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今天我們繼續(xù)來學(xué)習(xí)望診。今天咱們要望的是咽喉。所謂咽喉要道，咽喉當(dāng)然是非常重要的。那么肺氣通于喉，胃氣通于咽，所以咽喉與肺、胃關(guān)系最為密切。腎經(jīng)挾咽喉，所以咽喉的病變往往還與腎有關(guān)系?？偨Y(jié)一下，就是咽喉的問題，多半與肺、胃、腎三臟有關(guān)。

咽喉有什么功能呢？咽喉能夠下水谷，出音聲，通氣道，所以正常的咽喉，應(yīng)當(dāng)是色澤淡紅而潤滑的，不腫、不痛，而且呼吸、發(fā)聲和吞咽都是暢通無阻的。那么反過來說，當(dāng)咽喉有病了，可能就不再是淡紅的了，而是鮮紅、紅腫，呼吸不利，聲音嘶啞或者是不能吞咽，對吧。咽喉的疾患和癥狀很多，多到可以單獨成為一個?？?，那就是喉科了。所以我們今天呢，就只能是講講最常見的一些咽喉異常的表現(xiàn)，及其診斷意義。

那么最常見的就是咽喉腫痛了。如果是咽部紅腫脹痛，甚至還有潰爛，有膿點，黃色或者白色的膿點，這個叫乳蛾。有紅腫疼痛，有潰爛，有膿點，這個多半就是熱證，是熱壅為患，化腐成膿。那么大家想想這可能是那個部位的熱呢？不許說是咽喉的熱哈，大家想想是哪個臟腑的熱？前面講過咽通于胃，喉通于肺，所以這個咽喉的熱壅就應(yīng)該是病在肺胃。是肺胃熱毒壅盛而引起的。這個熱比較盛，所以稱之為熱毒。毒為熱之極嘛，熱到極點，就可以稱為毒了。

其實關(guān)于乳蛾呢，還有更精準(zhǔn)的描述。在《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》是這么描述的：其發(fā)病部位在咽喉部兩側(cè)的喉核處，證見喉核紅腫疼痛，表面或有黃白色膿樣分泌物。因其形如乳頭，或如蠶蛾，故名乳蛾“。你看，這說的不就是扁桃體嗎？但是這兩者并不能完全對等，更不是因為有了化膿性扁桃體炎，我們就造了這么一個病名與之相對應(yīng)。而是這兩個分屬于中醫(yī)和西醫(yī)的病，在表現(xiàn)有比較大的重合而已。但是現(xiàn)在為了概念的清晰性，基本把二者對應(yīng)起來，也不能一定說是不對。

那如果同樣是咽喉紅腫，但是紅色比較嬌嫩，而非鮮紅，腫痛也不是特別厲害。這個就是虛證了。腎經(jīng)挾兩咽。所以這個多半就是腎水不足，陰虛火旺引起的。我們可以想象，這樣的咽喉腫痛必定是病程比較長的。所以我們一些慢性咽炎，往往是一有不舒服就吃點喉片，吃點薄菏糖，但是這些東西都是清熱為主的，或者是辛涼的，反而容易傷腎陰，所以吃的進(jìn)候舒服，吃過以后卻并沒有什么用，甚至越吃越不好。

還是咽喉紅腫，如果是漫腫，整個咽喉一片都腫起來了，顏色仍然是正常的，淡紅的，這個主什么癥呢？漫腫而色不變是痰濕的特點，所以這是痰濕凝聚的表現(xiàn)。凝聚在哪里呢？還是肺胃。

如果顏色是淡紅的，正常的。也不腫，但是經(jīng)常反復(fù)發(fā)作輕微的疼痛，或者是咽喉發(fā)癢而干咳。這個是虛證還是實證哪？這肯定是個虛證。好，精氣奪則虛。這個虛證是陰陽氣血的哪個不足呢？陽虛則寒，寒水互化，所以陽虛不會干咳，也不會痛；陰虛則熱，水少則干，陰液不就是水嗎？所以干咳而痛。那么這個就是氣陰兩虧，虛火不浮的表現(xiàn)。

還是講咽喉的紅腫。如果在紅腫的同時，還有咽喉的腐爛，腐爛的周圍表現(xiàn)為紅腫。這個還是實證，輕證可能這個腐爛就比較分散，比較淺表。假如腐爛成片或者爛出個小坑兒來，表現(xiàn)為洼陷的，這個說明火毒比較重了。但如果腐爛的時間比較長，周圍的顏色也沒有那么紅，只是淡紅或者干脆就是蒼白色的。這個就是虛證了。同樣也分輕重。若是腐爛分散，而且淺表，這個是陰虛虛火上炎。大家想想是哪兒的陰虛呢？可以是肺陰虛，也可以是腎陰虛，或者二者兼而有之，那就是肺胃陰虛。如果腐爛是成片而洼陷的，說明不但虛，或者氣血不足，或者腎虛，而且還有火毒，因為有正虛的底子在這里，難以抵御外邪，所以邪毒，火毒因之內(nèi)陷引起的。這種情況就比較嚴(yán)重了。

除了辨咽喉的紅腫——我們前面講的基本上都是咽喉紅腫，對吧——我們還要辨?zhèn)文?。所謂偽膜，就是指在潰爛的地方上面覆蓋有一層白色的腐爛物質(zhì)，中醫(yī)就叫白腐，形如白膜，這個就叫偽膜。所有潰爛的地方都可能有偽膜，而不止是說咽喉潰爛才會有。辨?zhèn)文な侵嗅t(yī)診斷學(xué)里非常重要的一個診斷方法。

對于咽喉部的偽膜來說，如果偽膜質(zhì)松而厚，容易拭去，而且擦掉以后不會再長出來，這個是胃熱熏蒸引起的，病情比較輕。但如果偽膜很堅韌，不容易剝離，一定用力去剝就會出血，或者勉強(qiáng)剝掉了，很快又長出來了，這個就是重證了。是肺胃熱毒傷陰引起來的。多半是白喉病的表現(xiàn)。因為這個病會傳染，而且傳染性還比較強(qiáng)，所以也叫疫喉。疫就說明它有強(qiáng)的傳染性。我們可以用養(yǎng)陰清肺湯來治療。

在1950年代的時候，白喉流行。當(dāng)時的安徽省衛(wèi)生廳特別派了一個工作組到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行調(diào)研，收集中藥治療白喉的經(jīng)驗，結(jié)果是100%有效。在治療過程中一般一劑藥就都會有點感覺，3劑藥就基本上好了。個別嚴(yán)重的可能要用4－6劑藥。住院時間在9天以內(nèi)。這個觀察報告后來就寫成了一個小豆腐塊，發(fā)在1956年5月份的中醫(yī)雜志上。大家感興趣的可以自已去網(wǎng)上查一下，很短，只有半頁紙。但是很有意思。

實際上，養(yǎng)陰清肺湯這個方子就是專門為白喉而創(chuàng)設(shè)的。因為我們中國人本來是沒有白喉的。后來隨著清代門戶開放后，才從境外傳進(jìn)來。1795年鄭梅澗在他的喉產(chǎn)專著《重樓玉鑰》里詳細(xì)記載了這個疾病，并創(chuàng)養(yǎng)陰清肺方來治療，一直沿用至今。

最后，我們簡單地講一下辨咽喉膿液。首先當(dāng)然是辨成膿與否。如果咽喉局部紅腫高突，有波動感，壓之柔軟而凹陷的，這個多半是成膿了；如果壓之堅硬的，那就還沒有成膿。再來看看膿液。如果是膿液稠黃的，這個是實證；如果膿液是清稀或者干脆是污穢的，這個就是虛證了。

若以排膿的情況而言，則膿液易出者，創(chuàng)面愈合快，此為正氣尚足；膿液難清者，創(chuàng)面愈合慢，此為體弱正虛。

好的。望咽喉，咱們就講到這里。這樣的話，整個望頭面五官咱們就都講完了。最后小結(jié)一下，望頭面五官有哪些規(guī)律性的東西。一個是我們講了五色診法，這個是望診的大規(guī)律，無論是望哪兒，都要遵循的規(guī)律。第二個是頭面五官，其位在上，屬于陽位，易為陽邪所傷，所以呢，火熱證就比較多，而以肺、心、胃、肝之火最為常見。第三個是通過這部分的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)該可以體會到，人體的每個部分，都有歸屬，都與某些特定的腦腑關(guān)系密切。記往這些特定的關(guān)系，對我們診斷疾病將會非常有幫助。比如最早講的明堂蕃蔽圖，還有望目的五輪診法，望鼻則與肺脾胃關(guān)系密切，望口唇則與脾胃大腸關(guān)系密切，望兩耳則與肝膽腎關(guān)系密切，與陽明經(jīng)亦有關(guān)聯(lián)，望齒齦則與脾胃腎有關(guān)，望咽喉與肺胃腎有關(guān)等等，等等。之后在學(xué)習(xí)其它部位的各種診法時，無論望聞問切，均與這個大原則有關(guān)。這也有個專有名詞，就叫這個部位的臟腑分野。關(guān)于臟腑分野，我們其實在講臟腑的時候都有提過，那么論述這部分內(nèi)容比較詳盡的一本書是《人身通考》，大家如果感興趣可以去讀一下。是清末的書，所以文字不算很難懂。

謝謝大家，我們下次再見。