在學(xué)習(xí)心的基本病機(jī)之前，有必要復(fù)習(xí)一下心的功能特點(diǎn)。
心的主要功能是主血合脈，所以一旦發(fā)生病變，就容易出現(xiàn)心不能主血，包括心不能生血，或者心不能行血。還可能出現(xiàn)心不能合脈，表現(xiàn)為各種血脈的異常。
其次，心合脈藏神，具有主神明的特點(diǎn)，所有的精神意志思維活動都是由心總管，所以心病還容易出現(xiàn)神明的異常，容易亂。
心的基本病機(jī)，大概分為虛實(shí)二證。“精氣奪則虛，邪氣盛則實(shí)”。所以在講虛證的時候，關(guān)注點(diǎn)永遠(yuǎn)是在正氣不足上。虛，到底是正氣的哪一部分有所虧虛。通常來說，人身的正氣總歸是不出陰陽氣血。所以講虛證，無非是陰陽氣血的虧虛。但并不是每一臟都具有典型的四種虧虛。就心而言，有心氣虛，心陽虛，心血虛，心陰虛，可以說是最全的。但是其他的四臟就不一定。
比如說對于肺，有肺氣虛，有肺陰虛，但是講肺陽虛和肺血虛的就比較少。肺陽虛在臨床上是可以經(jīng)?？吹降?，通常是用虛寒來代替這個陽虛，而肺血虛幾乎是沒有。
又比如說腎，腎有腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛，但是很少有說腎血虛。出于精血同源的道理，腎藏精，所以講腎精不足。
這是由每一臟自身的氣化特點(diǎn)和功能特點(diǎn)所決定的。
實(shí)證的關(guān)注點(diǎn)，就在于它的邪氣特點(diǎn)上。也就是說在研究一個臟腑實(shí)證的時候，關(guān)注點(diǎn)是哪種邪氣，侵犯何種臟腑而致病。是由風(fēng)寒暑濕燥火的六淫之邪侵犯，還是由痰濕、水飲、瘀血、氣滯的內(nèi)生之邪侵犯，有無夾雜，程度如何，如此等等。
對于心來說，因?yàn)樾臑殛柵K，五行屬火，所以就容易為火邪所擾動。心的實(shí)證，與火熱相關(guān)，最常見的包括心火亢盛，痰火擾心等。同時因?yàn)樾闹餮厦}，所以血脈的瘀阻也會影響到心，從而表現(xiàn)為心脈瘀阻。最后有類比較特殊的，如果痰濁蒙蔽心竅，也會導(dǎo)致心的實(shí)證，這就是痰蒙心竅證。這樣一來的話，今天要講的心的基本病機(jī)，虛證四個，實(shí)證也有四個：心火亢盛、痰火擾心、心脈瘀阻、痰蒙心竅。
在這里，還要小小辨析一下。在語言上，這里講虛證，講實(shí)證，講心氣不足證，講心火亢盛證。但實(shí)際上從概念上來說，證候和病機(jī)是不一樣的。病機(jī)是指的人體感受邪氣而發(fā)病過程中，出現(xiàn)的病理機(jī)轉(zhuǎn)。而證候則是通過的四診，望聞問切合參，最后得出的一個關(guān)于患者現(xiàn)在所處的病理狀態(tài)的概括。
大家可以注意到，病機(jī)和證候在實(shí)質(zhì)上來說，是非常相似的，無非是觀察的方向不一樣而已。講病機(jī)是由病情本身演變的機(jī)理方向去來研究的。而講證候，則是由臨床表現(xiàn)，反推病人體內(nèi)的陰陽氣血變化。所以在平時的交流和談?wù)撝?，?jīng)常是病機(jī)和證候分得不是很嚴(yán)格。這雖然不是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)態(tài)度，卻不影響的日常的交流。在后面講的時候，很可能提到的心虛證和心實(shí)證，實(shí)際上應(yīng)該指的是心虛病機(jī)和心實(shí)病機(jī)。
首先是心虛病機(jī)。
先來講講心氣不足。心氣不足，鼓動無力，所以它就會有氣虛的全身表現(xiàn)，比如神疲乏力，氣短出汗。還有心本身的表現(xiàn)。心主血合脈，心氣不足，合脈無力，脈摸上去沒有力量，表現(xiàn)為弱脈。
同時，心要賴氣以養(yǎng)。現(xiàn)在心氣不足，就不能夠養(yǎng)心，還會出現(xiàn)心神失養(yǎng)。外在的表現(xiàn)，可能表現(xiàn)為心悸。又因?yàn)閯趧t氣耗，運(yùn)動的時候，是要耗傷氣機(jī)的。所以心氣不足出現(xiàn)的這種心悸，是在運(yùn)動之后加劇。心氣不能榮于面，就會出現(xiàn)面色無華，臉上看上去沒有光澤。請注意，無華是指有無光澤而言，而不是指面色的改變。心氣不足的面色是?白。
第二個心虛的病機(jī)，是心陽虛衰。心陽虛衰和心氣不足是有一些類似的。我們經(jīng)常講，氣虛乃陽虛之漸，陽虛乃氣虛之極。因?yàn)闅獗緛砭蛯儆陉?，只不過氣虛沒有陽虛的陰陽偏盛的情況而已。
如果病人出現(xiàn)心陽虛衰，會表現(xiàn)為陽氣不足而溫煦不夠。既然心陽失于溫煦，血脈就沒有陽氣的溫煦推動作用以使其流暢。所以心陽虛衰首先會有之前心氣虛表現(xiàn)：神疲乏力，氣短懶言，自汗，脈無力。在這個基礎(chǔ)上還有陰陽偏盛偏衰的表現(xiàn)，具體到陽虛，就應(yīng)該是虛寒。所以心陽虛還會有冷的表現(xiàn)：畏寒，四肢發(fā)冷等。
心陽虛衰，還表現(xiàn)為精神淡漠。因?yàn)樾闹魃衩鳎年柼撍t心火不振，外在表現(xiàn)就精神淡漠。
心陽虛不能推動血脈運(yùn)行，會出現(xiàn)血脈瘀阻的癥狀，比如而心胸憋悶，刺痛；甚至在舌象脈象上表現(xiàn)為顯現(xiàn)的瘀阻，比方說舌質(zhì)的淡、暗、瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)的迂曲、增粗，以及脈沉、澀等。
心血不足，主要是指心血虧虛以后，血脈不充，心神失養(yǎng)而言。前面講心氣虛的時候，已經(jīng)提到心神失養(yǎng)，但是心主神明的功能與心血關(guān)系更為密切。如果心血不足引起心神失養(yǎng)，就更容易出現(xiàn)精神、意志、思維活動方面的表現(xiàn)。
所以心血不足的患者，一方面表現(xiàn)為血虛不養(yǎng)。比如因?yàn)樾钠淙A在面，所以面色無華，甚至萎黃。這個跟心氣不足有所區(qū)別，如果心氣不足主要表現(xiàn)為面色無華沒有光澤，而心血不足的表現(xiàn)是面色萎黃。
因?yàn)樾拈_竅于舌，所以心血虛表現(xiàn)為舌質(zhì)的淡或淡白，以及唇色的淡白；爪為血之余，血虛之后還會表現(xiàn)為爪甲的淡白，這些是全身血虛的表現(xiàn)。
另一方面，心血不足還會出現(xiàn)心神失養(yǎng)，神明失常。輕一點(diǎn)的，可能是有一點(diǎn)心悸、失眠、多夢，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)健忘、癡呆。
因?yàn)樾难摬荒艹溆}道，所以典型的脈象就表現(xiàn)為細(xì)而不粗。
最后一個心虛病機(jī)，是心陰不足，或者是叫心陰虧虛。陰在體內(nèi)是可以制約陽氣的。如果陰虛不能制約陽氣，就會出現(xiàn)虛熱內(nèi)生，心陽偏亢的表現(xiàn)。所以這個病人，一方面表現(xiàn)為陰虛，另一方面又表現(xiàn)為虛熱，或口干舌燥、或者五心煩熱、甚至于潮熱盜汗。五心煩熱、潮熱盜汗是虛熱的表現(xiàn)。另一方面，心陰虛不能養(yǎng)心，也會出現(xiàn)心失所養(yǎng)的表現(xiàn)，心悸失眠，甚至煩躁。
心的實(shí)證，前面講過，主要是與火熱之邪有關(guān)系。所以要學(xué)習(xí)的第一個心的實(shí)證，就是心火亢盛。
心火亢盛的病機(jī)特點(diǎn)是心火內(nèi)滯、擾亂心神。病人一方面表現(xiàn)為火熱證，身上大熱，火熱傷津而出現(xiàn)口渴。心其華在面，所以滿面皆赤。心開竅于舌，所以舌質(zhì)紅。這種紅是鮮紅，或者是絳紅，口舌也會出現(xiàn)糜爛。另外一方面，火邪擾動心神，就出現(xiàn)神明擾亂的癥狀，輕證可能只是有一點(diǎn)點(diǎn)煩躁不安，嚴(yán)重的就會出現(xiàn)心神不寧，甚至于干脆是神昏、譫語、不省人事。譫語就是胡言亂語，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)狂亂、罵詈不避親疏等嚴(yán)重的精神異常。
第二個實(shí)證，是心脈的瘀阻。這個病機(jī)的外在表現(xiàn)，一方面是由于血脈瘀阻出現(xiàn)的各種心脈閉阻不通的癥狀，比如心胸憋悶，刺痛，舌質(zhì)紫暗，或者是脈細(xì)澀、結(jié)代等。另外一方面，既然血脈閉阻，血?dú)獠荒芙?jīng)血脈以養(yǎng)心，就出現(xiàn)心神失養(yǎng)的各種癥狀，或者是心悸、神昏，或者是失血，嚴(yán)重的會出現(xiàn)昏倒不識人。
第三個是痰火擾心，這是心經(jīng)比較特殊的實(shí)證。與前面學(xué)過的心火上炎有所不同，心火上炎只是火邪的擾動，并沒有跟有形的實(shí)邪相結(jié)合。所以《傷寒論》里面也把它叫做虛火，因?yàn)檫@種單純的火邪引起的煩躁就叫虛煩。痰火擾心不一樣。痰火擾心是火邪與痰相結(jié)合，變成一種痰熱證。這種痰熱或者痰火閉阻心包絡(luò)之后，就會擾亂心神。為什么不是痰火直接閉阻心經(jīng)？因?yàn)樾陌j(luò)是代心受邪的，心為五臟六腑大主，不可以直接受邪，如果痰火直接影響到心，可能就是危證了。這個邪氣先傷心包絡(luò)，然后才可以傷到心。真的嚴(yán)重到傷及心的本臟的時候，可能就已經(jīng)回天乏力。
痰火擾心的癥狀，首先應(yīng)該有痰的表現(xiàn)。具體來說，舌苔比較膩，顏色比較黃，脈比較滑。這些都是痰的典型見證。同時痰積于心包絡(luò)和胸膈之間，胸部的氣機(jī)就不暢通，就會出現(xiàn)胸悶，甚至胸痛的癥狀。又因?yàn)檫@個痰是與火熱相搏結(jié)的，所以還有全身或局部的火熱表現(xiàn)，比如面赤而氣粗。心其華在面，所以表現(xiàn)為面赤；痰火之邪阻于胸膈包絡(luò)之間，上焦氣機(jī)不利，所以表現(xiàn)為氣粗。這些都是痰火的表現(xiàn)。痰火閉阻心包絡(luò)以后，不僅是導(dǎo)致氣機(jī)不利這么簡單，也不僅是導(dǎo)致火熱傷陰這么簡單，更重要的是擾動心神，出現(xiàn)心煩，甚至狂亂的癥狀。臨床上很多狂證，都是從痰火擾心的角度去論治的。
最后一個病機(jī)是痰迷心竅，這是痰濁閉阻心竅，使心神被蒙蔽而言的一種病機(jī)。既然是痰迷心竅，他首先就應(yīng)該有痰癥的病機(jī)在。怎么知道有痰癥？外在表現(xiàn)就像痰火擾心一樣，也有痰的表現(xiàn)，苔膩、脈滑，喉中痰鳴。但是跟痰火擾心不一樣的是，痰迷心竅患者的痰并沒有跟火邪相結(jié)合，只是痰邪的蒙蔽而已，所以沒有火熱的癥狀。但是痰濁也可以蒙蔽心竅，蒙蔽心神，導(dǎo)致神迷而亂。因?yàn)闆]有火邪的擾動，所以并沒有狂躁的表現(xiàn)，而只是昏亂，癡呆或者是神昏譫語，會表現(xiàn)的更加安靜一些。
心的基本病機(jī)就講到這里。心的主要病機(jī)是我們講的第一個臟腑病機(jī)，所以必須要強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)。第一點(diǎn)，實(shí)證也好，虛證也好，都不是孤立存在的。在實(shí)際臨床中，多半是虛實(shí)夾雜的，有的時候甚至不止一種虛證，或者不止一種實(shí)證，我們不可以把它割裂開來看。
第二點(diǎn)，雖然只講這么幾種病機(jī)，但實(shí)際上臨床上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止。就拿心來說，講痰火擾心，心火上炎，痰迷心竅，心血瘀阻四個實(shí)證。但是臨床上，只要有邪氣侵犯心臟心經(jīng)，都屬于心的實(shí)證。寒邪也可以，飲邪也可以，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這四種。今天講的只是最常見、最基礎(chǔ)的四種病機(jī)變化。以后講其他臟腑的時候，也是遵循這個規(guī)矩，只講最基礎(chǔ)的變化，使大家能夠理解到某臟氣血受邪氣影響，出現(xiàn)異常的時候，可能會出現(xiàn)哪些變化，而不是說能囊括它所有可能出現(xiàn)的病機(jī)變化。這一點(diǎn)實(shí)際上也是不可能做到的。
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