股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高，尤其隨著人口老齡化，已成為嚴(yán)重的社會問題。其臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要難題。
一
解剖
● 股骨上端骨骺在16歲愈合；
● 頸干角是130o±7o；
● 股骨頭的前傾角是10o±7o；
● 股骨頸周圍骨膜很少，因此，形成的任何骨痂都來自骨內(nèi)膜的增生；
● 股骨距：起于股骨干的后內(nèi)方，垂直向上方的大轉(zhuǎn)子輻射走形的骨板 ；
● 關(guān)節(jié)囊前部附著于轉(zhuǎn)子間線，后方附著于轉(zhuǎn)子間線近側(cè)1-1.5cm。
在此區(qū)域附著的韌帶有：
● 髂股韌帶：在前側(cè)；
● 恥骨韌帶：在前方；
● 坐骨韌帶：在后方。
血液供應(yīng) ：
● 股骨頸基底部：囊外動脈環(huán)由前方的旋股外側(cè)動脈升支和后方的旋股內(nèi)動脈構(gòu)成；
● 動脈環(huán)的股骨頸升支在關(guān)節(jié)囊止點處穿過關(guān)節(jié)囊，成為沿股骨頸走形的支持帶動脈，主要供應(yīng)股骨頭的后上方；
● 關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜下動脈環(huán)由這些支持帶動脈在股骨頭基地部構(gòu)成，由此發(fā)出骺外側(cè)動脈進入股骨頭；
● 骺外側(cè)動脈起自股骨頸后上方的升支，供應(yīng)股骨頭的大部分；
● 股骨頭韌帶動脈通常是閉孔動脈的分支，提供股骨頭很少部分的血供，僅限于股骨頭凹周圍。
二
損傷機制
低能量損傷：最常見于老年人。
1、直接損傷：跌倒股骨大轉(zhuǎn)子著地，或下肢暴力外旋使骨質(zhì)不良的股骨頸撞擊后關(guān)節(jié)盂唇（導(dǎo)致股骨頸后方粉碎）；
2、間接損傷：肌肉的力量大于股骨頸的強度。
高能量損傷：此種股骨頸骨折年輕人和老年人都可發(fā)生（交通事故和高處墜落傷）。
三
臨床評估
1、股骨頸骨折移位，患者典型的臨床表現(xiàn)為就診時不能活動，并有下肢的短縮和外旋畸形；
2、疼痛在活動髖關(guān)節(jié)時明顯加重，有軸向叩擊痛和腹股溝壓痛；
3、對于老年人，必須檢查腕和肩關(guān)節(jié)的功能。
四
放射學(xué)評估
● 骨盆前后位片，股骨近端前后位及側(cè)位片是必須的；
● 患髖內(nèi)旋位片對進一步明確骨折類型有幫助；
● 對無移位骨折或隱性骨折建議行CT和MRI。
五
分類
按解剖位置分型：a、頭下型；b、經(jīng)頸型；c、基地型。
Pauwel分型
根據(jù)骨折線與水平線所成的角度分型：I型：30o ；II型：50o ；III型：70o。
Garden分型
根據(jù)外翻移位的程度分型
I型：不完全骨折或外翻嵌插骨折；
II型：完全骨折但前后位和側(cè)位片無移位；
III型：完全骨折并部分移位，股骨頭骨小梁與髖臼小梁方向一致；
IV型：完全移位，股骨頭的骨小梁平行于髖臼小梁。
六
治療原則
1、盡早使骨折復(fù)位，復(fù)位時間延后，股骨頭壞死的風(fēng)險增加。
復(fù)位操作方法：柔和牽引屈曲外旋關(guān)節(jié)使骨折端分離，然后伸直并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使骨折復(fù)位。
2、內(nèi)固定
多根螺釘固定：通常需3枚平行的螺釘固定。3枚螺釘應(yīng)呈三角形分布，其中1枚螺釘接近股骨頸的下方，1枚接近股骨頸的后方。（避免螺釘鉆入小轉(zhuǎn)子的遠(yuǎn)端，以免應(yīng)力增加發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折）。
滑動螺釘并側(cè)方鋼板系統(tǒng)：使用此系統(tǒng)，滑動螺釘?shù)纳戏姐@入另一枚螺釘以防止旋轉(zhuǎn)。
3、假體置換
半髖置換適應(yīng)癥：
● 老年人粉碎性、移位的股骨頸骨折
● 病理性骨折
● 全身狀況不良
● 骨折前活動能力很差
● 神經(jīng)精神疾患（躁狂、運動失調(diào)、半癱、帕金森病）。
禁忌癥：
● 感染活動期
● 活動量大的年輕人
● 已存在髖臼的病變（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）
七
并發(fā)癥
● 骨不連 通常在12個月后仍有腹股溝火臀部疼痛，伸髖時疼痛，活負(fù)重疼痛；
● 股骨頭壞死 表現(xiàn)為腹股溝、臀部或大腿遠(yuǎn)端疼痛。早期無X線改變（保護性負(fù)重或髓心減壓）。晚期有X線改變（老年患者行關(guān)節(jié)置換，年輕患者可行截骨、關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)成形術(shù)）；
● 固定失敗；
● 固定物突出可見于骨折的塌陷或螺釘退出；
● 神經(jīng)精神疾患（躁狂、運動失調(diào)、半癱、帕金森）。
八
病例分享
GardenI型
術(shù)后
Garden II型
術(shù)前
術(shù)后
Garden III型
One case
術(shù)前
術(shù)后
Two case
術(shù)前
術(shù)后
Three case
術(shù)前
術(shù)后
Garden IV型
One case
術(shù)前
術(shù)后
Two case
術(shù)前
術(shù)后
Three case
術(shù)前
術(shù)后
李建峰
科副主任，主治醫(yī)師
工作單位：山西太原長城骨傷手外科醫(yī)院，2016年5月當(dāng)選山西省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會外固定與肢體重建工作委員會第一屆委員會委員。2016年9月當(dāng)選山西省醫(yī)師協(xié)會手外科醫(yī)師分會青年醫(yī)師專業(yè)委員會第一屆委員會委員。
專業(yè)擅長：1、顯微外科（斷肢、指再植、拇指再造、肢體創(chuàng)面皮瓣修復(fù)及手外傷后期功能重建），應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療四肢開放性損傷。2、臂叢神經(jīng)損傷的治療及功能重建。3、運用重建外架Ilizarov技術(shù)治療四肢骨不連，骨缺損、創(chuàng)傷性骨髓炎、創(chuàng)傷后馬蹄內(nèi)翻足和骨折畸形愈合的矯正及肢體不等長的骨延長治療。
個人公眾號：骨科醫(yī)生李建峰
