方劑學(xué) 18講  止嗽散（二）。第二節(jié)：辛涼解表、銀翹散（一）

止嗽散治風(fēng)化痰，這里所說的風(fēng)，是針對(duì)癥狀里邊的咽癢咳嗽，癢屬于風(fēng)的角度而言的。同時(shí)又感受了風(fēng)邪，雖經(jīng)解表，或者解表不徹，外來的風(fēng)邪未盡，已經(jīng)不多了，從外來由風(fēng)邪引起，以及癥狀上咽癢咳嗽來判斷，把它歸類歸在治風(fēng)劑。但總體上，它和表證引起有關(guān)，而且本身這個(gè)方從完全的證候來講兼有一定的表證，所以還是把它放在解表劑里，辛溫解表。從整個(gè)藥來講，略偏一點(diǎn)溫性。所以說明一下這個(gè)分類，討論得很多。

這個(gè)方原來用散劑，從原書來講，程鍾齡這個(gè)醫(yī)家有很多特點(diǎn)，有些我們要根據(jù)這醫(yī)家的特點(diǎn)。他又是個(gè)理論家，很重視中醫(yī)理論，而且總結(jié)方面做了很多工作，我們前面講到八綱，八法，可以說從《內(nèi)經(jīng)》提出的治法，張仲景建立了辨證論治，奠定了基礎(chǔ)，到他這里在理論歸納上，為后世學(xué)員的學(xué)習(xí)，確實(shí)創(chuàng)造了很多條件。在理論的規(guī)范總結(jié)方面，現(xiàn)代學(xué)習(xí)中醫(yī)，治法方劑里的八法，病機(jī)學(xué)習(xí)當(dāng)中的八綱，都是十分重要的。他又是個(gè)臨床家，《醫(yī)學(xué)新悟》部頭雖然不大，有很多好方子。我們教材也收了一些他的方。所以他既是個(gè)理論家，又是個(gè)臨床家。他喜歡研究共性規(guī)律，從理論上和從他處的很多方里，研究一些共性規(guī)律。這個(gè)方就很典型。當(dāng)初他生活的時(shí)代，雖然是清代，而且前半期，局部地區(qū)也遇到一些兵荒馬亂。因?yàn)閮?nèi)部的一些動(dòng)蕩，或者局部地區(qū)的起義，或者統(tǒng)治集團(tuán)內(nèi)部的一些爭(zhēng)斗，老百姓也有的流離失所。這種情況下對(duì)于疾病，比如外感以后不能得到及時(shí)治療的情況很多，所以他就觀察引導(dǎo)，很多人，感冒以后咳，感冒可能是不藥而愈，拖一拖好了，咳嗽延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。他就研究很多共性，制定止嗽散。止嗽散是他做好事廣為普送，拿來給流離失所的人，送給人家吃的。所以用藥當(dāng)中，盡可能照顧很多肺臟的共性，藥物經(jīng)過精細(xì)的選擇，所以很具有人民性的。就是說普遍性使用的。他提到治諸般咳嗽，是各種咳嗽，主要還是外感中的各種咳嗽。他當(dāng)時(shí)針對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)恐慌，那種情況下外感解表不徹，或者不藥而愈這種普遍使用的。所以要了解一下這個(gè)背景。

止嗽散分析

這個(gè)方君臣佐使的總結(jié)各個(gè)教材有點(diǎn)差別。主要差別在君臣藥。五版教材，還有一些教材把桔梗、白前作君藥的。相應(yīng)的百部、紫菀做臣藥。六版以后，百部、紫菀做君藥，桔梗、白前作臣藥。這個(gè)立足點(diǎn)不同。實(shí)際上這幾味藥都是很溫潤(rùn)和平的。以桔梗、白前做君藥主要考慮的出發(fā)點(diǎn)是肺氣不宣，宣降肺氣。特別是很多外感以后引起的肺氣不宣，桔梗、白前總體從藥物性質(zhì)，寒涼屬性來講，結(jié)合一些偏平性的，桔梗開宣肺氣，也能有一定的化痰作用，白前降肺氣，兩味相配，一升一降，體現(xiàn)出宣，對(duì)肺氣來說，一宣一降，能夠化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是針對(duì)這兩味藥適應(yīng)面很廣來的。第一個(gè)特點(diǎn)，它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程較短的，內(nèi)傷咳嗽病程較長(zhǎng)的，這兩個(gè)藥也常配，也常使用。 百部平性，紫菀偏溫，它既能入氣分，又能入血分，溫而不燥，溫潤(rùn)。它和冬花有一點(diǎn)差別。所以不管是寒熱咳嗽，配伍得當(dāng)，這兩個(gè)都能使用，都常用的。溫而不燥，溫潤(rùn)，和平。溫而不燥，潤(rùn)而不膩，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。所以君藥、臣藥的相配，就成為方中一個(gè)主體，這四味藥有很多共性。經(jīng)過這個(gè)選擇，因?yàn)樗皇轻槍?duì)某一個(gè)病人，一個(gè)病人在使用，普遍的經(jīng)外感之后，留下肺氣不宣，以宣降肺氣為主要治療目的，這個(gè)用藥。

佐藥，荊芥，《傷寒門》里的方，是有荊芥了。荊芥辛而微溫，但現(xiàn)在中藥書里也有說到它偏平性，但總體上公認(rèn)辛而微溫，恰恰是這辛溫解表藥當(dāng)中最和平的，起到一些疏風(fēng)解表的作用。

用陳皮理氣化痰，考慮到肺氣不宣以后，多少會(huì)產(chǎn)生痰。陳皮理氣而能化濕，有助于化痰，防止產(chǎn)生痰阻氣機(jī)，更不利于肺氣的宣降，這是佐藥。

甘草可以看做使藥，又兼佐藥的作用。功兼佐使之用，既可以和桔梗利咽止咳，《傷寒論》上有桔梗甘草湯，是我們清利咽喉常用的一種基本組合。甘草也能調(diào)和諸藥。

配伍特點(diǎn)

這個(gè)方從用藥來講，有一個(gè)配伍特點(diǎn)，溫潤(rùn)和平，溫而不燥，潤(rùn)而不膩，散寒不助熱，有一點(diǎn)散寒作用，解表不傷正。用他自己歸納的配伍特點(diǎn)，是 “溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。〞這是一個(gè)比喻，也就是祛邪方面來說，祛邪方面力量并不大，不會(huì)攻擊過當(dāng)，稍微疏散風(fēng)邪，而且在運(yùn)用當(dāng)中也明確的反應(yīng)出，表邪沒有了荊芥就不用了。大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)呢，并不是說散表邪力量很強(qiáng)，而是說表證之后留下的咽癢咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)的，它的效果很好，大有恢復(fù)肺氣宣降的意思。這是《醫(yī)學(xué)心悟》里程鍾齡自己對(duì)這個(gè)方的一個(gè)評(píng)價(jià)。這段話后來很多醫(yī)家也都引用，認(rèn)為治療肺臟病變，特別是外邪引起的肺臟病變，特別要注意這個(gè)用藥。所以溫潤(rùn)和平，不寒不熱成為后來針對(duì)肺臟的生理特點(diǎn)用藥的一種標(biāo)準(zhǔn)。大家崇尚的推崇提出來的理想狀況，肺的用藥要這樣。

從這個(gè)方也充分體現(xiàn)出針對(duì)肺臟生理特點(diǎn)。肺為嬌臟，用藥要溫潤(rùn)和平，不寒不熱，后來一般都這樣看法。肺為嬌臟，為什么嬌？嬌在哪里？嬌應(yīng)該說是易傷難愈，歷來對(duì)肺臟研究，過去也有一些醫(yī)家也提到過，但從用藥上，治法上，琢磨研究到這個(gè)時(shí)候比較公認(rèn)，所以后來的肺為嬌臟之類，在清代這方面治法的研究總結(jié)就比較多了，所以對(duì)肺臟用藥特點(diǎn)，肺臟生理特點(diǎn)，在臨床上的落實(shí)，程鍾齡挺有貢獻(xiàn)。

肺為嬌臟，反映在易傷難愈。為什么易傷？為什么難愈？易傷，過去一般認(rèn)為肺為華蓋，其位最高。有兩方面因素最容易傷損它。一方面中醫(yī)學(xué)把疾病分為外感內(nèi)傷，外感疾病肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。一大批表證、外感病首先傷的就是肺，這個(gè)方面比例很大，是它易傷的一方面。第二方面呢，肺為華蓋，其位最高，其它諸臟發(fā)生病變，不管寒熱，容易熏蒸華蓋，累及肺臟。內(nèi)傷病經(jīng)常各臟都容易影響它，不管寒證熱證。拿寒證來說，脾和腎為主，往往脾胃有寒證，很快引起脾肺的寒證。從母病及子的角度，這是多見。所以在治療這一類往往是脾肺同治的。腎的話，腎為水臟，陽氣不足，一有寒像往往造成水液不化，而水寒射肺是常見的。熱盛里的熏蒸也很多，不管實(shí)熱虛熱。所以古人總結(jié)到這一點(diǎn)，而且肺臟得病自身比較難找出路。張景岳形容它，肺為華蓋，其位最高，虛如風(fēng)草，下無透竅。熏蒸上去，找出路，用藥物調(diào)理，這些就是說易傷難愈，用這個(gè)來比喻易傷難愈，來形容肺臟。

古人說肺臟屬于金，臟像每一臟都有它的性質(zhì)特點(diǎn)，根據(jù)性質(zhì)特點(diǎn)推導(dǎo)出它的發(fā)病特點(diǎn)。當(dāng)然它是肺衛(wèi)，人體之屏障，所以肺多表證，也是易傷呀。難愈里頭，過去強(qiáng)調(diào)它不耐寒熱。所以用藥不寒不熱，就從這個(gè)來的。不耐寒熱，有寒熱熏蒸華蓋，它就繼發(fā)病變多。形容水冷則金寒。火行則金灼。水冷，一個(gè)金屬的調(diào)羹和一個(gè)陶磁的調(diào)羹，加熱到同樣溫度，丟在水里，遇到冷水或者遇到熱水，都放在冷水里降溫來說，金屬最快，對(duì)寒很明顯，金屬調(diào)羹和陶瓷的調(diào)羹同時(shí)加熱的話，誰最先燙手？還是金屬的，對(duì)熱也最敏感，所以不耐寒熱。因此選用藥物要溫潤(rùn)和平，不寒不熱。

在這個(gè)時(shí)代，從理論到臨床歸納出一套對(duì)肺臟的特點(diǎn)，實(shí)際上就是說，肝心脾肺腎的治法，在歷史上，也是像前面我們談到一些麻桂劑，羌防劑，它有一個(gè)逐漸前進(jìn)、成熟的過程，理論實(shí)踐配套的過程。所以從止嗽散的學(xué)習(xí)，既要學(xué)這個(gè)方，同時(shí)要體現(xiàn)出肺臟的治法特點(diǎn)，用藥特點(diǎn)，來指導(dǎo)用其它時(shí)代的一些方的時(shí)候，也有這種指導(dǎo)意義。

臨床應(yīng)用

辨證要點(diǎn)

在運(yùn)用當(dāng)中，咳嗽、咽癢，單用這個(gè)方并不強(qiáng)調(diào)痰多，咳嗽咽癢，可以有微惡風(fēng)發(fā)熱，里證不明顯，所以苔還是薄白的。但是這種咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加減加味了。

痰不多的要和這種肺熱咳嗽、陰虛咳嗽區(qū)別，遇到那種情況，當(dāng)然是病機(jī)迥然不同，應(yīng)該又用另外的藥。

隨證加減

咽癢咳嗽：加防風(fēng)、蘇葉、生姜。

痰黏難咯：加半夏、茯苓、桑白皮。

肺燥干咳：加瓜蔞、貝母、知母。

這個(gè)方因?yàn)橹沃T般咳嗽，對(duì)于還存在一點(diǎn)外邪咽癢咳嗽，根據(jù)具體性質(zhì)的差異來加減。如果表證重，當(dāng)然荊芥不夠了。常用的比較平和的藥，可以增加散表作用。選藥很重要，像防風(fēng)風(fēng)中潤(rùn)劑，不燥。蘇葉也是有透表，同時(shí)又走氣分，又走血分，又很平和，自身還能理氣。生姜在散表藥當(dāng)中也是比較平和，而且還能和胃。

如果痰雖然不多，但是有，咳痰難咯的來說，要考慮到增加化痰能力，而且防止痰郁化熱，半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺氣。

肺燥咳嗽，指的干咳，或者痰很少，難以咳出，用潤(rùn)肺化痰方面的藥物。

這是常見的幾類加味方法。有的說，肺熱重，這個(gè)方不是，有的教材把各種情況加味都列出來，但實(shí)際上肺熱重，要另外選方，用這個(gè)方加的多了以后，就不是這個(gè)劑了。它不適宜以肺氣不宣為主要病機(jī)，邪熱壅肺，或肺熱這一類的，肺中伏火等等這一類的主要病機(jī)。

辛溫解表的方，我們就用六個(gè)方，代表了各種情況的各類治法。應(yīng)該說，解表是一大門類，辛溫解表歷朝歷代總結(jié)了很多方，不可能把它講完。根據(jù)每一個(gè)方，主要體現(xiàn)的治法，用藥特點(diǎn)，同時(shí)還有不同時(shí)代習(xí)慣用的這些不同。

第二節(jié) 辛涼解表

辛涼解表是針對(duì)外感風(fēng)熱或風(fēng)溫初起。這個(gè)病邪和外來寒邪不同。由于風(fēng)寒風(fēng)熱病邪差距很大，所以首先要了解，這種溫?zé)岵⌒扒址溉梭w時(shí)候的特點(diǎn)，特點(diǎn)掌握了，整個(gè)可以指導(dǎo)后面的具體方劑，后面辛涼解表的具體方劑，也就是一些共性。

溫邪侵犯人體的特點(diǎn)

發(fā)病急，傳變快。

易搏結(jié)氣血，蘊(yùn)結(jié)成毒。

邪可從皮毛、口鼻而入。

易傷津耗氣。

多兼夾穢濁之氣。

首先第一點(diǎn)，相對(duì)風(fēng)寒表證來講，風(fēng)熱表證發(fā)病急，傳變快。我們不是完全在講《溫病學(xué)》，但這里涉及到風(fēng)熱病邪侵犯人體的相應(yīng)的這類治法方劑，要了解這樣的特點(diǎn)，才能夠理解方中的一些結(jié)構(gòu)。特別是一些動(dòng)態(tài)性。發(fā)病急，傳變快，很多主治里邊描述，反映出一種動(dòng)態(tài)性。你看好多方，包括銀翹散，麻杏石甘湯，有的同學(xué)一看，有汗或無汗，口渴或不渴，他覺得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，這不大實(shí)話嗎？除了口渴就是不渴，這不全寫上去了嗎？很多他寫一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。因此配方的時(shí)候，靈活運(yùn)用，不是死背上去的。方義分析就更復(fù)雜了。

風(fēng)寒相對(duì)來說，進(jìn)度慢。為什么第一條強(qiáng)調(diào)發(fā)病急，傳變快呢？病人開始來的時(shí)候，醫(yī)生望聞問切，開了方，回去了，可能開始沒有出汗，初起時(shí)外邪束表無汗，回家熬了藥，服后突然在出汗，發(fā)熱在升高。他說剛才醫(yī)生問我出汗沒，我說沒出汗，現(xiàn)在吃過藥出汗，這藥還能吃嗎？就趕快找醫(yī)生，如果局限于靜止的看的話，醫(yī)生要給他調(diào)藥了。他回去醫(yī)生問過他，你口干不干，他說不干，現(xiàn)在又口渴想喝水。他又是一種動(dòng)態(tài)，就是發(fā)病急，傳變快，由衛(wèi)分到氣分，由表入里的過程比較快。所以這一類辛涼解表劑，治療外感風(fēng)熱或風(fēng)溫初起，很要注意這種動(dòng)態(tài)性使用。

第二個(gè)，溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，容易搏結(jié)氣血，蘊(yùn)結(jié)成毒。最早期出現(xiàn)的熱毒見證，常見的比如咽喉腫痛，有的簡(jiǎn)稱咽痛，癥狀上這樣，臨床一檢查都有不同程度的紅腫疼痛。前面講清法的時(shí)候曾經(jīng)講到過，熱毒的概念、程度可以不同，但是它紅腫疼痛，反應(yīng)出溫?zé)岵⌒安Y(jié)氣血的開始，熱毒的開始。所以在這類方劑中雖然以辛涼透表為主，但是很多都開始配有不同量的清熱解毒之品，有的很輕，有的稍微重一點(diǎn)，苦寒清熱解毒的開始要用。

第三點(diǎn)，溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，溫?zé)釋W(xué)派強(qiáng)調(diào)從口鼻而入，傷寒強(qiáng)調(diào)寒邪從皮毛而入。實(shí)際上外邪侵犯人體兩個(gè)途徑，一個(gè)皮毛，一個(gè)口鼻，指呼吸道。呼吸道的這一點(diǎn)，其中一個(gè)是從癥狀出發(fā)，很容易出現(xiàn)咳嗽、口渴，咽痛這類，從肺向上是氣道，氣道到咽喉，喉為肺之門戶，鼻子為肺之外竅，構(gòu)成縱向的肺系。肺系癥狀出現(xiàn)較早，比較突出。提到口鼻而入還有一個(gè)概念，這類病相比風(fēng)寒傳染性明顯。通過呼吸道傳染性明顯。所以溫病學(xué)派強(qiáng)調(diào)口鼻而入。但口鼻而入是不是不影響皮毛，不影響肺衛(wèi)呢？并不是。所以應(yīng)該說可以從口鼻，可以從皮毛。強(qiáng)調(diào)口鼻，是強(qiáng)調(diào)它的傳染性特點(diǎn)。臨床也的確是這樣，流行性感冒，多數(shù)偏于溫病初起，或者風(fēng)熱一類的，要用辛涼為主。這個(gè)大家臨床上開得出來。強(qiáng)調(diào)口鼻方面有這個(gè)意義在里邊。所以不能機(jī)械的說溫病從口鼻而入，傷寒從皮毛而入，絕然一個(gè)界限，也不是這樣。傷寒，還是要咳嗽，呼吸道的癥狀，溫病還是有像銀翹散證，肺衛(wèi)，肺系都涉及到。肺衛(wèi)還挺厲害，發(fā)熱還挺高。古人有很多提法有它們一個(gè)特點(diǎn)，為了區(qū)別于前人，把自己說的推向極端，經(jīng)常有這種情況。這是溫?zé)岵⌒扒址溉梭w第三個(gè)特點(diǎn)。

第四個(gè)，由于是溫邪，容易傷津耗氣，這也跟傷寒不同。傷津液，耗氣，開始傷肺衛(wèi)之氣，很快。溫病學(xué)派強(qiáng)調(diào)治療很重要的一個(gè)原則，保衛(wèi)氣存津液。傷寒呢，溫陽氣化津液。這都是溫?zé)岵⌒昂秃暗膮^(qū)別，作用的區(qū)別。它傷津液很快，傷津緊接著就耗氣。這個(gè)又是溫?zé)岵⌒埃皡^(qū)別的方面。風(fēng)寒寒邪密切注意到什么呢？傷陽氣，陽氣不足，首先津液不化。所以整個(gè)《傷寒論》里面，對(duì)寒邪侵犯人體要注意到它傷陽氣，以及陽氣損傷，津液不化。所以治法用溫陽氣化津液，這是很突出的。整本《傷寒論》對(duì)水液代謝方面，很重視溫化、輸布、運(yùn)行。而真正用這種，因?yàn)樗呛埃运蛑箍?，這類方是有，但是側(cè)重點(diǎn)不像溫病學(xué)派保衛(wèi)氣存津液，這個(gè)溫陽氣化津液，有區(qū)別。

最后一個(gè)，溫?zé)岵⌒?font color="#008000">多兼夾穢濁之氣。兼夾穢濁之氣，仍然反映了它的一個(gè)傳染性特點(diǎn)。很多帶傳染性的，都有穢濁之氣。當(dāng)然也結(jié)合兼夾濕濁、痰濁這一方面。癥狀表現(xiàn)上，容易反應(yīng)出一些相關(guān)的。更重要呢，夾穢濁之氣，就是傳染性的問題了。有穢濁也容易蒙蔽，熱夾穢濁蒙蔽心竅及神志方面出現(xiàn)的病變也早。輕則心煩躁擾，熱證當(dāng)中很早出現(xiàn)，重則竅閉神昏。穢濁越重的，神昏越重。

這些都是針對(duì)風(fēng)寒之邪來說，歸納一下溫?zé)岵∏址溉梭w的特點(diǎn)。

主治證候分析

外感風(fēng)熱，邪郁肺衛(wèi)。

銀翹散是《溫病條辨》很重要的方。方雖然出自《溫病條辨》，實(shí)際上里邊都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里的很多處方，吳鞠通歸納總結(jié)出來的。很多用藥特點(diǎn)、技巧。主治證候是一種外感風(fēng)熱，邪郁在肺衛(wèi)證。邪郁肺衛(wèi)證強(qiáng)調(diào)外邪侵犯體表，邪正相爭(zhēng)在體表為主。但并不等于說不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及。但是銀翹散和桑菊飲比，和其他方比，側(cè)重在于發(fā)熱。發(fā)熱是邪正相爭(zhēng)在體表皮毛為特點(diǎn)。

從外感風(fēng)熱來講，還是看風(fēng)熱作用于體表以后產(chǎn)生的表現(xiàn)。從性質(zhì)來講，風(fēng)和熱，風(fēng)性疏泄，熱性松散，侵犯體表，和體表的衛(wèi)氣相作用，初起階段必然有邪郁肌表。畢竟是外邪，閉郁肌表的時(shí)候，有一個(gè)無汗的階段。由于風(fēng)和熱都是陽邪，邪正相爭(zhēng)必然發(fā)熱重，惡寒輕而短。這是它的特點(diǎn)。從理論上講，惡寒發(fā)熱同時(shí)并見才是表證，風(fēng)熱和人體體表陽氣兩陽相爭(zhēng)，發(fā)熱必然重。為什么說惡寒輕而短？初起在無汗階段，邪正相爭(zhēng)于表，正氣不能溫煦體表，可以微有惡寒。由于溫?zé)岵⌒皞髯兛?，前面說發(fā)病急、傳變快，很快就有入里之勢(shì)，表熱還在，里熱出現(xiàn)很快，這個(gè)時(shí)候隨著病邪入里，惡寒可以沒有了。所以在《溫病條辨》上講到銀翹散主治的時(shí)候講，太陰風(fēng)溫，太陰肺，風(fēng)溫初起，但熱而不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之。光發(fā)熱不惡寒了，這個(gè)時(shí)候提到這個(gè)了。這時(shí)候?qū)嶋H上是說明表證，外感的風(fēng)熱或風(fēng)溫初起的那個(gè)溫?zé)岵⌒伴_始入里了，里熱開始，早期里熱也產(chǎn)生了，逼迫津液外泄，就會(huì)有汗了。而這時(shí)的有汗，往往是有汗不暢，為什么？體表還有表邪，汗出不暢。所以完整的講應(yīng)該是無汗或有汗不暢。

脈浮數(shù)，浮脈主表，數(shù)脈主熱。

溫邪犯衛(wèi)是它的主癥部份，特別是發(fā)熱重，惡寒輕而短，脈浮數(shù)。這是判斷風(fēng)熱犯衛(wèi)在表的一個(gè)基本見癥。無汗或有汗不暢，反映了動(dòng)態(tài)的溫?zé)岵⌒埃谟杀黹_始入里的兩個(gè)階段。熱邪蘊(yùn)結(jié)成毒，可以引起咽痛，嚴(yán)重的紅腫疼痛。所以這方也能治扁桃體炎類。兼有一定的表證。咽痛是熱毒的一種早期反應(yīng)。蘊(yùn)結(jié)成毒，咽痛這些是常見的主要的見癥。

以溫邪犯衛(wèi)為主，肺系也會(huì)涉及。所以在方里作為一種次要的見癥。咳嗽、口渴，在整體辨證當(dāng)中是需要的，但作為病人痛苦方面來說，比起寒熱，咽痛這些來說次要一些。桑菊飲就不同，桑菊飲是咳嗽作主癥，是肺系為主的。邪熱傷津可以口渴，早期溫邪犯衛(wèi)的時(shí)候可以口不渴，有開始入里了，熱邪有一分入里，里熱就有一分產(chǎn)生，就有一分傷津。至于舌像脈像，也反應(yīng)出一種動(dòng)態(tài)，里熱出現(xiàn)舌邊尖紅，舌苔薄白、薄黃反映了兩個(gè)階段，里熱明顯不明顯。明顯就開始有薄黃苔出現(xiàn)。不明顯，特別在外感風(fēng)熱初起時(shí)，惡寒還在，當(dāng)然苔薄白。

從銀翹散的癥來講，應(yīng)該說有汗無汗，口渴或不渴，舌像都反應(yīng)出一個(gè)動(dòng)態(tài)。所以這方的運(yùn)用當(dāng)中應(yīng)該是靈活動(dòng)態(tài)的使用。在學(xué)習(xí)討論這個(gè)方的時(shí)候，動(dòng)態(tài)性非常重要。并不是一個(gè)一個(gè)藥物的功效知道了，整個(gè)方背下來就行。使用當(dāng)中是靈活的。

病機(jī)是外感溫?zé)岵⌒?，或者風(fēng)熱初起的時(shí)候，以邪郁肺衛(wèi)為主。

治法

辛涼透表。還是以發(fā)散為主，散邪為主，外感病，但是已經(jīng)開始出現(xiàn)蘊(yùn)結(jié)成毒了。所以跟清熱解毒相結(jié)合。因?yàn)樘N(yùn)結(jié)成毒以后病邪發(fā)展很快，所以提到溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?/span>，強(qiáng)調(diào)傳變很快。作為主要在表的階段，還是透(解)表為主。結(jié)合清熱解毒是清里了。

方義分析

辛涼解表

清熱解毒

芳香辟穢

第二個(gè)它擅長(zhǎng)清熱解毒。由于在溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，風(fēng)溫初起階段，發(fā)病急，傳變快，郁結(jié)程度快，可以兼顧到清熱解毒的方面。由于這類方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蘊(yùn)結(jié)成毒，擋住了，不會(huì)引邪深入，因?yàn)橛昧坎淮?。這個(gè)才是用在透散表邪，用量范圍之內(nèi)的。所以要注意銀翹散用藥特點(diǎn)。它整個(gè)做成粗散劑，總量一次才用六錢，18克。雖然銀花、連翹用量比例較大，從比例上各一兩。但是它總量用得不大。所以有清熱解毒作用，力量并不太大。

第三個(gè)銀花、連翹有芳香辟穢的作用。芳香辟穢也考慮到溫?zé)岵⌒?，都容易兼夾穢濁。

三方面結(jié)合它能全面兼顧。它發(fā)散力量小的短處，可以用臣藥來增強(qiáng)。但畢竟它還有發(fā)散作用?，F(xiàn)在我們臨床用金銀花、連翹，本身來說，還是有種透邪作用。所以應(yīng)該還是做為君藥。

如果以荊芥、淡豆豉做君藥的話，和君藥的定義就不相符合。(君藥，針對(duì)主病主證起主要治療作用)。主證是風(fēng)熱表證(病機(jī))，這兩味辛而微溫。畢竟是溫，所以多數(shù)意見還是以銀花、連翹做君藥為妥。

臣藥，這里有兩組。第一組，荊芥、淡豆豉，在方中地位較高，而且靈活運(yùn)用程度比較大。在辛溫解表藥中，可以說荊芥和淡豆豉是辛溫發(fā)散力量最平和的。荊芥和淡豆豉雖然最平和，比起辛涼的畢竟發(fā)散力量強(qiáng)。也就是最平和的辛溫發(fā)散藥，都比任何一個(gè)辛涼發(fā)散力量都強(qiáng)。畢竟溫散呀！荊芥穗疏風(fēng)散邪，淡豆豉有兩類，有一類是偏于辛涼，有一類是偏于辛而微溫，辛而微溫是用麻黃水加工的，辛涼的是用桑葉水加工的，《溫病條辨》上明確的說，淡豆豉是用麻黃水加工的，所以辛而微溫。在整個(gè)辛涼方里配少量辛而微溫的藥，來增強(qiáng)君藥銀花、連翹的發(fā)散作用。它的溫性在整個(gè)辛涼苦寒為主的方里被制約了，它的溫燥之性被制約了。但是它發(fā)散的力量，這個(gè)功用給保持了，也留下了。這叫去性取用。也是用藥物配伍成方，組成方劑常用的一種形式，去性取用。這是荊芥、淡豆豉，助君藥散邪，體現(xiàn)去性取用的用法。

薄荷、牛蒡子，這兩味藥，一方面清熱利咽喉，增強(qiáng)銀花、連翹的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有輕清宣透，發(fā)散表邪，清利頭目的作用。薄荷也能清熱解毒，用量大可以清熱解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相當(dāng)于逍遙散中薄荷少許。肝郁以后怕它化熱，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化熱。

牛蒡子擅長(zhǎng)于清熱利咽喉，也能疏散風(fēng)熱。疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽喉。這兩味藥，助君藥，又能散邪，又能助解毒清利咽喉。

佐藥有三味，從不同的角度。溫病學(xué)派很強(qiáng)調(diào)給邪以出路，熱邪多種出路，對(duì)外散，對(duì)內(nèi)清，對(duì)下利。桔梗在這里既針對(duì)咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒涼方里都能配），而且桔梗和甘草相配，也能夠利咽喉(桔梗甘草湯）。

蘆根，不是口渴嗎？溫?zé)岵⌒叭菀讉騿?？這里都是動(dòng)態(tài)使用?？诳驶虿豢?，這種不同階段用量大小可以調(diào)整。

竹葉清心利水的，可以使開始入里的熱毒從小便排出，而且有保護(hù)心神的作用，考慮到很容易傷到心神。所以別看這三味佐藥，考慮到多給出路，多種途徑，所以對(duì)于這溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，外散內(nèi)清，清熱解毒，下利，下面可以清心利水，給熱邪多種出路。

甘草可以調(diào)和藥性，同時(shí)可以結(jié)合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以這個(gè)方李里考慮的方面非常全面的。方義分析就討論到此。