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凡痹之客五藏者，肺痹者，煩滿，喘而嘔；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘嗌，干，善噫，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲，數(shù)小便，上為引如懷；腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；脾痹者，四支解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞。腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。（《素問(wèn)·痹論》
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臟腑痹
1. 肺痹
皮痹不已，復(fù)感于邪，傳之于內(nèi)，則為肺痹。痹，即閉阻不通之意。風(fēng)寒濕三氣雜至，中于五體經(jīng)脈，則閉阻氣血而為諸痛?，F(xiàn)在深入五臟，則閉阻五臟氣機(jī)，表現(xiàn)出臟氣阻滯，郁而化熱的特點(diǎn)，風(fēng)寒濕三氣的致病特點(diǎn)反倒不明顯了。比如肺痹，就以肺氣閉阻為特點(diǎn)。肺居上焦胸膺之處，肺氣閉阻不通，所以煩悶。這里的“滿”是通“懣”的。肺中氣機(jī)不暢，而不能宣降，于是上逆而為喘。肺脈起于胃上口，故而還可以有嘔吐的表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)博議》說(shuō)“痹既入臟，則臟氣閉而不通。本氣不能升舉。肺職治節(jié)。痹則上焦不通而胃氣逆，故煩滿喘而嘔也。”確實(shí)是抓住了五臟痹的根本所在。
既然是肺氣閉郁為病，那么可以用宣肺開(kāi)閉的方法來(lái)治療。邪氣是因其虛而客之，所以還要扶助臟氣，以治其虛。對(duì)于肺痹來(lái)說(shuō)，當(dāng)然就是補(bǔ)肺氣了。所以肺痹的主要治則應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)肺宣肺，開(kāi)閉啟郁。《辨證錄》認(rèn)為此病必須以治氣為主，載有兩首治肺痹的方子。我們以其中一首為例，看一下古人的思路和我們是不是一樣的。
肺痹湯……
人參（三錢(qián)） 茯苓（三錢(qián)） 白術(shù)（五錢(qián)） 白芍（五錢(qián)） 蘇葉（二錢(qián)） 半夏（一錢(qián)） 陳皮（一錢(qián)） 枳殼（三分） 黃連（三分） 肉桂（三分） 神曲（五分）
水煎服。連用二劑而咳嗽安，再用二劑而窒塞開(kāi)矣，用十劑而諸癥盡愈。
方中以參、術(shù)、苓補(bǔ)肺氣，蘇、陳、枳殼開(kāi)散肺氣。稍用黃連清內(nèi)生之郁熱，肉桂降浮越之肺氣，更有交通心腎之妙。唯獨(dú)重用白芍難以解釋。其實(shí)《辨證錄》自已說(shuō)了，“多怒而肝之氣逆于肺，多欲而腎之氣逆于肺”。肝腎二臟病及于肺，是肺虛受邪的重要原因，所以才用白芍柔肝平肝，連桂交通心腎。除了這三味藥，處方思路與我們之前分析的治則是基本一致。但是陳士鐸思路更全面，還兼顧到了引起肺虛的原因，和臟腑病傳的關(guān)系，境界高了不止一層。
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2. 心痹
“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐?！毕葋?lái)看看這段文字的字面意思?！靶南鹿摹本褪切南录聞?dòng)的意思?！吨苯狻纷⒃唬骸肮?，猶'動(dòng)’也?！薄氨┥蠚舛?，是指突然發(fā)作的上氣喘息之癥。噫，就是噯氣。心主噫，所以心病則善噫?！柏蕷狻奔瓷夏嬷畾?。心腎相交，所以心病之上逆之氣為腎氣。這里應(yīng)當(dāng)指腎中的寒水之氣。寒水之氣上逆凌民，則恐。
為什么會(huì)出現(xiàn)這些見(jiàn)癥呢？基本病機(jī)還是兩點(diǎn)：臟氣閉阻，郁而化熱。心合脈，心氣閉阻，則脈氣不通。心氣不通，加以郁火擾動(dòng)，所以心煩，心下悸動(dòng)不安?；鹦宰钏?，其性炎上。手少陰心經(jīng)之直者，從心系卻上肺，所以會(huì)表現(xiàn)為突然發(fā)作的上氣和喘息。心經(jīng)之支別，從心系上挾咽喉。郁火灼于心經(jīng)，故而嗌干。嗌干也是心經(jīng)的是動(dòng)病。心主噫，所以噫氣。心氣虛則寒水逆而乘之，發(fā)為驚恐?！鹅`樞·本神》中就有“心，怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失”的條文，其導(dǎo)致恐懼的病機(jī)是類似的。
還是按我們之前總結(jié)的肺痹治則來(lái)套用一下。心痹就可以用養(yǎng)血清心，通絡(luò)安神的方法來(lái)治療?？紤]到心痹還有“厥氣上則恐”的水氣凌心病機(jī)，也可以用溫陽(yáng)化氣，利水寧心的方法來(lái)治療。這兩種思路應(yīng)用的范圍當(dāng)然不一樣的。古人有很多心痹方，治療的見(jiàn)證也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)的這些癥狀。大家有興趣可以去查一下，這里就不展開(kāi)了。
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3. 肝痹
按照我們之前的推論，肝痹的主要病機(jī)就是肝氣閉阻，郁而化熱。所以應(yīng)該有肝氣閉而不通，和肝熱的表現(xiàn)?！端貑?wèn)金匱真言論》說(shuō)“東方青色，入通于肝……其病發(fā)驚駭。”肝藏血，血舍魂，肝熱則血不藏魂，故而出現(xiàn)“夜臥則驚”的表現(xiàn)。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在往往把痹病和關(guān)節(jié)炎聯(lián)系在一起，所以就有人說(shuō)這個(gè)“夜臥則驚”是肝經(jīng)所過(guò)之處為脅肋，睡覺(jué)的時(shí)候老壓到這兒，所以翻來(lái)翻去睡不著。這個(gè)是不對(duì)的。在《內(nèi)經(jīng)》的肝痹病描述中并沒(méi)有提到疼痛作為主要表現(xiàn)。而且痛到睡不著，也不是“夜臥則驚”的表現(xiàn)?！耙古P則驚”是說(shuō)晚上睡覺(jué)的時(shí)候會(huì)有驚駭，甚至驚醒的表現(xiàn)。輕一點(diǎn)的可能只是做惡夢(mèng)，嚴(yán)重的可以表現(xiàn)為驚呼怒喝。這個(gè)在臨床上還真不少見(jiàn)。很多肝血不寧的病人會(huì)表現(xiàn)為惡夢(mèng)頻頻。
我曾經(jīng)看過(guò)一個(gè)非常典型的病人。他是來(lái)看陽(yáng)痿的，因?yàn)楸孀C是血虛肝熱，所以就問(wèn)他有沒(méi)有經(jīng)常做惡夢(mèng)的情況。病人說(shuō)有的。治療了一段時(shí)間以后，惡夢(mèng)幾乎沒(méi)有了。他也很高興，說(shuō)“其實(shí)我還有一個(gè)癥狀，也好很多了?！痹趺椿厥聝耗?？原來(lái)他從高中開(kāi)始，就出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象。每次入睡以后不久，就會(huì)突然坐起來(lái)大喊兩聲，然后再躺下接著睡。這個(gè)過(guò)程他自已并不清醒，第二天醒了，得靠周?chē)耐瑢W(xué)告訴他。寢室里的其它同學(xué)都不勝其擾。去看醫(yī)生吧，說(shuō)是學(xué)習(xí)太緊張了，放松些就好。開(kāi)了一些藥，也不見(jiàn)好。結(jié)婚以后，反而更嚴(yán)重了。每天睡覺(jué)之前，只要一躺下，就覺(jué)得心胸?zé)┰?，一定要坐起?lái)大喊兩聲，才可以接著睡。睡著以后呢？照例還是要坐起來(lái)大喊。這次來(lái)陽(yáng)痿，結(jié)果用藥以后，不但惡夢(mèng)不了，晚上也不坐起來(lái)了。但睡前仍然有煩燥感，只是可以克制住不喊，只要深呼吸幾下就可以了。知道這個(gè)情況以后，在養(yǎng)血清肝的基礎(chǔ)上，又給他加了小陷胸湯，沒(méi)多久就完全好了。這個(gè)病人全程都是圍繞肝展開(kāi)治療的?！案伪哉撸古P則驚”，這是一個(gè)例證。
因?yàn)閮?nèi)有肝熱，熱傷津液，病人就會(huì)飲水自救，所以多飲。喝得多了，自然排得多。況且，肝經(jīng)過(guò)陰器，肝經(jīng)之病，往往表現(xiàn)為各種排尿異常。肝熱則可見(jiàn)尿頻，尿急，排尿不暢，每次尿量減少等癥狀。這個(gè)在男科來(lái)說(shuō)，可能是最常見(jiàn)的癥狀和病機(jī)了。于是，肝痹的病人不但多飲，而且小便頻。這個(gè)尿頻，不僅僅表現(xiàn)為次數(shù)的增多，往往還有前面說(shuō)的各種排尿不適癥狀。
“上為引如懷”。黃元御在《素問(wèn)懸解》里注曰：“肝病克脾，脾氣脹滿，上引脅肋如懷胎妊也?！边@算是一個(gè)比較“主流”的解釋。因?yàn)槎鄶?shù)注家都把這個(gè)“引如懷”解釋為“像懷孕一樣”。腹部在前陰之上，所以循前文做比，說(shuō)“上為引如懷”。但是懷孕的部位并不在脅肋，而是在小腹，所以這個(gè)“引如懷”的位置應(yīng)該是以小腹，或者至少是少腹的脹滿、隆起為主?！秲?nèi)經(jīng)知要》注為“如懷者，腹大如懷物也?！彪m然簡(jiǎn)潔，但容易造成誤解，讓覺(jué)得是整個(gè)腹部的隆起。這樣就很容易聯(lián)想到臌脹病。加上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為臌脹多半是肝病如肝硬化等引起的，所以難免會(huì)將肝痹和臌脹聯(lián)系起來(lái)。但從經(jīng)文原意上看，二者是沒(méi)有關(guān)系的。
肝痹應(yīng)當(dāng)如何治療呢？《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》說(shuō)“肝痹，一名曰厥，脅痛出食，當(dāng)是之時(shí)，可按若刺耳?！贝棠膬耗兀俊拔迮K有疾，當(dāng)取之十二原”（《靈樞·九針十二原》），可以取肝經(jīng)之原穴——太沖穴。太沖穴本身也是清肝疏肝的要穴。如果我們要用藥物治療，那就還是從基病機(jī)出發(fā)，疏其閉郁，清其肝熱。
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4. 腎痹
“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！边@幾個(gè)癥狀必須要解釋一下?！吧泼洝?，病人常有脹滿的感覺(jué)。在哪里脹呢？歷代注家，說(shuō)法不一。
有認(rèn)為是二便之脹的，比如《素問(wèn)靈樞類纂約注》說(shuō)：“關(guān)門(mén)不利，故脹。”因腎氣不通而見(jiàn)二便脹滿，甚至射精前后脹滿的，確實(shí)是臨床常見(jiàn)之癥。
有認(rèn)為是腹脹的，比如《類經(jīng)》說(shuō)“腎者，胃之關(guān)。腎痹則邪并及胃，故腹善脹?！边@個(gè)說(shuō)法為后世引用最多，畢竟腹脹在臨床上著時(shí)常見(jiàn)。結(jié)合腎痹的其它表現(xiàn)，病人往往活動(dòng)不利，則一身氣機(jī)必然通行不暢，腹脹是氣機(jī)不暢的標(biāo)志性癥狀。所以此說(shuō)也很有臨床基礎(chǔ)。
還有認(rèn)為是全身都脹的，比如《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》說(shuō)“今邪著于腎，氣閉不行，一身盡脹?！蹦I主水，腎病則一身水液泛濫而為脹。
以上三種說(shuō)法都有道理，可以并存。但最合適的，可能還是第一種說(shuō)法，因?yàn)檫@個(gè)解釋更能反映腎的功能特點(diǎn)。
“尻以代踵，脊以代頭”。“尻”就是屁股，“踵”是腳后根。這句話的字面意思是說(shuō)用屁股來(lái)代替腳，用脊柱來(lái)代替頭。病人只能坐著，很難站起來(lái)，這就是“尻以代踵”；頭垂得極低，甚至比脊骨還低，這就是“脊以代頭”。非常形象的一幅畫(huà)面。這于這個(gè)癥狀，《類經(jīng)》的解釋最為清楚。“腎脈入跟中，上腨內(nèi)，出腘內(nèi)廉貫脊屬腎”，所以從腳跟到脊柱，皆為腎經(jīng)所過(guò)?，F(xiàn)在腎氣不利，在下則“足攣不能伸”，在上則“身僂不能直”。所以這個(gè)病人實(shí)際上是一個(gè)下肢拘攣，脊柱佝僂的表現(xiàn)。
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5.脾痹
“脾痹者，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞?！边@個(gè)幾個(gè)癥狀比較簡(jiǎn)單，所以我們還是先來(lái)看看脾痹的病機(jī)。接五臟痹的大規(guī)律，脾痹的病機(jī)就應(yīng)該是脾氣不利，內(nèi)有郁熱。脾主運(yùn)化水谷，升舉清陽(yáng)。清陽(yáng)實(shí)四肢，現(xiàn)在脾氣不利，清陽(yáng)不升，則四肢不養(yǎng)，所以“四肢解墮”?！敖鈮櫋本褪菬o(wú)力而沉重。足太陰脾經(jīng)屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽。上膈，所以還會(huì)咳嗽；絡(luò)胃，所以就表現(xiàn)為吐清水痰涎。一身氣機(jī)，升降相因，脾胃為其樞紐?，F(xiàn)在在脾氣不能升清，則濁氣亦不能降，壅塞于上，于是“上為大塞。”
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6.腸痹
“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭(zhēng)，時(shí)發(fā)飧泄。”這個(gè)腸痹，是大腸痹，還是小腸痹呢？其實(shí)并沒(méi)有分得這么清楚，從表現(xiàn)上看，既有大腸的病變，也有小腸的病變。腸痹也是臟腑痹，病機(jī)特點(diǎn)也是氣機(jī)閉阻而有熱。大腸主津，小腸主液，大小腸對(duì)水飲代謝有著非常重要的作用。現(xiàn)在腸腑有熱，津液受損，所以老想喝水自救。但是小腸主分清別濁，熱則清濁不分，下為淋痛。所以表現(xiàn)為“數(shù)飲而出不得。”這是從郁熱的角度來(lái)看。
從氣機(jī)的角度看，痹證的最主要特點(diǎn)是氣的閉阻不通，所以才稱為“痹”嘛。大小腸主津液，現(xiàn)在腸腑失于氣化，則水飲由胃入于小腸、大腸之后，不能由水化氣，布散全身。表現(xiàn)為津液的相對(duì)不足和尿液不能氣化而出，于是“數(shù)飲而出不得”。正如《類經(jīng)》說(shuō)的“腸間病痹，則下焦之氣不化，故雖數(shù)飲而水不得出。”這兩個(gè)角度，實(shí)際上反映了腸痹的虛實(shí)不同。第一種情況，重在郁熱，是為邪實(shí)；第二種情況，重在氣化不行，是為正虛。
無(wú)論是邪實(shí)，還是正虛，總之邪氣、水飲壅塞于腸腑，則上下氣機(jī)不利。在上濁氣不降，則為喘爭(zhēng)，在下清氣不升，則為飧泄。
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7.胞痹
“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！边@“胞”，有人解為女子胞，這個(gè)肯定是不對(duì)的。有人理解為膀胱，似乎有一些道理。但實(shí)際上，“胞”就是“胞”，它是居于膀胱前下方，具有貯存和排泄尿液功能的這么一個(gè)地方?！鞍钡倪@個(gè)含義，在《內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)。例如在《素問(wèn)·示從容論》中有“膽胃大小腸脾胞膀胱”的條文，將“胞”和“膀胱”并列，那顯然二者并不相同。還有《素問(wèn)·氣厥論》“胞移熱于膀胱”。馬蒔注曰“膀胱者，胞之室?！边€有《靈樞·五味》講“膀胱之胞薄以懦，得酸則縮綣，約而不通，水道不行，故癃?！边@些條文都說(shuō)明“胞”和膀胱關(guān)系密切，但并非同一概念。大概是因?yàn)槎哧P(guān)系過(guò)于密切的緣故，大家也經(jīng)常二者并論，甚至干脆混為一體。比如《說(shuō)文解字》就解釋說(shuō)“其借為脬字……脬者，旁光也。腹中水府也?！薄芭怨狻本褪前螂?，《說(shuō)文》也是將胞和膀胱等同起來(lái)的。
不過(guò)我們也不用太糾結(jié)。因?yàn)闊o(wú)論作哪種理解，對(duì)臨床使用的影響都不大。那我們就按膀胱的意思來(lái)進(jìn)行分析吧?！鞍蔽挥谙陆股俑怪畠?nèi)，現(xiàn)在閉而郁熱，氣機(jī)不通，所以“少腹膀胱按之內(nèi)痛?！薄鞍粗畠?nèi)痛”就是按壓小腹的時(shí)候，病人會(huì)覺(jué)得里面比較疼痛的意思。如果癥狀比較嚴(yán)重，那就可能不按也痛了。是怎樣一種疼痛呢？“若沃以湯”。象熱水澆上去的感覺(jué)一樣，所以這是一種灼痛的感覺(jué)。胞主貯存和排泄尿液，所以胞痹則排尿不暢，“澀于小便。”
中醫(yī)認(rèn)為長(zhǎng)流清涕是腦液下滲引起的。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上巔頂而入絡(luò)腦?，F(xiàn)在太陽(yáng)經(jīng)氣閉阻，則不能循經(jīng)而升，于是腦液下滲，表現(xiàn)為流清涕的癥狀。和腸痹類似，胞痹也有寒熱虛實(shí)之分?！鞍粗畠?nèi)痛，若沃以湯，澀于小便”這是實(shí)熱之癥；“澀于小便，上流清涕，”這是虛寒之癥。
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