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開(kāi)塞露能隨便用嗎？

便秘不僅困擾大人，也是兒童常見(jiàn)的消化問(wèn)題之一。近日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科年會(huì)在武漢召開(kāi)。會(huì)上，附屬唐都醫(yī)院王寶西教授分享了“兒童功能性便秘長(zhǎng)期管理”的話題。我們來(lái)一起學(xué)習(xí)下！

功能性便秘指的是什么？

便秘定義包括排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便困難（排便費(fèi)力、排出困難、排便疼痛等）、糞便嵌頓時(shí)溢糞或大便失禁。功能性便秘（FC）指的是除外腸道或全身器質(zhì)性疾病以及藥物性因素引起的便秘，約占兒童便秘的90%~95%。病程超過(guò)6個(gè)月為慢性便秘。

2018年的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析報(bào)告，兒童FC患病率從0.5%~32.2%不等，全球兒童FC患病率為9.5%。FC顯著影響患兒生活質(zhì)量。

如何診斷FC？

FC的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)（0~4歲）要求至少符合下列2項(xiàng)條件并持續(xù)1個(gè)月：

每周排便≤2次；

有大量糞潴留史；

有排便疼痛或排便困難史；

排粗大的糞便史；

直腸內(nèi)有巨大的糞塊；

對(duì)能控制排便的兒童，還包括下列2項(xiàng)條件：

每周至少有1次大便失禁；

粗大的糞便堵塞抽水馬桶史。

兒童若是出現(xiàn)便秘，會(huì)有下列征象：

表1 兒童便秘的潛在報(bào)警征象

肛門(mén)功能檢查對(duì)于便秘分類(lèi)有直接指導(dǎo)作用，檢查包括：

結(jié)腸傳輸時(shí)間；

X線動(dòng)態(tài)排便造影；

球囊逼出試驗(yàn)；

直腸肛管向量測(cè)壓；

肛管直腸感覺(jué)檢查；

肛門(mén)括約肌肌電圖。

兒童FC如何長(zhǎng)期管理？

兒童FC的長(zhǎng)期管理原則包括4點(diǎn)：

重視健康教育；

遵循科學(xué)的藥物治療；

培養(yǎng)良好排便習(xí)慣；

堅(jiān)持良好飲食習(xí)慣。

其中，藥物治療（表2）包括解除糞塊嵌塞與維持治療兩方面，是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。

表2 兒童FC常用治療藥物

糞塊嵌塞的解除可通過(guò)口服高劑量聚乙二醇（PEG）或經(jīng)直腸使用灌腸劑，兩種方式有效性無(wú)差別。由于灌腸為侵入式操作，患兒接受程度差，因此首選藥物推薦PEG口服給藥。但須注意，口服高劑量PEG會(huì)增加糞便失禁風(fēng)險(xiǎn)。

解除糞塊嵌塞后，F(xiàn)C治療藥物需維持一段時(shí)間，以幫助持續(xù)軟化大便，維持排便舒適，一般持續(xù)1~2個(gè)月。FC藥物減量要有一個(gè)逐漸遞減的過(guò)程，以免出現(xiàn)反復(fù)或復(fù)發(fā)的情況。

治療藥物選擇

PEG不被腸道吸收，具有水結(jié)合能力，可軟化大便。常用種類(lèi)有PEG3350（含電解質(zhì)）和PEG4000（適用于2歲以上兒童）。常用維持劑量為0.3~0.8 g/(kg·d)，解除糞便嵌頓用量稍大，為1~1.5 g/(kg·d)，連續(xù)使用不超過(guò)7天。

乳果糖具有高滲透性特征，在結(jié)腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，軟化大便，還可促進(jìn)雙歧桿菌和乳酸桿菌增殖。常用劑量為1~3 ml/kg，每天1~2次。乳果糖適用于所有年齡段兒童，當(dāng)臨床無(wú)法獲得PEG時(shí)，可將其作為首選藥物。

益生菌制劑應(yīng)用于FC證據(jù)有待擴(kuò)充，目前還不能推薦單一菌株或菌株組合。益生菌可能會(huì)增加兒童排便次數(shù)，但需要更大的隨機(jī)試驗(yàn)（RCT）證據(jù)。不過(guò)，臨床上確實(shí)觀察到便秘患者與健康人群腸道菌群存在明顯差異。益生菌對(duì)于便秘的作用可能在于增加大便頻次、改善大便性狀和緩解FC癥狀這幾方面。

糞菌移植（FMT）屬于益生菌用于治療FC的特殊模式。腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可影響腸道傳輸，通過(guò)FMT進(jìn)行便秘患者腸道菌群重建可改善臨床表型。改善腸道微環(huán)境可能是慢性便秘治療的新策略之一。

胃腸動(dòng)力藥包括多巴胺拮抗劑、血清素激動(dòng)劑及胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑等。這類(lèi)藥物僅對(duì)結(jié)腸慢傳輸有效，且兒童用藥安全性、有效性、適應(yīng)證和不良反應(yīng)均有待進(jìn)一步研究和求證。胃腸動(dòng)力藥物在兒童領(lǐng)域應(yīng)用受到很大限制。

對(duì)于便秘患兒藥物治療需要根據(jù)具體情況選擇藥物種類(lèi)，一般以容積性瀉藥和滲透性瀉藥為主。慎重使用刺激性和不良反應(yīng)較強(qiáng)的瀉藥，因?yàn)楸忝厥且环N慢性疾病，治療需要時(shí)間較長(zhǎng)，有些藥物長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致腸動(dòng)力和腸感覺(jué)障礙。

便秘藥物治療一般分為3個(gè)階段：

清除腸道潴留糞便，藥物劑量逐漸增加，使腸道內(nèi)潴留糞便完全排空；

維持治療，逐漸減少藥物劑量，維持排便，防止再次出現(xiàn)腸道內(nèi)糞便潴留；

停藥觀察，病情反復(fù)的患兒要重新服用藥物。

培養(yǎng)良好排便習(xí)慣

良好排便習(xí)慣是FC治療效果能鞏固、維持的重要因素，對(duì)不同年齡段應(yīng)采取不同方法，以督促排便習(xí)慣養(yǎng)成。學(xué)齡前兒童應(yīng)進(jìn)行健康教育，使其了解刻意忍便對(duì)健康的影響，督促其每日排便。

排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP）有助于學(xué)齡前及幼兒排便習(xí)慣養(yǎng)成。DHP是對(duì)兒童進(jìn)行有規(guī)律的強(qiáng)化訓(xùn)練，使其形成排便習(xí)慣，是重要的便秘基礎(chǔ)治療方法。嬰兒期排便為反射性排便，對(duì)兒童早期進(jìn)行DHP可較快進(jìn)入意識(shí)性排便，使小兒養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣。

DHP注意事項(xiàng)：

為漸進(jìn)性訓(xùn)練，依據(jù)兒童興趣、能力逐步訓(xùn)練，一般在24個(gè)月后開(kāi)始（一定要依據(jù)兒童自身的能力決定）；
準(zhǔn)備便器，置于易使用位置，便器高度應(yīng)使雙膝高于臀部，雙足可著地以便用力；
指導(dǎo)小兒學(xué)會(huì)排便用力方式（Valsalva技巧），學(xué)會(huì)協(xié)調(diào)肛門(mén)內(nèi)、外括約肌運(yùn)動(dòng)；
根據(jù)胃結(jié)腸反射，一般安排在餐后30~60分鐘進(jìn)行，每次5~10分鐘為宜，避免久蹲；
DHP過(guò)程可能遭遇失敗，可能出現(xiàn)后退，如強(qiáng)忍糞便不解，都是正?，F(xiàn)象。家長(zhǎng)應(yīng)理解并予心理支持，不必焦慮或?qū)和┘訅毫Α?/section>

堅(jiān)持良好飲食習(xí)慣

良好的飲食習(xí)慣對(duì)于FC治療亦有作用，包括攝入總量合適的食物、適當(dāng)?shù)纳攀忱w維、適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入以及合理的膳食結(jié)構(gòu)。

NICE指南指出，沒(méi)有證據(jù)表明增加富含纖維的食物對(duì)治療或控制便秘有效，并且在健康飲食中過(guò)多添加膳食纖維可能有害，可導(dǎo)致胃腸不適，影響礦物質(zhì)尤其鈣的吸收。對(duì)水分?jǐn)z入持同樣觀點(diǎn)，只需攝入日常需要水分即可，過(guò)多水分?jǐn)z入對(duì)大便性狀無(wú)改善作用。

最后，王寶西教授給出了兒童便秘以及對(duì)泄劑無(wú)反應(yīng)時(shí)的管理流程（圖1、2）。

圖1 兒童便秘管理流程

圖2 對(duì)泄劑無(wú)反應(yīng)的慢性便秘患兒管理流程

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

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治療藥物選擇

培養(yǎng)良好排便習(xí)慣

堅(jiān)持良好飲食習(xí)慣