低鉀血癥為血清鉀濃度 < 3.5 mmol/L，由體內(nèi)總鉀量不足或過(guò)多鉀進(jìn)入細(xì)胞所致。最常見的原因?yàn)榻?jīng)腎臟或胃腸道丟失了過(guò)量的鉀。利尿劑是使用最普遍的可引起低血鉀的藥物，但也有 其他可引起低血鉀的藥物，往往會(huì)給臨床的診斷帶來(lái)困難，需要「火眼金睛」去發(fā)現(xiàn)！
一、病例回顧
1）現(xiàn)病史
患者，女，69 歲，6 個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃痰，予消炎、止咳、祛痰對(duì)癥治療略有好轉(zhuǎn)。2 個(gè)月前開始出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后明顯，伴有氣短。
2）診療
查體：四肢近端肌力略低（ＩＶ～Ｖ 級(jí)）。
生化：血鉀 2.4 mmol/L，甲狀腺功能、血糖、血脂等檢查無(wú)異常。
診斷：低鉀血癥。
治療：經(jīng)過(guò)靜脈補(bǔ)鉀后復(fù)測(cè)血鉀 3.8 mmol/L，患者乏力、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但是停止補(bǔ)鉀 3 天后患者又感到乏力、氣短，測(cè)血鉀 2.8 mmol/L。
二、病情分析
1）疑惑
患者因「 低鉀血癥」入院治療，治療期間低鉀，靜脈補(bǔ)鉀好轉(zhuǎn)，停止補(bǔ)鉀又低鉀，到底是啥原因呢？
2）線索
再次詢問(wèn)患者病史及其用藥情況得知，患者 3 個(gè)月前使用復(fù)方甘草片后，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，此后患者為控制咳嗽癥狀經(jīng)常服用復(fù)方甘草片 3 片/次，3 次/日，入院后患者仍每日自行服用（且并未告知醫(yī)生）。
3）后續(xù)處理
囑咐患者停用復(fù)方甘草片，并維持補(bǔ)鉀治療，第 3 天復(fù)查血鉀 4.1 mmol/L，患者乏力、氣短癥狀緩解。停服復(fù)方甘草片第 5 天后停用補(bǔ)鉀藥，血鉀仍可維持在 3.5 ~ 3.9 mmol/L。1 周后患者出院時(shí)無(wú)任何不適，復(fù)查血鉀為 4.2 mmol/L。
三、甘草制劑為什么會(huì)導(dǎo)致低鉀？
復(fù)方甘草片的主要成分為甘草，甘草的有效成分為甘草次酸，作用于機(jī)體 導(dǎo)致假性醛固酮增多癥，出現(xiàn)血壓升高、低血鉀及水鈉潴留。
1）甘草次酸與 δ 4-5-β 還原酶的親和力大于類固醇，阻礙了醛固酮和類固醇在肝臟的滅活，產(chǎn)生明顯的鹽皮質(zhì)激素樣作用；
2）甘草次酸還能夠抑制腎臟 11-β 羥基類固醇脫氫酶 2 型（11β-HSD2）活性，阻止體內(nèi)氫化可的松轉(zhuǎn)化為可的松，氫化可的松的結(jié)構(gòu)與醛固酮類似，可與腎臟內(nèi)的鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素樣作用。
四、 甘草制劑導(dǎo)致低鉀的臨床特點(diǎn)？
1）患者常表現(xiàn)為肌肉酸痛，也有乏力、食欲下降、心前區(qū)不適等表現(xiàn)。
2）監(jiān)測(cè)中位血鉀 1. 8 mmol/L，最低為 1. 3 mmol/L。
3）停用甘草制劑并給予補(bǔ)鉀治療的情況下，血鉀恢復(fù)多在 2 周內(nèi)。
五、 哪些人群容易發(fā)生？
1）糖尿病患者
原因可能與糖尿病患者多用胰島素進(jìn)行降糖治療有關(guān)，胰島素可促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)參與糖原合成；胰島素也可增加肌細(xì)胞 Na-K-ATP 酶活性，使細(xì)胞內(nèi)的鈉排出增多細(xì)胞外鉀進(jìn)入增多。
2）中老年患者
復(fù)方甘草酸苷說(shuō)明書中老年用藥項(xiàng)亦提示 「高齡者有易發(fā)低血鉀副作用傾向」。 45 歲及以上患者低鉀血癥報(bào)告率為青壯年患者報(bào)告率的 2～3 倍，可能與患者合并基礎(chǔ)疾病多、身體代謝機(jī)能下降、藥物敏感性改變、耐受程度低等有關(guān)。
六、哪些不恰當(dāng)使用容易發(fā)生 ？
1）劑量偏大
研究表明，甘草酸每日劑量超過(guò) 500 mg、連續(xù)服用 1 個(gè)月可產(chǎn)生假性醛固酮增多癥，每日劑量為 250 mg 時(shí)，部分患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀。
含甘草中藥復(fù)方在給藥劑量小于 8.7 ± 4.1 g/d、給藥時(shí)間小于 18.9±19 d 時(shí)是安全的。
2）與排鉀利尿劑合用
如呋塞米、氫氯噻嗪等，可增加低鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。
3）長(zhǎng)時(shí)間使用
重度低血鉀中位出現(xiàn)時(shí)間為使用甘草酸制劑后的 60 天，最早可出現(xiàn)在使用藥物后的 4 天，最長(zhǎng)在 1 年以上；
4）口服制劑
用藥時(shí)間 30 天以上的口服制劑不良反應(yīng)患者，低鉀血癥報(bào)告率高達(dá) 21.79%，注射制劑僅為 1.98%。
七、如何治療？
服用甘草制劑后一旦發(fā)生低鉀血癥，應(yīng)當(dāng)立即停服甘草制劑，靜脈補(bǔ)鉀治療，對(duì)于持續(xù)性低鉀血癥患者可服用醛固酮受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯。
八、臨床上有哪些常見的甘草制劑？
1）復(fù)方甘草酸苷
其組分包括甘草酸苷、甘氨酸及鹽酸半胱氨酸，甘草酸苷及其在體內(nèi)的水解成分甘草次酸是發(fā)揮治療作用的主要活性成分，通過(guò)阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵酶 PLA2，甘草酸及甘草次酸可使 PLA2 誘導(dǎo)產(chǎn)生的一系列炎癥因子釋放顯著減少，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗炎作用，同時(shí)還具有免疫調(diào)節(jié)、抑制肝細(xì)胞損傷、促進(jìn)肝細(xì)胞增殖、抑制病毒增殖和滅活病毒等作用。臨床主要用于治療慢性肝病，改善肝功能異常，也可用于治療濕疹、皮膚炎及蕁麻疹等。
2）甘草酸二銨
為甘草中分離篩選出的 α 體甘草酸二銨鹽，在體內(nèi)經(jīng) 11-β 脫氫酶代謝為甘草次酸，具有較強(qiáng)抗炎、保護(hù)肝功能。臨床主要用于急、慢性肝炎的治療。
3）復(fù)方甘草片
每片含甘草浸膏粉（中粉）112.5 mg、阿片粉 4 mg、樟腦 2 mg、八角茴香油 2 mg、苯甲酸鈉（中粉）2 mg，臨床主要用于鎮(zhèn)咳祛痰。
九、總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)
1）甘草制劑引起低鉀血癥的程度、表現(xiàn)、時(shí)間有很大的個(gè)體差異，尤其是 45 歲及以上中、老年、使用高劑量、有糖尿病的患者。
2）在臨床使用含甘草的藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、血壓、肌酸激酶等情況，減少或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。
3）盡量減少與與排鉀利尿劑（如呋塞米、氫氯噻嗪等）合用。
4）臨床在超適應(yīng)證或超劑量使用復(fù)方甘草酸苷注射液等甘草制劑時(shí)，應(yīng)充分評(píng)價(jià)其收益是否大于風(fēng)險(xiǎn)。
5）最后，要開動(dòng)腦筋，也要考慮到其他導(dǎo)致低鉀血癥的原因哦 ~
策劃：JING
參考文獻(xiàn)：
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