轉(zhuǎn)自《國際糖尿病》
7月31日，2019年美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南再次更新[1]！其中，關(guān)于“血糖評估”部分，新納入《TIR（葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間）國際共識》（以下簡稱“共識”）內(nèi)容，包括其推薦的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)測量指標(biāo)。
糖尿病管理領(lǐng)域日新月異，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測在臨床中應(yīng)用越來越普及，其技術(shù)手段飛速發(fā)展，測量指標(biāo)也逐漸形成標(biāo)準(zhǔn)化。TIR時代已然來臨，讓我們一起來了解下這個共識的精髓內(nèi)容！
一
共識緣起：超越HbA1c，血糖管理新時代需要新銳標(biāo)準(zhǔn)
HbA1c是評價長期血糖控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但僅憑這一指標(biāo)尚不足以滿足血糖管理的全部需求。HbA1c僅反映既往2~3個月的平均血糖水平，因而其無法及時反映血糖水平的快速變化。即使在HbA1c相同情況下，不同患者個體間血糖波動仍可能存在較大差異，產(chǎn)生不同的臨床結(jié)局。而且，影響HbA1c準(zhǔn)確性的臨床因素較多，包括疾病和/或藥物使用等。那么，誰將是超越HbA1c局限性的短期血糖評估新標(biāo)準(zhǔn)呢？
持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展開啟了血糖監(jiān)測新時代，平均血糖、日間/日內(nèi)血糖波動、干預(yù)后的血糖變化等多個參數(shù)應(yīng)運而生，符合血糖管理新理念。在這些參數(shù)中，TIR備受關(guān)注，它代表葡萄糖處于目標(biāo)范圍內(nèi)（通常定義為3.9~10.0 mmol/L）的時間百分比。為規(guī)范臨床上TIR的應(yīng)用，2019年2月，糖尿病先進(jìn)技術(shù)與治療（ATTD）大會就TIR的臨床應(yīng)用召開專家研討會，最終共識稿于2019年6月8日在線發(fā)表于Diabetes Care [2]。
專家組將TIR定義為持續(xù)葡萄糖監(jiān)測10大核心指標(biāo)之一，并界定了其范圍、技術(shù)要求以及不同患者目標(biāo)值等臨床相關(guān)問題。不到2個月，ADA指南即將共識內(nèi)容納入更新。在使用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的患者人群中，TIR作為重要參數(shù)，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解。
二
TIR實用性強：與HbA1c和預(yù)后密切相關(guān)
TIR作為評估血糖控制的新銳參數(shù)，與長期血糖評估“金標(biāo)準(zhǔn)”HbA1c的相關(guān)性如何？系統(tǒng)性綜述分析發(fā)現(xiàn)，TIR與HbA1c之間存在線性相關(guān)。粗略估算兩者相關(guān)性，例如80%、50% TIR分別相當(dāng)于HbA1c 6.5%、7.9%（表1）。一般HbA1c改善≥0.4%，則在臨床上認(rèn)為治療干預(yù)有效，此時TIR相應(yīng)增加5%左右[3]。
表1. TIR與HbA1c之間存在相關(guān)性
Beck以及上海市第六人民醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，TIR與糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險顯著相關(guān)[4,5]。結(jié)果顯示，TIR越短，視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿發(fā)生率越高；TIR每降低10%，視網(wǎng)膜病變發(fā)生或進(jìn)展風(fēng)險增加64%，微量白蛋白尿發(fā)生風(fēng)險增加40%[4]。而且，TIR與任何階段的視網(wǎng)膜病變之間都存在顯著相關(guān)性，視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度與TIR四分位數(shù)呈負(fù)相關(guān)[5]。
TIR對于患者而言更易理解，接受度高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者認(rèn)為在影響日常生活的因素中，TIR的重要性不低于HbA1c。實際上，TIR簡單明了，容易計算和理解，相比于HbA1c值更有日常相關(guān)性，從而給患者帶來治療“成功”的感覺，可能有助于提高患者的治療依從性。以上多方面證據(jù)均支持，TIR是一個臨床實用性強的評估指標(biāo)。為了規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，目標(biāo)值的設(shè)定成為共識重點討論的內(nèi)容之一。
三
共識設(shè)定個體化TIR目標(biāo)值：以滿足不同類型糖尿病人群的需求
共識推薦，TIR、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間百分比（TAR）和葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間百分比（TBR）為評估短期血糖控制的三大核心指標(biāo)，并分別確定了在1型糖尿?。═1DM）/2型糖尿病（T2DM）、老年或高風(fēng)險T1DM/T2DM、T1DM合并妊娠、T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病等四類人群中的TIR目標(biāo)值。
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T1DM/T2DM患者
共識建議T1DM/T2DM患者的目標(biāo)范圍設(shè)定為3.9~10.0 mmol/L；TIR每增加5%，對T1DM或T2DM患者都會帶來顯著的臨床益處（圖1）。
圖1. T1DM和T2DM人群的TIR控制目標(biāo)
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老年或高風(fēng)險T1DM/T2DM患者
對于老年或高風(fēng)險T1DM/T2DM人群，將TIR目標(biāo)從>70%降至>50%，并將TBR降至<1%，以更多地強調(diào)減少低血糖，而不是強調(diào)維持目標(biāo)血糖水平（圖2）。
圖2. 老年或高風(fēng)險T1DM和T2DM人群的TIR控制目標(biāo)
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T1DM合并妊娠、
T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病患者
在妊娠期間，血糖控制的目標(biāo)是盡快安全地增加TIR，同時減少TAR和血糖變異。對于T1DM合并妊娠人群，TIR每增加5%有顯著的臨床意義（圖3）；但關(guān)于T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病人群目前尚需更多證據(jù)，故共識未做具體建議。
圖3. T1DM合并妊娠人群的TIR控制目標(biāo)
四
掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)中的TIR：全面而簡便
標(biāo)準(zhǔn)化的動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）報告包括了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測的所有核心指標(biāo)，以及14天的葡萄糖概況，可作為臨床決策的一個組成部分。TIR共識對AGP圖譜進(jìn)行更新，將原來的第10和第90百分位數(shù)改為采用第5和第95百分位數(shù)曲線解釋葡萄糖值范圍的下限和上限。
掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)提供TIR在內(nèi)的多個重要指標(biāo)和報告，如日趨勢圖、預(yù)估HbA1c、每日葡萄糖總結(jié)、TIR、葡萄糖波動趨勢解析、平均血糖等。除每日葡萄糖總結(jié)可提供單日內(nèi)的TIR外，在14天佩戴結(jié)束后，掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)可提供整個治療期間的平均TIR（圖4）。
圖4. 除單日TIR外，掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)還可提供14天的平均TIR
五
結(jié)語
在持續(xù)葡萄糖監(jiān)測作用凸顯的血糖管理新時代，TIR成為評估血糖控制的新銳標(biāo)準(zhǔn)，可更全面反映血糖狀況，既適當(dāng)彌補了HbA1c的局限性，又與HbA1c在數(shù)值上有一定相關(guān)性。TIR與糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)，目前臨床研究支持其與視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿之間存在顯著相關(guān)性。TIR共識推薦個體化控糖目標(biāo)，以滿足不同類型糖尿病人群的需求。掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)可提供單日及整個治療期間的TIR情況，為血糖監(jiān)測及管理提供了理想工具。
目前，2019 ADA指南已將TIR共識納入更新，從指南理論的高度充分肯定了TIR的地位。當(dāng)然，TIR絕不僅僅意味著一個簡單的數(shù)字，其代表的重大臨床意義令人深思，從點到面的觀察血糖指標(biāo)，變成了可以每天衡量的時間，每天增加72分鐘的血糖達(dá)標(biāo)，就能明顯改善血糖控制。目前證據(jù)表明，改善TIR可改善患者臨床結(jié)局，且其數(shù)值便于理解，醫(yī)生和患者接受度高。TIR可能為血糖監(jiān)測開啟了一個嶄新的時代，相信在不久的將來，TIR作為理想的血糖監(jiān)測指標(biāo)將在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用。
