肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識
于永浩 王庚王 焱林 倉靜 莊心良 劉斌 連慶泉 吳新民(共同執(zhí)筆人/負責人) 張衛(wèi)杭燕南 歐陽葆怡(共同執(zhí)筆人) 趙晶 俞衛(wèi)鋒 倪東妹 徐世元
隨著外科學(xué)的長足發(fā)展，臨床麻醉的不斷進步，全身麻醉在手術(shù)麻醉中的比例逐漸增加，肌肉松弛藥(簡稱為：肌松藥)臨床應(yīng)用明顯增多。近年來，不斷有新型肌松藥及其拮抗藥應(yīng)用于臨床，肌松監(jiān)測等設(shè)備和管理理念也在不斷普及，有必要對《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(2013)》進行修訂，以便更安全且合理地指導(dǎo)肌松藥的臨床應(yīng)用。
一、使用肌松藥的目的
1.消除聲帶活動，順利和安全地置入通氣設(shè)備。
2.滿足各類手術(shù)或診斷、治療對骨骼肌松弛(肌松)的要求。
3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直。
4.消除患者自主呼吸與機械通氣的不同步。
二、全身麻醉時使用肌松藥的基本原則
（一）給予肌松藥前
1.確認患者使用肌松藥的必要性以及沒有使用肌松藥的禁忌證。
2.評估氣道和通氣功能，如預(yù)計有通氣困難和插管困難者，應(yīng)參照“困難氣道管理專家共識”。
3.患者既往如接受過肌松藥，應(yīng)明確有無嚴重不良反應(yīng)。
4.確定所選擇肌松藥的種類、合理劑量及給藥方式。
5.準備面罩通氣和建立人工氣道的器具。
（二）給予肌松藥時
1.患者清醒時不能直接給予肌松藥，需先給予有效鎮(zhèn)靜，待患者意識暫時消失后才使用肌松藥。
2.接受肌松藥者都必須行輔助呼吸或控制呼吸，確保有效的通氣量。
3.監(jiān)測和評估肌力并調(diào)控肌松程度，以最少劑量的肌松藥達到臨床肌松的要求。
（三）給予肌松藥后
1.術(shù)畢應(yīng)維持人工通氣，直到肌松藥作用消退、氣道保護反射恢復(fù)和呼吸功能恢復(fù)正常。
2.術(shù)畢應(yīng)確定患者沒有殘余肌松作用后，方可拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。患者如存在肌松藥殘余作用，要分析原因并采取相應(yīng)情施，并使用肌松拮抗藥。
三、肌松藥的給予方法
（一）全身麻醉誘導(dǎo)
1.選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間，及時維護氣道通暢、預(yù)防反流誤吸，減輕誘導(dǎo)期血流動力學(xué)變化。
2.目前起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨。琥珀膽堿引起不良反應(yīng)較多，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。
3.使用非去極化肌松藥置入喉罩時，其劑量為1～2倍ED95；氣管內(nèi)插管時，其劑量為2～3倍ED95，增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應(yīng)延長作用時間并可能增加不良反應(yīng)。
4.插管劑量的肌松藥一般經(jīng)外周靜脈5s勻速注入；為防止米庫氯銨引起組胺大量釋放，注藥時間應(yīng)不少于30s，劑量不超過2～3倍ED95。
5.常用肌松藥ED95及氣管內(nèi)插管劑量、起效時間和臨床作用時間見表1和表2。
表1 常用肌松藥的ED95（mg/kg）
注:表內(nèi)數(shù)據(jù)是N2O/O2麻醉時肌松藥95%有效劑量。
表2 常用肌松藥插管劑量、起效時間和臨床作用時間
注:表內(nèi)數(shù)據(jù)是在靜脈麻醉時的劑量和時間。因吸入麻醉藥與肌松藥的協(xié)同作用，吸入麻醉時其臨床作用時間將延長。
(二)全身麻醉維持
1、術(shù)中肌松藥的追加時機和劑量應(yīng)根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點、手術(shù)對肌松的需求及藥物的相互作用而定。
2.選用中、短時效非去極化肌松藥有利于肌松程度的及時調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能及時恢復(fù)。
3.吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用。采用吸入麻醉藥維持麻醉時，應(yīng)適當延長追加非去極化肌松藥的時間和減少追加劑量。
4.給藥方法
（1）間斷靜脈注射：參照肌松藥臨床作用時間按需追加1/5～1/3初始劑量的同種肌松藥。術(shù)中對肌松深度的不同需求直接影響追加肌松藥間隔時間和劑量。間斷追加肌松藥會引起肌松深度明顯波動。常用非去極化肌松藥間斷靜脈注射劑量見表3。
表3 麻醉維持期常用肌松藥間斷靜脈注射劑量和持續(xù)靜脈輸注速率
注:表內(nèi)數(shù)據(jù)是在靜脈麻醉時的劑量和輸注速率。持續(xù)靜脈輸注速率是指在靜脈麻醉時維持拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)抑制90%～95%的肌松藥持續(xù)輸注速率。因吸入麻醉藥與肌松藥的協(xié)同作用，吸入麻醉時其臨床作用時間將延長，追加肌松藥間隔時間亦應(yīng)延長，靜脈輸注速率應(yīng)適當降低。
（2）持續(xù)靜脈輸注
1)按術(shù)中對肌松深度的不同要求以及肌松深度監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整肌松藥靜脈輸注速率。
2)短時效肌松藥持續(xù)靜脈輸注效果穩(wěn)定，恢復(fù)快捷；中時效肌松藥持續(xù)靜脈輸注應(yīng)在實時監(jiān)測肌力狀態(tài)下進行；長時效肌松藥不宜持續(xù)靜脈輸注。
3)改變肌松藥靜脈輸注速率是調(diào)節(jié)血漿內(nèi)肌松藥濃度，肌松藥在血漿和神經(jīng)肌肉接頭之間轉(zhuǎn)移需要一定時間，因此從調(diào)整輸注速率至改變肌松深度有滯后過程。
4)給予插管劑量肌松藥后，當T0F檢測T1 恢復(fù)達0.1或強直刺激后計數(shù)(PTC)達1～2時開始持續(xù)靜脈輸注肌松藥，靜脈輸注的最初60min 內(nèi)需在TOF監(jiān)測指導(dǎo)下謹慎調(diào)整輸注速率以獲得需要的較穩(wěn)定肌松深度。常用非去極化肌松藥在全憑靜脈麻醉時持續(xù)靜脈輸注速率見表3。
5)持續(xù)靜脈輸注肌松藥，吸入麻醉比靜脈麻醉達到相同肌松深度的輸注速率低40%左右。
6)麻醉時間較長、需多次追加肌松藥及術(shù)后需要保留氣管內(nèi)導(dǎo)管繼續(xù)進行機械通氣時，持續(xù)靜脈輸注肌松藥可能是一種較好的選擇。
（三）深度肌松的目的和方法
1.目的
(1)腹腔鏡手術(shù)時既能提供良好的窺視與操作空間，同時能降低氣腹壓，減少不良反應(yīng)。
(2)避免顱內(nèi)、喉部、中耳或眼部等精細手術(shù)時患者發(fā)生不自主的運動。
(3)避免纖維支氣管鏡下取肺組織活檢時患者意外發(fā)生嗆咳。
(4)避免精神病患者行電抽搐治療時發(fā)生組織損傷。
2.方法 麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射2倍ED95羅庫溴銨或順阿曲庫銨能獲得持續(xù)約30min深度肌松(PTC1～2)，3倍ED95能獲得持續(xù)約50min深度肌松，此后每30min靜脈注射羅庫溴銨0.2mg kg能維持深度肌松；靜脈麻醉維持深度肌松時，持續(xù)靜脈輸注羅庫溴銨的初始速率為3～4mg/(kg·h)，在PTC監(jiān)測下逐步調(diào)整至維持深度肌松的適宜速率。手術(shù)結(jié)束時靜脈注射舒更葡糖鈉(sugammedex, 布瑞亭) 4mg/kg 后3～5min, TOFr (T4/ T1)恢復(fù)到0.9以上，能快速逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨深度阻滯作用，使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常。如以17ug/(kg·min)的速率持續(xù)靜脈輸注米庫氯銨亦能維持深度肌松，術(shù)畢TOFr自然恢復(fù)到0.75約需10～15min，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能也能夠較快恢復(fù)。肌松藥量效反應(yīng)存在明顯個體差異，若通過肌松藥獲得深度肌松，應(yīng)加強肌松深度的密切監(jiān)測，從而能及時調(diào)整肌松藥劑量或輸注速率，獲得穩(wěn)定的深度阻滯。
四、肌松藥的相互作用
術(shù)中復(fù)合使用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和不同時效的非去極化肌松藥時，應(yīng)注意后給予的肌松藥的藥效會出現(xiàn)顯若的改變。在復(fù)合使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時，宜在監(jiān)測肌力指導(dǎo)下使用肌松藥。
為減少給予琥珀膽堿完成氣管內(nèi)插管的一些不良反應(yīng)(肌顫和術(shù)后肌痛)，給予琥珀膽堿前可先靜脈注射少量非去極化肌松藥，但應(yīng)注意先給予的非去極化肌松藥會減弱琥珀膽堿的肌松效應(yīng)。
麻醉維持期提倡使用同一種肌松藥，根據(jù)手術(shù)的要求在一定的時間給予不同的劑量。當肌松藥作用消退而不能滿足關(guān)腹需求時，建議適度加深麻醉，繼續(xù)給予適量同種非去極化肌松藥。此時如果給予琥珀膽堿，常難以產(chǎn)生滿意效果，甚至?xí)霈F(xiàn)Ⅱ相阻滯。
五、特殊患者肌松藥的選用
（一）剖宮產(chǎn)妊娠婦女
肌松藥是水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤類脂膜屏障。產(chǎn)婦的生理變化(腹內(nèi)壓增高、食管胃角度改變和胃排空延遲等)，易造成反流誤吸，發(fā)生困難氣道的比例也增加，尤應(yīng)值得麻醉科醫(yī)師重視。產(chǎn)婦實施全麻誘導(dǎo)時要注意評估有無困難氣道，原則上選用起效快和時效短的肌松藥，并要警惕誘導(dǎo)期反流誤吸。分娩后仍要注意監(jiān)測和評估新生兒呼吸。
（二）ICU患者
在國內(nèi)，給予機械通氣的重癥患者肌松藥的幾率和劑量極低。如需應(yīng)用，須先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機械通氣不同步才考慮使用肌松藥；對于某些肌痙攣患者(例如癲癇發(fā)作)需要給予肌松藥。重癥患者發(fā)生臟器功能障礙(尤其是多個臟器功能受損時)，會影響肌松藥藥代動力學(xué)，改變其藥效學(xué)。長期臥床可引起患者肌肉失用性萎縮，使用肌松藥會加重肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴重肌肉并發(fā)癥，特別是復(fù)合大劑量糖皮質(zhì)激素時，可致呼吸機脫機困難。ICU患者肌松藥的給藥方式為小劑量間斷靜脈注射，追加藥物前應(yīng)有肌力已經(jīng)開始恢復(fù)的客觀指標。
（三）肝腎功能不全患者
肝腎功能受損時，首先需評估臟器受損程度，明確肌松藥在體內(nèi)的主要消除途徑。肝腎功能對肌松藥消除有相互代償作用，但肝或腎功能嚴重受損時應(yīng)避免使用主要依賴肝或腎消除的肌松藥、如長時效肌松藥哌庫溴銨的消除主要經(jīng)腎臟排出，因此應(yīng)避免用于腎功能受損患者；肝功能受損時應(yīng)避免使用主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化(維庫溴銨)或主要經(jīng)膽汁排泄(羅庫溴銨)的肌松藥，否則可能出現(xiàn)時效變化，若重復(fù)使用上述肌松藥易出現(xiàn)蓄積作用并會加重肝腎負擔，不利于肝腎功能的恢復(fù)。對肝腎功能同時嚴重受損的患者，可選用不經(jīng)肝腎代謝而依賴Hofmann消除的順阿曲庫銨，但要注意機體內(nèi)環(huán)境改變對其Hofmann消除過程，以及其代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)經(jīng)肝臟代謝和終產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出的改變可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。
(四)新生兒、嬰幼兒和兒童
神經(jīng)肌肉接頭的發(fā)育需在出生6個月后逐步完成，因此新生兒對不同肌松藥反應(yīng)不同，對去極化肌松藥較不敏感，琥珀膽堿ED95是成人的1倍多，而對非去極化肌松藥相對敏感，ED95小于大齡兒童。目前尚不推薦羅庫溴銨、米庫氯銨和順阿曲庫銨用于新生兒。隨著小兒成長，神經(jīng)肌肉結(jié)合部、與之相應(yīng)的微循環(huán)系統(tǒng)、與肌松藥代謝排除的肝腎功能已近發(fā)育完善，故大齡兒童對肌松藥的量效關(guān)系與成年人已非常相似。另一方面，小兒的生理特性表現(xiàn)出按公斤體重計算的劑量會大于成人，按體表面積計算的劑量往往與成人相近。
建議新生兒和嬰幼兒氣管內(nèi)插管的琥珀膽堿插管劑量分別為2mg/kg或1.5mg/kg。所有年齡段小兒使用阿曲庫銨后恢復(fù)都較快。嬰幼兒順阿曲庫銨作用時間比等效劑量的阿曲庫銨長5～10min，短小手術(shù)時應(yīng)予重視。米庫氯銨在小兒起效較快，其消除半衰期比成人短，插管劑量不超過3倍ED95緩慢靜脈注射可以避免組胺大量釋放。多數(shù)新生兒和嬰幼兒使用標準插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1h，而3歲以上患兒肌松作用只能維持20分鐘左右。嬰幼兒給予琥珀膽堿易產(chǎn)生心動過緩，特別是第二次靜脈注射后，阿托品作為術(shù)前藥對嬰幼兒是有益的。
(五)腹腔鏡手術(shù)患者
1.全身麻醉時給予肌松藥，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)中度阻滯(拇內(nèi)收肌TOF計數(shù)=1～3)，同時CO2 氣腹壓達到12～15mmHg時，雖能獲得滿意的手術(shù)窺視和操作空間，但當氣腹壓明顯高于正常門靜脈壓(7～10mmHg)時，可影響胃、腸、肝、胰、脾等內(nèi)臟靜脈血回流，引起內(nèi)臟缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)。
2.全身麻醉時給予肌松藥達到腹部肌群充分麻痹（拇內(nèi)收肌PTC-1～2，所需肌松藥劑量見前述“深度肌松的方法”），同時CO2氣腹壓維持低于10mmHg時，能獲得更佳的手術(shù)窺視和操作空間，減少和避免腹內(nèi)臟器缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)以及對腹壁的壓力傷，明顯減少術(shù)后腹壁和肩部疼痛的發(fā)生率，保持機體抗過氧化能力和滿意的腹膜組織氧分壓，有利于加速術(shù)后康復(fù)。
3.建議腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)達深肌松，減低氣腹壓，同時需注意術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用的診治。
（六）肥胖癥患者
依據(jù)體重指數(shù)(BMI)對成人體重狀態(tài)分級：BMI=18.5～24.9kg/m2為正常體重，BMI=25.0～29.9kg/m2為1級超重(即：超重)，BMI=30.0～39.9kg/m2為2 級超重(即：肥胖癥)，BMI≥40.0kg/m2為3級超重(即：病態(tài)肥胖癥)。肥胖癥患者體脂率明顯增加、肌肉所占體重比減少，肌松藥藥代動力學(xué)參數(shù)有所改變，因此計算肥胖癥患者肌松藥用址時，需用理想體重或瘦體重作為計算體重的依據(jù)(判定體重相關(guān)指標和計算方法見附錄1)，達到個體化準確用藥目的。
六、肌力監(jiān)測
（一）需監(jiān)測骨骼肌收縮力的患者
肌松藥的個體差異較大，凡使用肌松藥的患者都需要監(jiān)測骨骼肌收縮力，需認真觀察患者體征。使用肌松監(jiān)測儀能客觀地定量、定性及時地反映肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯程度，建議臨床上盡可能普遍推廣應(yīng)用。存在下列情況的患者尤應(yīng)加強骨骼肌收縮力的監(jiān)測：
1.術(shù)中多次間斷靜脈注射或持續(xù)靜脈輸注肌松藥患者、肌力監(jiān)測能更合理指導(dǎo)肌松藥應(yīng)用，有效避免術(shù)后肌松藥殘陽阻滯作用。
2、嚴重肝、腎疾患及重癥肌無力患者。神經(jīng)外科、顯微外科和腹腔鏡手術(shù)等要求絕對無體動或深度肌肉松弛的手術(shù)患者。
3.術(shù)畢需拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管但無法確定有無肌松殘留作用的患者。
4.術(shù)后長時間呼吸功能延時恢復(fù)，需除外肌松殘留作用的患者。
（二）神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測儀和神經(jīng)刺激模式
臨床常用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測儀有簡便的神經(jīng)刺激器和加速度肌松測定儀(如：TOF Watch SX)。臨床常用神經(jīng)刺激模式包括：單次顫搐刺激(single twitch stimulation.ST)、連續(xù)4次刺激(train of four stimulation，TOF)、強直刺激后計數(shù)(post-tetanic count，PTC)和雙短強直刺激(double burst stimulation, DBS).
（三）肌肉松弛深度的描述和評估
根據(jù)誘發(fā)顫搐反應(yīng)評估神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯程度：極深阻滯(Intense block)：TOF計數(shù)=0，PTC=0；深度阻滯(Deep block)：TOF計數(shù)=0.PTC≥1；中度阻滯(Moderate block)：TOF計數(shù)=1～3；肌力開始恢復(fù)(Recovery)：T4再現(xiàn)。PTC主要監(jiān)測深度阻滯，TOF和DBS主要監(jiān)測是否存在肌松藥殘留阻滯作用。
七、肌松藥殘留阻滯作用防治
盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥，并對其藥理作用的認識逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時有發(fā)生。2015年我國多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，各類全麻手術(shù)結(jié)束拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時肌松殘留發(fā)生率為36%，而全麻腹部手術(shù)結(jié)束拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時肌松殘留發(fā)生率高達57%，肌松殘留嚴重者可危及生命。
（一）肌松藥殘留阻滯作用的危害
1.呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。
2.舌和咽喉部肌無力，不能維持上呼吸道通暢；分泌物積聚，吞咽肌群協(xié)調(diào)功能未完全恢復(fù)正常，易導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險。
3.咳嗽無力，無法有效排出呼吸道內(nèi)分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。
4.頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，導(dǎo)致低氧血癥。
5、患者木后出現(xiàn)乏力、復(fù)視等不適征象。
（二）肌松藥殘留阻滯作用的原因
1.未能夠根據(jù)患者病情特點和手術(shù)需求合理選用肌松藥。
2.長時間或多次應(yīng)用中、長時效非去極化肌松藥。
3.復(fù)合應(yīng)用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物。
4.個體差異：老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長。
5.低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和排出，乙酰膽堿的合成和神經(jīng)末梢乙酰膽堿囊泡釋放受損。
6.肝、腎功能嚴重受損，導(dǎo)致體內(nèi)肌松藥代謝、清除障礙。
7.神經(jīng)肌肉疾病。
(三)肌松藥殘留阻滯作用的評估
1.肌松監(jiān)測儀能夠及時、客觀和定量地了解肌松藥是否存在殘留阻滯作用。早期認為TOFr〉0. 7時肌松藥的殘留作用就已經(jīng)消除，但進一步研究證實呼吸肌對肌松藥較不敏感，呼吸肌從肌松藥作用中恢復(fù)較早，當TOFr≥0.7時，呼吸功能已經(jīng)基本恢復(fù)，但咽喉部肌肉肌力恢復(fù)較晚，在TOFr≥0. 9咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)功能才能夠完全恢復(fù)正常，且頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)才能夠不受損害。因此，TOFr＜0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用。
2.無肌松殘留的臨床指征
(1)意識清醒，嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；
(2)頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上(反映肌肉強直收縮力)；
(3)呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10～20次/分，最大吸氣壓≤-50cmH2O；
(4) PetCO2和 PaCO2≤ 45mmHg. 上述4項為肌松藥殘留阻滯作用基本消除較為可靠的臨床指征。
(四)肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防
1.根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，選用合適的肌松藥和劑量，應(yīng)給予能滿足手術(shù)要求的最低劑量。
2、改善患者全身情況，維持電解質(zhì)和酸堿平衡正常。
3、術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥殘留阻滯作用已完全消退，應(yīng)進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。
4.拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴密觀測患者神志、保護性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)至少30分鐘，確?；颊甙踩?。
5.監(jiān)測肌力恢復(fù)情況，注意肌松藥藥效的個體差異。
(五)非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗
1.膽堿酯酶抑制劑 膽堿酯酶抑制劑新斯的明可抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻滯作用；但同時會出現(xiàn)腸蠕動增強、分泌物增多、支氣管痙攣和心率減慢等毒蕈堿樣膽堿能受體興奮的不良反應(yīng)，因此，須同時應(yīng)用抗膽堿藥。給予新斯的明時首選格隆溴銨，在我國常用阿托品。膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用的效果與其劑量和拮抗時機密切相關(guān)。
（1）拮抗時機：通常給予中時效肌松藥后30min以上、長時效肌松藥1h以上、TOF計數(shù)≥2 或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留阻滯作用。
（2）拮抗藥劑量：新斯的明0. 04-0. 07mg/kg, 最大劑量5mg，起效時間2分鐘，達峰時間7～1 15min，作用持續(xù)時間2h。若用量偏小，則難以達到滿意的情抗效果，肌力恢復(fù)不完全；但新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)，不能無限增加其劑量，如果已達最大劑量，再予追加時，既不能進一步拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用，還會出現(xiàn)過大劑量新斯的明引起的肌松效應(yīng)以及可能出現(xiàn)的膽堿能危象(睫狀肌痙攣、心律失常、冠狀動脈痙攣)。因此，已經(jīng)給予最大劑量新斯的明后，若患者呼吸仍不能夠滿足要求，應(yīng)進行有效的人工通氣，認真分析影響肌松藥拮抗效果的原因，采取相應(yīng)的措施。阿托品和新斯的明用同一注射器緩慢靜脈注射，阿托品的劑量一般為新斯的明的半量或三分
之一，需根據(jù)患者心率調(diào)整阿托品的劑量。靜脈注射阿托品后10～30s起效，達峰時間12～16min，作用持續(xù)時間可達4～6h，故給予拮抗藥后患者心
率通常會增快。
（3）拮抗藥使用注意事項
1)下列情況禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血，瓣膜嚴重狹窄；機械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；妊娠婦女；對溴化物過敏等；
2)下列情況禁用或慎用阿托品：痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狹窄；反流性食管炎；食管與胃的運動減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；
3)電解質(zhì)異常和酸堿失衡、腎衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明對肌松藥殘留阻滯作用的拮抗效果并不理想；
4)給予膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松作用后，須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復(fù)情況，嚴防出現(xiàn)再箭毒化，特別是接受長時效或大劑量肌松藥時；
5)凡禁用膽堿酯酶抑制劑或抗膽堿藥者，可選用甾類肌松藥特異性拮抗藥(布瑞亭)，在肌力未充分恢復(fù)之前應(yīng)進行有效人工通氣。
2.布瑞亭(舒更葡糖鈉、Sugammadex) 布瑞亭是新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑，為修飾后的y-環(huán)糊精。其以一個分子對一個分子的形式選擇性、高親和性地包裹羅庫溴銨或維庫溴銨后，經(jīng)腎臟排出，從而使血液和組織中羅庫溴銨或維庫溴銨的濃度急劇下降，神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)常態(tài)。麻醉誘導(dǎo)后立即逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨極深阻滯時(PTC=0)，需靜脈注射布瑞亭16mg/kg；當羅庫溴銨達到深度阻滯時(PTC=1～2)，靜脈注射布瑞亭4mg/kg可立即終止羅庫溴銨作用；當TOF 監(jiān)測T2再現(xiàn)時靜脈注射布瑞亭2mg/kg，2min內(nèi)TOFr可恢復(fù)到0.9；當TOFr=0.5時靜脈注射布瑞亭0.2mg/kg，亦可在2min內(nèi)消除羅庫溴銨殘留阻滯作用。給予布瑞亭不需要伍用抗膽堿藥物，避免抗膽堿藥物可能引起的不良反應(yīng)。國外大量數(shù)據(jù)表明，在成人、兒童、老年以及腎衰竭、肺部或心臟疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭對芐異喹啉類肌松藥無拮抗作用，如果給予布瑞亭后手術(shù)意外需要肌肉松弛，可使用芐異喹啉類肌松藥。臨床應(yīng)用布瑞亭能夠明顯降低術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用的發(fā)生率，顯著提高羅庫溴銨和維庫溴銨臨床應(yīng)用的安全性，同時也明顯提高麻醉質(zhì)量。
八、肌松藥不良反應(yīng)的防治
1.琥珀膽堿主要不良反應(yīng)的防治
（1）心律失常：間斷靜脈注射后多見心動過緩，特別是嬰幼兒第二次靜脈給藥后常見嚴重心動過緩、甚至心搏驟停。如果發(fā)生高鉀血癥，則可發(fā)生嚴重的心律失常。嬰幼兒不主張使用琥珀膽堿。
（2）肌纖維成束收縮：可引起術(shù)后肌痛。預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥，可減弱或消除之。
（3）高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運動神經(jīng)元損傷患者可發(fā)生危及生命的血清鉀濃度升高。
（4）眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高。
（5）咬肌痙攣和惡性高熱。
（6）過敏反應(yīng)：引起過敏反應(yīng)雖較少見，但多屬重度或嚴重過敏反應(yīng)，故琥珀膽堿屬可能引起過敏反應(yīng)的高危肌松藥。
（7）禁用和慎用琥珀膽堿患者
1）禁用琥珀膽堿患者：上、下運動神經(jīng)元損傷，如截癱、偏癱；惡性高熱病史或家族史，遺傳性假性膽堿酯酶異常，重度腎衰竭，長期臥床、制動，大面積燒傷，高鉀血癥，顱內(nèi)高壓，閉角型青光眼，有琥珀膽堿過敏史。
2）慎用琥珀膽堿患者：嚴重感染，大面積軟組織損傷，神經(jīng)肌肉疾病。
2.非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治
（1）千擾自主神經(jīng)功能：泮庫溴銨具有阻滯迷走神經(jīng)、促腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和抑制交感神經(jīng)末梢再攝取去甲腎上腺素的作用，可引起心率增快、外周血管阻力增加，從而使血壓升高、心率增快，增加心肌氧耗。高血壓、心動過速和冠狀動脈疾病的患者應(yīng)注意。
（2）促組胺釋放：阿曲庫銨和米庫氯銨插管劑量超過3倍ED95或注射速度過快可引起組胺大量釋放，誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。插管劑量不超過3倍ED95、分次緩慢靜脈注射能避免組胺大量釋放。羅庫溴銨、維庫溴銨、泮庫溴銨和順阿曲庫銨無促組胺釋放作用。
（3）類過敏反應(yīng)：肌松藥類過敏反應(yīng)占圍術(shù)期過敏反應(yīng)比例較高，所有非去極化肌松藥均可引起IgE介導(dǎo)的類過敏反應(yīng)，不同肌松藥間存在交叉過敏性。臨床癥狀從出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、血壓和心率輕度改變致心血管系統(tǒng)和呼吸道平滑肌嚴重反應(yīng)，應(yīng)引起關(guān)注，需采用有效的抗過敏措施。有肌松藥過敏史的患者，如進行肌松藥皮膚敏感試驗呈現(xiàn)陽性時，應(yīng)避免使用或更換肌松藥。
附錄 判定體重相關(guān)指標和計算方法
1.總體重（total body weight，TBW）：實際測量的身體質(zhì)量(kg)
2.體重指數(shù)（body mass index，BMI）：BMI（kg/m2）=實際體重（kg）/身高（m）2
3.標準體重（standard body weight，SBW）：
男性成人標準體重（kg）=[身高（cm）-80]x0.7
女性成人標準體重（kg）=[身高(cm)-70]x0.6
總體重處于標準體重±10%范圍屬正常體重。
4. 瘦體重（lean body weight, LBW)）:
男性 LBW（kg）= 1. 10×TBW-0. 0128×BMIxTBW
女性 LBW（kg）= 1. 07 ×TBW-0.0148×BMIxTBW
