案例
男，43歲。2017年9月24日初診。主訴尿頻、尿急5年。每天排尿15次左右，常伴排尿灼熱感。夜尿2－3次，尿末滴白，尿急。當(dāng)?shù)亟o予西藥后癥狀有減，但癥狀始終存在。同時(shí)還有龜頭陰囊墜痛或刺痛。難以入睡，多夢。臍旁脹，與飲食無關(guān)，傍晚尤甚。大便日行兩次，質(zhì)溏。舌暗紅，苔薄白。左弦細(xì)，右弦弱。因診得兩寸俱弱。故問有肺病否。答曰素有肺氣腫。平日常覺胸悶氣短，稍行則感氣急。辨證為宗氣下陷，郁而為熱，流于下焦而為病，予升陷湯合通關(guān)散。
藥物組成
黃芪60克，黨參15克，桔梗10克，升麻6克，柴胡6克，黃柏9克，知母9克 桂枝3克
因時(shí)近國慶長假，故予5付，囑節(jié)前復(fù)診。
9月30日
復(fù)診。訴藥后諸癥減，排尿次數(shù)減至十次以下。胸悶腹脹諸癥皆無。仍予前方加減，減黃芪量至30克。
10月10日
復(fù)診。訴尿頻不明顯，日行7－8次，偶有小腹脹、滴白。大便日行兩次，質(zhì)地改善，但仍偏軟。舌略紅，略暗，苔薄白。脈弦細(xì)?？诓桓?，納可寐安。氣漸足，陷已除，脾腎仍虛不能攝。舌紅有熱，減黃芪之燥，加萆薢之通，去桔梗之升。
10月17日
復(fù)診。訴尿頻繼續(xù)減輕，日行5－6次。無小腹脹及滴白。大便日行兩次，質(zhì)地偏軟。余無不適。舌淡紅而嫩，苔薄白。脈細(xì)弱，兩寸俱足，兩尺見小。下陷之宗氣既去，下元之虛即現(xiàn)，轉(zhuǎn)用滋水涵木法治之。
這個(gè)病人主訴為尿頻、尿急，加以排尿灼熱、龜頭時(shí)痛，失眠多夢，頗似熱證。觀其舌則暗紅，也指向熱證的可能性比較大。但是詢問病史得知患者以多年之肺水腫，而有胸悶氣短之疾，診其脈則兩寸俱小，所以考慮宗氣下陷的可能性。宗氣虛而下陷，故胸悶氣短；氣陷下焦，郁而為熱，故反見尿頻、尿急、尿熱等下焦熱盛之象；下焦熱則擾動肝魂，魂不守舍，是以失眠多夢。于是采用張錫純的升陷湯為主治療，下焦既有郁熱，以滋腎通關(guān)散清熱以行氣化。果然收到了比較好的療效。尿頻持續(xù)減輕，胸悶氣短諸癥也迅速消失。用藥三周后，排尿次數(shù)已經(jīng)正常，寸脈亦足，唯尺脈反弱。這是因?yàn)橄孪葜魵饧热?，則虧虛之下元得顯，于是改用滋補(bǔ)肝腎以治之。
辨證分析
按：升陷湯是衷中參西派大醫(yī)張錫純的名方?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中載本方所治：治胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。
生箭芪 （六錢） 知母（三錢） 柴胡（一錢五分） 桔梗（一錢五分） 升麻（一錢）氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉（去凈核）數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢。
張錫純明確指出本方所治，脈象特點(diǎn)為“其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚?！皞€(gè)人理解，這也是宗氣下陷證的辨證關(guān)鍵之一。張錫純亦嘗自附數(shù)案于其方后，其中恰有小便不利案一則，錄之于后，適可與本案互參。
一人，年四十余。小便不利，周身漫腫，自腰以下，其腫尤甚。上焦痰涎杜塞，劇時(shí)幾不能息?？人蕴抵袔а?，小便亦有血色。遷延半載，屢次延醫(yī)服藥，病轉(zhuǎn)增劇。其脈滑而有力，疑是濕熱壅滯，詢之果心中發(fā)熱。
遂重用滑石、白芍以滲濕清熱，佐以柴胡、乳香、沒藥以宣通氣化。為其病久，不任疏通，每劑藥加生山藥兩許，以固氣滋陰。又用藥汁，送服三七末二錢，以清其血分。數(shù)劑熱退血減，痰涎亦少，而小便仍不利。偶于診脈時(shí)，見其由臥起坐，因稍費(fèi)力，連連喘息十余口，呼吸始順。且其脈從前雖然滑實(shí)，究在沉分。
此時(shí)因火退，滑實(shí)既減，且有濡象?；形虼俗C確系大氣下陷。遂投以升陷湯，知母改用六錢，又加玄參五錢，木通二錢，一劑小便即利。又服數(shù)劑，諸病全愈。
兩案并舉，希望對各位同儕有所幫助，也歡迎大家在評論里發(fā)表自己看法和感悟。中醫(yī)路上，你我同行！
撰稿
孫潔
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排版
黃培
