輸尿管鏡下治療輸尿管陰性結(jié)石32例

【摘要】  目的 提高輸尿管陰性結(jié)石的診治水平。方法 對(duì)32例B超及靜脈尿路造影(intravenous urogram, IVU)等明確診斷或間接診斷為輸尿管陰性結(jié)石的患者,行輸尿管鏡檢及氣壓彈道碎石取石治療。結(jié)果 32例均成功解除梗阻，取得滿意療效，其中29例為一次性碎石取石成功，3例碎石不徹底或結(jié)石完全滑入腎盂，術(shù)后行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL)1-3次，均獲成功，術(shù)后隨訪3-12月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 輸尿管鏡下碎石取石術(shù)是治療輸尿管陰性結(jié)石的理想方法之一。

【關(guān)鍵詞】  輸尿管陰性結(jié)石；輸尿管鏡檢查術(shù)；氣壓彈道碎石；結(jié)石

    1  資料與方法

    1.1  臨床資料  本組32例，男18例，女14例。年齡18-65歲，平均41歲。所有患者均有不同程度的血尿，其中28例有典型腎絞痛癥狀。結(jié)石均為單側(cè)分布，左側(cè)輸尿管結(jié)石21例，右側(cè)11例。位于輸尿管上段7例，中段10例，下段15例。本組KUB均未見明顯結(jié)石影。術(shù)前明確診斷為輸尿管陰性結(jié)石19例，其中行IVU檢查示輸尿管上段擴(kuò)張伴充盈缺損13例，6例行螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)。8例行B超發(fā)現(xiàn)腎盂積水、輸尿管上段擴(kuò)張且伴有典型腎絞痛癥狀而間接診斷，3例為拔除D-J管后出現(xiàn)急性梗阻癥狀行輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)，其中2例伴有輸尿管下段狹窄，另2例為孤獨(dú)腎并急性腎功能不全急診行輸尿管鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；32例患者均行B超檢查，作為診斷參考依據(jù)。

    1.2  治療方法  使用Wolf F8/9.8硬性輸尿管腎鏡，EMS LITHOCLAST腔內(nèi)氣壓式彈道碎石機(jī)，截石位，硬膜外麻醉，液壓灌注泵壓力100-150 mmHg，流量5-10 mL/s。在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz的引導(dǎo)下入鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后即引入彈道碎石撞針，以2.5 kPa壓力連續(xù)擊發(fā)將結(jié)石擊碎至3 mm以下，3 mm左右結(jié)石用鱷嘴鉗取出或放入膀胱，同時(shí)清除增生的息肉，術(shù)后放置F4.5雙J管。

    2  結(jié)    果

    32例均成功解除梗阻，取得滿意效果。其中29例為一次性碎石取石成功，3例碎石不徹底或結(jié)石完全滑入腎盂，術(shù)后再行B超定位ESWL 1-3次，均獲成功。手術(shù)時(shí)間15-55 min，平均27 min；術(shù)后1-5 d出院，平均2.8 d。術(shù)后2-6周拔除雙J管，結(jié)石排盡率100%。術(shù)后隨訪3-12月，平均6.5月，無復(fù)發(fā)。2例獨(dú)腎伴急性腎功能不全者解除梗阻后，腎功能均獲得滿意恢復(fù)。未出現(xiàn)輸尿管穿孔、離斷、黏膜襪狀撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3  討    論

    泌尿系陰性結(jié)石主要包括單純的尿酸、尿酸鹽和黃嘌呤結(jié)石以及較小的結(jié)石［1］。因其在X線片上不顯影，故臨床診斷與治療均存在一定難度。本組32例KUB均不顯影，術(shù)前通過IVU或CT明確診斷19例。IVU上表現(xiàn)為一側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張伴充盈缺損，輸尿管某段突然萎縮變窄，造影劑中斷、截?cái)嗾鞯取T組織密度分辨率高，所有陰性結(jié)石均能在CT上成像［2-3］，但成本高，不能作為常規(guī)檢測(cè)手段。本組32例均行B超檢查，檢出結(jié)石25例，檢出率為78.1%；因存在一定誤差，僅作為診斷參考依據(jù)；但B超對(duì)腎積水較敏感，32例均提示存在腎積水，21例報(bào)告輸尿管上段擴(kuò)張，結(jié)合典型的腎絞痛癥狀等，術(shù)前間接診斷出輸尿管陰性結(jié)石11例，其中3例另行螺旋CT平掃確診，8例即行輸尿管鏡檢，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)結(jié)石并予處理。3例系拔除D-J管24 h后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、術(shù)側(cè)腰痛等癥狀，行輸尿管鏡檢重置D-J管，并發(fā)現(xiàn)較小結(jié)石，以鱷嘴鉗將結(jié)石取出；其中2例存在輸尿管下段狹窄，估計(jì)與婦科盆腔手術(shù)史相關(guān)，經(jīng)擴(kuò)張后均能入鏡。另2例孤獨(dú)腎并急性梗阻伴腎功能不全患者，因突發(fā)無尿或少尿，伴腰痛不適，易明確診斷，及時(shí)解除梗阻后腎功能均恢復(fù)滿意。

    輸尿管陰性結(jié)石常易漏診，因不能直接用X線定位行ESWL治療存在一定困難，B 超定位易受腸氣、骨盆結(jié)構(gòu)及肥胖等因素影響，效果不確定；行逆行插管造影定位［4］，手續(xù)繁瑣且有創(chuàng)傷，患者較痛苦，往往不愿接受。分析認(rèn)為，輸尿管鏡下碎石取石與ESWL相比在治療輸尿管陰性結(jié)石方面存在以下優(yōu)勢(shì)：①集診斷與治療于一身，可明顯縮短療程，減少患者痛苦；②可較快解除梗阻，保存腎功能；③能同時(shí)處理結(jié)石處息肉，無“石街”形成；④不擔(dān)心結(jié)石在輸尿管內(nèi)移位影響療效；⑤殘石率低，不易復(fù)發(fā)；⑥陰性結(jié)石多為質(zhì)脆易碎的結(jié)石，輸尿管鏡下碎石取石都能取得較好療效，且創(chuàng)傷少。本組32例在明確診斷或間接診斷為輸尿管陰性結(jié)石的前提下，行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，均取得滿意效果，且創(chuàng)傷少，并發(fā)癥輕。因此，我們認(rèn)為輸尿管鏡下碎石取石術(shù)是治療輸尿管陰性結(jié)石的理想方法之一［5］。

 

【參考文獻(xiàn)】
  ［1］吳階平. 泌尿外科學(xué)(上卷) ［M］. 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:772-785.

［2］Passavanti G, Pizzuti V, Costantini FM, et al. The meaning and usefulness of spiral CT for radiolucent ureteric stones diagnosis: our experience ［J］. Arch Ital Urol Androl, 2003, 75(1):46-48.

［3］王海璽，王多賞，章以興，等. 螺旋CT輸尿管重建診斷輸尿管陰性結(jié)石 ［J］. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2006, 11:56.

［4］Cimentepe E, Unsal A, Saglam R, et al. Comparison of clinical outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with radiopaque v radiolucent ureteral calculi ［J］. J Endourol, 2003, 17(10):863-865.

［5］陳智新,丁強(qiáng),吳忠,等. 輸尿管陰性結(jié)石的影像學(xué)診斷與鈥激光治療 ［J］. 臨床泌尿外科雜志, 2005, 20(12):737-738.