“眾保在線”
張某等訴中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊河支公司
團體意外險保險糾紛二審改判拒賠案件
■基本案情
本案原告一方系死者張某的近親屬，張某生前系XXXX公司的職工，該公司于2015年X月XX日在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊河支公司為公司職工投保團體意外傷害保險，保障項目包括“意外身故，每人保險金額50萬元”，張某屬于被保險人之一。
張某醉酒駕駛機動車于2016年XX月XX日發(fā)生交通事故死亡。張某的近親屬訴至XX縣人民法院，請求保險公司支付保險理賠款50萬元并承擔訴訟費。
■保險公司抗辯
保險公司辯稱：
本案中答辯人沒有保險賠償責任。
原告的親屬張某所在的單位XXXX有限公司，為張某在答辯人處投保了團體意外傷害保險，2016年XX月XX日22時，張某醉酒駕駛魯NXXXX學號小型轎車與魯NXXXX號貨車發(fā)生追尾事故，造成張某死亡。根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第2.2.2條的約定:被保險人在下列期間遭受傷害導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：（4）：酒后駕駛、無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；
本案中張某醉酒駕駛機動車發(fā)生交通事故死亡，屬于保險免責條款約定的情形，因此答辯人沒有賠償責任。
■法院裁判
(圖文無關)
一審法院認為：
本案中，依據(jù)被告保險公司提交的死者張某生前所在單位XXXX有限公司出具的《投保聲明書》可以認定，被保險人已知悉團體意外傷害保險條款的相關內容，該保險條款合法有效，其中的責任免除條款對被保險人發(fā)生法律效力。
根據(jù)交通事故認定書的認定，導致交通事故發(fā)生的原因包括：張某未按操作規(guī)范安全、文明駕駛、未保持安全車距，沈XX駕駛安全設施不全機動車。由此可見，張某雖系醉酒后駕駛機動車，但沈XX所駕駛車輛未粘貼符合技術條件的反光標志亦與張某的死亡有因果關系，且屬于團體意外傷害保險的保險責任范圍。根據(jù)道路交通事故認定書認定的事故雙方的責任，結合本院認定的事實，本院酌情認定，張某醉酒后未按操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛、未保持安全車距對事故發(fā)生占原因力80%，沈XX駕駛安全設施不全機動車的行為對導致事故發(fā)生占原因力20%，因此，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊河支公司應向原告方賠付意外身故保險金10萬元（50萬元×20%﹦10萬元）。
原告張某某一方不服一審判決，向山東省德州市中級人民法院提起上訴，上訴稱：
一、一審判決適用法律錯誤，數(shù)額過低，應當增加賠償金40萬元。
涉案的保險合同為人身保險合同，根據(jù)保險法的規(guī)定報案人應當向投保人交付保險單、保險條款，并應當履行提示義務和明確說明義務，本案中免責條款不生效。
二、從保險法以及最高院關于審理保險合同糾紛司法解釋規(guī)定，手續(xù)齊全的保險合同，在確實存在免責情形的情況下，要根據(jù)保險事故的原因力來區(qū)分賠償責任。本案中涉及的交通事故并非單一事故，我方承擔主責而對方承擔次責，因此即使存在免責也是對主責的免責，還存在一個次責的問題。
三、保險人在辦理團體人身保險是時，因為涉及的被保險人可能非常多，應當依常規(guī)向每個被保險人履行提示和明確說明義務，但是本案中保險公司沒有履行，免責條款不生效。
被告人保財險齊河支公司不服一審判決，向山東省德州市中級人民法院提起上訴，上訴稱：
一審法院錯誤認定保險免責條款的法律含義，判決上訴人承擔賠償責任明顯錯誤。
根據(jù)《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第2.2.2條的約定:被保險人在下列期間遭受傷害導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：（4）：酒后駕駛、無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；
上述免責條款約定的是，在被保險人酒后駕駛機動車期間遭受傷害屬于拒賠的范圍，并不是約定因酒后駕駛作為原因力，所導致的傷害屬于拒賠范圍。因此一審法院錯誤認定保險免責條款的法律含義，將免責條款含義認定為因酒后駕駛所導致的傷害屬于拒賠范圍，并因此導致適用法律錯誤，判決結果錯誤。
請求依法撤銷山東省某某縣人民法院2016年XX月X日作出（2016）魯XXX民初字XXX號民事判決書，改判上訴人不承擔賠償責任；一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。
二審期間，上訴人張某某一方向中級法院提供數(shù)份判例用以證明保險公司應承擔給付保險金的責任。
二審期間雙方均沒有提供新證據(jù)。
二審法院認為：
“本案爭議焦點 有三個：一是公安機關的酒精檢測報告是否應當采納；二、涉案保險中有關酒后駕駛的免責條款是否生效；三是本案中是否應當根據(jù)事故原因力來確定賠償責任。
關于第三個焦點問題，涉案保險條款2.2.2責任免除條款共包括兩類，一是原因除外；二是期間除外。期間除外條款規(guī)定，被保險人在下列期間遭受意外傷害導致身故和殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任，其中第（4）項規(guī)定了酒后駕駛機動交通工具期間。從以上條款內容可知，保險公司對被保險人飲酒期間遭受意外傷害導致身故或殘疾的，不承擔保險責任。上訴人張某某一方主張按原因力區(qū)分責任，無證據(jù)支持，也不符合合同約定內容。
上訴人張某某一方的上訴請求不成立，上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊河支公司的上訴請求成立，應予支持。
2017年4月24日，山東省德州市中級人民法院作出（2017）魯14民終XXX號民事判決書：
一、撤銷山東省XX縣人民法院（2016）魯XXX民初XXX號民事判決；
二、駁回張某某等人的訴訟請求
■裁判解析
本案爭議的核心問題是：最高人民法院頒布的《關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條所規(guī)定的“比例賠付”裁判方法能否在本案中適用?！?/span>
為了能更好的理解本案爭議焦點問題，我們首先需要對該司法解釋的立法背景和所要解決的問題進行了解。對事故成因不好確定的復雜保險事故，最高人民法院法出臺的《關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條作了較之以往具有突破性的規(guī)定，該條規(guī)定：被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應比例予以支持。
《保險法》雖然經(jīng)過數(shù)次修改但對因果關系未置一詞成為立法的空白，然而確定保險事故與損失之間是否具有因果關系，在審判中存在重要意義。在這里就需要提到著名的“近因原則”，定義為：只有當一個原因對損害結果的發(fā)生有決定性意義，而且這個原因是保險合同承保風險時，保險人才承擔保險責任。雖然目前我國法律沒有規(guī)定“近因原則”但是法律界、保險界大多數(shù)專家均主張“近因原則”是保險法的基本原則之一，在司法實踐中也得到承認。近因原則的最根本的作用就是通過排除無關之事來防范道德風險。根據(jù)這一原則，只要造成被保險人人身傷害的近因屬于保險責任范圍之內，保險公司就應承擔保險責任，相反如果近因屬于除外風險或者不在保險合同約定的范圍之內的，則保險公司就無需承擔保險賠償責任。在一因一果的保險事故中無需探討近因原則的適用問題，在存在多個原因的保險事故中，近因原則的重要性顯得尤為突出。
多因一果的保險事故一般可分為以下幾種：一、多個原因連續(xù)發(fā)生、前后銜接；二、多個原因同時發(fā)生，相互并存；三、多個原因同時發(fā)生、相互獨立。在以往的裁判思路中大多數(shù)采用“全有或全無原則”即無論損害客觀上是否由數(shù)個原因造成，均要求在結論上找到唯一原因，以判定保險人是否承擔保險賠償責任，在司法實踐中對于疑難案件法院大多數(shù)采用有利于被保險人的因果關系進行判斷，這樣判決對于個案可能會起到很好的辦案效果，但是如果無法判斷或者判斷困難的案件數(shù)量增加，全部作出有利于被保險人的判斷，勢必影響保險公司的承保積極性和合理的利潤空間，最終的結果就是促使保險公司想法提高保費比例將這種不利益轉嫁給全體被保險人身上，這樣造成個案的好效果和全體被保險人整體的不公平并存。因此“全有全無原則”的裁判思路是存在嚴重弊端的，因此最高人民法院在制定《關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三）》時，借鑒了外國法系的“分攤原則”制定了第二十五條關于“比例賠付的”裁判方法。
具體到本案中，一審法院就是依據(jù)“比例賠付”的司法解釋規(guī)定，認為醉酒駕駛在死亡事故中占80%的原因力，交通事故中對方車輛的違法行為占20%的原因力，醉酒駕車屬于保險免責范圍但是對于其余20%的風險則屬于承保范圍，應承擔保險金給付責任。
一審判決之所以錯誤，原因是沒有認識到保險免責條款分類的問題，在司法實踐中該問題經(jīng)常被忽視，導致對于任何保險免責條款規(guī)定情形都要求舉證與損失結果之間具有因果關系。此類裁判思路的案例非常多，甚至很多被媒體報道以及被評為優(yōu)秀典型案例的判決都存在這個錯誤。
根據(jù)保險法理論，法定或約定保險免責事由可分為三種類型。
第一種類型 保險人對由某種特定原因所導致發(fā)生的保險事故免責，稱為“事故原因免責”。
如投保人、被保險人故意制造保險事故、由戰(zhàn)爭或軍事沖突等造成的保險事故，都屬于事故原因免責，該類事故中保險人如要獲取責任免除，就必須證明某種特定的原因事實。具體到本案中《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第2.2條責任免除部分，其中的第2.2.1 條“原因除外”，被保險人因下列原因而導致身故、殘疾或者燒傷，保險人不承擔給付保險金的責任，列舉了11種原因行為，該部分免責條款是典型的原因免責條款。如果被保險人受傷害的原因是由上述免責事由還是承保事故所造成難以確定的，才可以適用最高人民法院《關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（三）》第二十五條所規(guī)定的“比例賠付”的裁判方法。
第二種類型 保險人對在某種特定危險狀態(tài)下所發(fā)生的保險事故免責，稱為“危險狀態(tài)免責”，也稱為“期間免責”
被保險人酒后駕車、無合法有效駕駛證駕駛都屬于危險狀態(tài)免責。其特點是只要保險事故發(fā)生時被保險人處于該免責條款約定的危險狀態(tài)期間之內，保險人可免除其保險責任，而無需證明保險事故是由該危險狀態(tài)所導致。換言之，特定的危險狀態(tài)期間與保險事故發(fā)生之間無須具有直接的因果關系。本案中《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第2.2.2條“期間免責”:被保險人在下列期間遭受傷害導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：（4）：酒后駕駛、無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間。這就是屬于典型的危險狀態(tài)免責”，只要保險人能夠證明被保險人發(fā)生保險事故時，處于酒后駕車這一危險狀態(tài)期間即可免責，而無需證明酒后駕車這一危險狀態(tài)與事故發(fā)生之間具有因果關系。
本案中一審法院將該免責條款錯誤地認定為“原因免責”條款，認為只有酒后駕車作為原因力所導致的損失才屬于保險人免責范圍，出現(xiàn)了一審判決所認定的：張某的死亡是由兩個原因造成的：1、張某醉酒駕車；二、沈XX駕駛未粘貼合格反光標志的車輛。其中醉酒駕駛占原因力的80%，只有酒后駕車作為原因力的所造成的損失才屬于免責范圍，對于另外20%則屬于保險賠償范圍。因此一審法院錯誤認定免責條款的類別導致判決錯誤。
對于該問題的上述理解和適用在司法實踐中也是得到認可的，例如，2017年4月20日重慶市高級人民法院頒布的《重慶市高級人民法院關于保險合同糾紛法律適用問題的解答》中第6條 規(guī)定：
問：商業(yè)三者險保險合同中約定，機動車在超載、未年檢、駕駛人酒后駕駛、無證駕駛或準駕車型不符等狀態(tài)下發(fā)生保險事故時保險人應減輕或免除保險責任的，若約定的免責事項與保險事故的發(fā)生沒有因果關系，保險人主張減輕或免除保險責任的，人民法院是否支持？
答：保險合同中約定的在特定危險狀態(tài)下發(fā)生保險事故保險人減輕或免除保險責任的免責條款系危險狀態(tài)免責條款。該類條款的作用是為了讓保險事故發(fā)生時的危險水平與締結保險合同時的危險水平大致相當，以維護對價平衡原則。因此只要保險事故發(fā)生于該免責條款所規(guī)定的危險狀態(tài)之下，保險人即可減輕或免除其保險責任，而無須證明保險事故是由該危險狀態(tài)所導致。可見該保險理論在司法實踐中得到支持。
第三種分類 對由一些特定形態(tài)事故造成的保險標的損失，保險人可以免責，被稱作“事故形態(tài)免責”。
例如政府征用等造成保險車輛的損失，保險人不負責賠償，就是典型的事故形態(tài)免責。
本案中二審法院厘清了保險免責條款的分類問題，改判支持了保險公司拒賠意見。
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