)CCA直接發(fā)自主動脈弓。
（4）如果在右側(cè)頸動脈系統(tǒng)或椎動脈看到奇異波形，檢查右側(cè)鎖骨下動脈波形有無異常，并測量雙側(cè)上肢血壓（兩側(cè)相差20mmHg，提示有鎖骨下動脈或無名動脈閉塞）。
