正在進(jìn)行的2019歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會發(fā)布了慢性冠脈綜合征診治指南，盡管疾病的命名有所變化，這一指南可以看做是對2013年發(fā)布的《穩(wěn)定性冠狀動脈疾病診治指南》的更新。基于近年來發(fā)布的臨床試驗結(jié)果，這一指南對這些證據(jù)進(jìn)行了梳理并對相應(yīng)領(lǐng)域的推薦進(jìn)行了更新。

1　慢性冠脈綜合征的內(nèi)涵

冠狀動脈疾病是一個動態(tài)變化的過程，臨床表現(xiàn)多種多樣，可以分為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）兩大類。

可疑或者確診的CCS包括以下六種臨床情景：（1）患者可疑冠狀動脈疾病伴有穩(wěn)定的心絞痛癥狀和/或憋氣癥狀；（2）患者具有新發(fā)的心衰或左心室功能不全，且可疑為冠狀動脈疾病；（3）患者于ACS或冠脈血運重建后1年內(nèi)，無癥狀或癥狀穩(wěn)定；（4）患者初次診斷或血運重建后超過1年，有或無癥狀；（5）患者可疑因血管痙攣或微血管病變而有心絞痛癥狀；（6）因體檢或篩查發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者。

同為CCS患者其未來心血管事件的風(fēng)險有差異，且隨時間動態(tài)變化。恰當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防和成功的血運重建可降低風(fēng)險。

2　關(guān)于診斷和危險分層：強(qiáng)調(diào)功能評價，CTA及FFR地位提高

對于單純應(yīng)用臨床評估不能除外CAD的有癥狀的患者，建議進(jìn)行非侵入性影像學(xué)功能學(xué)評價或冠脈CT作為初始檢查手段（Ⅰ類推薦）。

對于三類患者可選擇冠脈造影作為替代檢查手段：藥物治療癥狀控制不佳的患者、低運動量既有典型心絞痛癥狀的患者以及臨床評估事件風(fēng)險高的患者。除非狹窄程度超過90%，否則在血運重建治療前應(yīng)進(jìn)行侵入性功能評價（Ⅰ類推薦）。

非侵入性檢查無法確診時，可應(yīng)用侵入性冠脈造影加功能評價的方法確診冠心病（Ⅱa推薦）。

應(yīng)用其他無創(chuàng)檢查不能明確診斷時，應(yīng)用冠脈CT替代侵入性冠脈造影明確診斷（Ⅱa推薦）。

對于因冠脈嚴(yán)重鈣化、心律不整、過度肥胖或不能屏氣配合等原因影響影像質(zhì)量的患者不建議應(yīng)用冠脈CT（Ⅲ類推薦）。

3　關(guān)于抗栓治療：結(jié)合新證據(jù)，NOAC地位提升，合并房顫患者的抗栓治療推薦更加明確

（1） 長期加用抗栓藥物

對于無出血高危因素但是有缺血高危因素的患者，在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用其他抗栓藥物作為長期二級預(yù)防的藥物（Ⅱa推薦）；對于無出血高危因素但是有至少一個缺血中危因素的患者，在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用其他抗栓藥物作為長期二級預(yù)防的藥物（Ⅱb推薦）。

（2） 合并房顫的CCS患者的抗栓治療

適合應(yīng)用新型口服抗凝藥物（NOAC）的患者，優(yōu)先選擇NOAC而非維生素K拮抗劑（VKA）（Ⅰ類推薦）。

建議血栓栓塞事件高危的房顫患者（CHA2DS2-VASc評分男性≥2分，女性≥3分）長期應(yīng)用口服抗凝藥物（Ⅰ類推薦）。

建議血栓栓塞事件中危的房顫患者（CHA2DS2-VASc評分男性1分，女性2分）長期應(yīng)用口服抗凝藥物（Ⅰ類推薦）。

（3） 合并房顫或其他抗凝指征的PCI術(shù)后患者的抗栓治療

適合應(yīng)用新型口服抗凝藥物（NOAC）的患者，優(yōu)先選擇NOAC（利伐沙班20 mg qd，達(dá)比加群150 mg bid，阿哌沙班5 mg bid，艾多沙班60 mg qd）而非維生素K拮抗劑（VKA）與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類推薦）。

對于出血高危，而支架血栓或缺血性卒中相對低危的患者在與單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用時，減少利伐沙班（20 mg qd，減少到15 mg qd）或達(dá)比加群（150 mg bid減少到110 mg bid）（Ⅱa推薦）。

對于無并發(fā)癥的PCI，且支架血栓的風(fēng)險低，或者認(rèn)為出血的風(fēng)險超過支架血栓事件風(fēng)險的情況，早期（1周內(nèi)）停用阿司匹林，僅應(yīng)用口服抗凝藥（OAC）加氯吡格雷是可以選擇的方案，不需考慮植入支架的種類（Ⅱa推薦）。

對于支架血栓風(fēng)險超過出血風(fēng)險的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷加OAC三聯(lián)治療1個月以上，整體療程（不超過6個月）在出院時根據(jù)出血和血栓的相對風(fēng)險決定（Ⅱa推薦）。

應(yīng)用VKA加阿司匹林和/或氯吡格雷治療的患者，應(yīng)將INR調(diào)整于2～2.5，至少70%的時間在此范圍內(nèi)（Ⅱa推薦）。

對于中高危支架血栓風(fēng)險的患者可考慮應(yīng)用替格瑞洛或普拉格雷加OAC的雙聯(lián)抗栓方案代替阿司匹林、氯吡格雷加OAC的三聯(lián)抗栓方案，不需考慮植入支架的種類（Ⅱb推薦）。

4　關(guān)于藥物治療：反映臨床試驗的結(jié)果，多種藥物的地位得到肯定

質(zhì)子泵抑制劑：胃腸道出血高危的患者在應(yīng)用阿司匹林單聯(lián)治療、雙聯(lián)抗血小板治療或OAC單聯(lián)治療時，合并應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（Ⅰ類推薦）。

降脂治療：應(yīng)用最大可耐受劑量他汀仍未達(dá)標(biāo)的患者聯(lián)合應(yīng)用依折麥布（Ⅰ類推薦），對于應(yīng)用最大耐受劑量他汀和依折麥布仍未達(dá)標(biāo)的極高?；颊?，聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑（Ⅰ類推薦）。

ACEI：心血管事件極高危的CCS患者應(yīng)用ACEI（Ⅱa推薦）。

降糖藥物：糖尿病合并心血管疾病患者應(yīng)用SGLT-2抑制劑（恩格列凈等）（Ⅰ類推薦）；糖尿病合并心血管疾病患者應(yīng)用GLP-1類似物（利拉魯肽等）（Ⅰ類推薦）。

除上述4個方面以外，這一指南對于抗心絞痛藥物治療、血運重建治療以及二級預(yù)防（特別是生活方式干預(yù)）等方面也有一些新的建議，值得大家持續(xù)關(guān)注、深入探討。