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▲婦產科介入治療的現在

婦產科介入治療在中國之所以能得以蓬勃發(fā)展，得益于介入放射科醫(yī)生的努力，更重要的是有婦產科醫(yī)生的參與。目前在中國有60余名經過專業(yè)培訓的婦產科醫(yī)生從事婦產科疾病的介入治療工作，由于他們的參加使得在術前病例的選擇、術中操作的規(guī)范、圍手術期病情的管理、術后臨床療效的觀察等得以規(guī)范。

2.1 子宮肌瘤介入治療的療效和存在的問題 

子宮肌瘤在婦產科疾病中占有極大的比例，同時治療方法眾多，各有所長。子宮肌瘤介入治療的主要術式為子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE），因此在后文中以UAE進行表述。子宮肌瘤UAE治療最大的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、可以保留子宮，進一步的研究發(fā)現其復發(fā)率低，5年的復發(fā)率不足10%，而同樣具有保留子宮功效的子宮肌瘤剔除術，其術后2年復發(fā)率為20%、5年復發(fā)率為50%。子宮肌瘤的UAE治療具有其明顯的特殊規(guī)律。例如不同類型的子宮肌瘤UAE治療后的縮小、復發(fā)有其固有的規(guī)律等。子宮肌瘤剔除術適合于所有的子宮肌瘤患者，但UAE治療則有一定的限制，如：帶蒂的漿膜下子宮肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤不適合UAE治療。由于是通過導管在血管內操作達到治療的目的，因此，對術者操作技巧的要求更高；子宮肌瘤剔除術不會影響卵巢的功能，而UAE治療如果在術中操作不當，對栓塞劑不能進行有效的控制和管理可能導致子宮內膜的損傷或卵巢的損傷，雖然損傷率較低。因此，在有生育要求的子宮肌瘤患者我們一般不主張UAE治療；UAE治療的圍手術期管理較為簡單，一般術后6h即可離床活動，如果使用血管閉合器術后2h即可下地活動。但術后的隨訪和處理，UAE治療較子宮肌瘤剔除術更為詳細一些。例如為了促進壞死肌瘤的吸收，術后3個月一般建議間斷服用中藥，主要是化瘀排毒的中藥。子宮肌瘤UAE治療后臨床癥狀的改善有其固有的規(guī)律。據我們16年的療效觀察發(fā)現：UAE治療子宮肌瘤具有較好療效，療效的評估主要包括臨床癥狀的改善及肌瘤體積的縮小兩方面，臨床癥狀的療效包括月經增多、月經不調、壓迫癥狀等的總體情況，臨床有效率在UAE術后3個月為84.67%，到術后1年達到最高點，為90%；后逐步下降；術后5年降至78.81%；呈先上升后下降趨勢。而臨床癥狀的復發(fā)率隨術后時間的延長呈逐步上升趨勢，術后5年升至6.62%。從肌瘤體積變化來看，術后6個月內子宮肌瘤體積下降最明顯，腫瘤縮小率為54.92%，最高可縮小70%，稱為快速縮小期；術后＞6～12個月肌瘤體積仍有縮小，但較之前縮小速度略有減慢，約縮小30%，稱為緩慢縮小期；術后＞1～3年肌瘤體積縮小率維持50%左右略有上升或無明顯變化，稱為平臺期；術后＞3～5年，肌瘤體積無繼續(xù)縮小，有部分患者發(fā)現新肌瘤或原肌瘤體積增大，術后5年縮小率為40.01%，將此階段稱為復發(fā)期。

子宮肌瘤的治療方法較多，如子宮肌瘤剔除術、子宮次全切術、子宮全切術等。這些方法深入人心、醫(yī)患雙方廣為接受。因此，UAE治療子宮肌瘤在婦產科醫(yī)生中接受度較低，這是一個非常大的遺憾。但我們也必須強調和明白的是UAE治療只是其中的一種方法，其主要優(yōu)勢在于保留子宮、避免外科治療所導致的創(chuàng)傷，不能過于強調它的優(yōu)勢和擴大其適應證。

2.2 子宮腺肌病介入治療的療效和存在的問題 

子宮腺肌病是子宮體的良性病變，其臨床癥狀主要為進行性痛經和月經量過多，在臨床上處理極為棘手，傳統(tǒng)的治療方法效果欠佳，尤其對進行性痛經在保守治療的方法上沒有明顯的優(yōu)勢。UAE治療作為一種新的治療方法經過近16年的臨床觀察發(fā)現具有一定的效果。文獻報道，UAE治療子宮腺肌病痛經療效的有效率在術后6個月達到最高點，為79.58%，而后呈逐漸下降趨勢，術后3年有效率下降至27.6%，術后3～5年處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，5年總有效率為51.61%。而痛經癥狀的復發(fā)率隨術后時間的延長呈逐步上升趨勢，術后1年復發(fā)率為5.07%，術后3年復發(fā)率27.68%，術后5年的復發(fā)率為33.33%。根據療效趨勢特點將其分為3期：術后1年內有效率穩(wěn)定在較高水平，復發(fā)率低，稱為有效期；術后1～3年有效率下降，復發(fā)率升高，稱為復發(fā)期；術后＞3～5年有效率及復發(fā)率均處于穩(wěn)定水平，稱為平臺期。對于月經量過多的患者，UAE治療具有極好的療效：UAE術后3個月患者月經量過多有效率即達到80.43%，之后逐漸升高至術后5年有效率達94.87%；UAE術后患者月經量過多復發(fā)率一直處于較低水平，術后5年僅2.56%。但UAE治療后，子宮體積的縮小率沒有子宮肌瘤那么明顯：術后3個月內子宮體積下降最明顯，縮小率為21.09%，占總體縮小率的63.20%，稱之為快速縮小期；術后3～12個月子宮體積縮小速度略為緩慢，約為總體縮小率的21.33%，稱為緩慢縮小期；術后＞1～3年子宮體積無繼續(xù)縮小，有部分患者發(fā)現子宮體積增大，稱為復發(fā)期；術后＞3～5年，子宮體積總縮小率維持33.37%左右略有上升或無明顯變化，將此階段稱為平臺期。

綜上所述，UAE治療子宮腺肌病雖然尚未達到非常理想的效果，但目前仍無一種保守治療的方法能夠達到此效果。因此，UAE是目前子宮腺肌病最好的保守治療方法，存在的問題是如何進一步提高療效。

2.3 產后出血介入治療的療效和存在的問題 

產后出血介入治療的主要術式為UAE，但有時也行雙側髂內動脈栓塞術，個別患者實施子宮動脈下行支栓塞術。因此，我們還是以介入治療這個名詞進行描述比較好。毫無疑問，介入治療最早獲得婦產科醫(yī)生認可的是其在產后出血中的應用，這一點已被公認。介入治療一方面挽救了孕婦的生命，同時也保住了子宮，另一方面為產科醫(yī)生解除了后顧之憂。但產后出血的介入治療也存在一些問題。首先，臨床療效參差不齊。在不同的醫(yī)院產后出血介入治療的成功率不一，導致這個問題的主要原因是婦產科醫(yī)生對介入治療的過程不了解，而介入科醫(yī)生對產后出血發(fā)生的病因不清，婦產科醫(yī)生和介入科醫(yī)生之間出現脫節(jié)；婦產科醫(yī)生將孕婦交給介入科醫(yī)生后不再進行術中的跟蹤和指導，而介入科醫(yī)生僅當成一個手術來做，沒有根據不同孕婦個體、不同產后出血的原因進行有針對性的栓塞治療，而是千篇一律的一個模式的栓塞。其次，術中用藥的問題。在全國范圍內介入科醫(yī)生實施的栓塞僅是單純的栓塞，術中沒有根據產后出血的原因加入相應的藥物，舉個簡單的例子在術中沒有使用抗生素；我們知道子宮是一個半開放的器官，子宮腔經陰道與外界相通，在正常生理情況下由于宮頸口的閉合（宮頸內有粘液栓）阻斷了外界與宮腔的聯系，但在產后，由于宮頸未恢復到生理狀態(tài)，使宮腔與外界相通，存在宮腔感染或亞臨床感染，再加上產后出血的孕婦體質虛弱、處于貧血和免疫力低下狀態(tài)，使感染的風險進一步增高；這時如果單純栓塞，栓塞后壞死的組織可進一步加重感染，而感染的存在是介入治療產后出血效果不佳或發(fā)生嚴重并發(fā)癥的原因之一。因此，在介入栓塞時應該在動脈里灌注強效抗生素，具體的做法是一半劑量的抗生素用于灌注，一半放在栓塞劑中緩釋；而僅在術后應用抗生素由于子宮供血動脈被栓塞，使藥物無法有效的進入靶器官而影響療效。再次，術后管理的問題。產后出血介入治療手術完成后，并不代表治療的結束，術后的管理非常重要，這也是部分病例介入治療效果不佳的原因。主要有以下幾點：（1）介入治療后沒有及時清除宮腔內的積血而影響子宮收縮。

（2）沒有及時檢查軟產道，遺漏了軟產道損傷所致的產后出血。

（3）沒有及時糾正貧血，導致免疫力持續(xù)低下。以上種種問題的存在，導致產后出血介入治療的療效不能達到理想的狀態(tài)。

2.4 婦科惡性腫瘤介入治療的療效和存在的問題 

在婦科惡性腫瘤中，介入治療（動脈化療）應用最早和最多的是局部晚期的子宮頸癌和滋養(yǎng)細胞腫瘤。20年前，宮頸癌的靜脈化療不被認可，其主要原因是沒有有效的化療藥物。這時介入治療因為同時具有灌注化療藥物和栓塞動脈血管的功能而對宮頸癌具有一定的效果。文獻報道約50%的Ⅱb和Ⅲb的宮頸癌患者獲得手術的機會，這在當時受到了一定的質疑，但不可否認的是通過動脈化療使我們認識到化療對宮頸癌有效，只是我們沒有找到合適的藥物和合適的途徑。此后隨著有效化療藥物的出現，證實了上述的觀點。近年來實踐證明應用TP方案靜脈化療具有較好的作用，從而使介入治療受到冷落。但我們最近將兩者的衛(wèi)生經濟學指標進行統(tǒng)計處理發(fā)現，在相同效果的前提下動脈化療所用療程、費用、治療的時間均少于靜脈化療，具有明顯的優(yōu)勢。動脈化療具有優(yōu)勢的原因在于在相同的化療藥物劑量下，癌組織內的抗癌藥物濃度高于靜脈數倍，另一方面其具有栓塞功能，這是靜脈化療所不具備的。存在的問題是同所有治療方法一樣，介入治療也有一部分患者效果欠佳，需要我們尋找原因并予以解決；動脈化療的抗癌藥物劑量仍在沿用靜脈化療的劑量，能否減少抗癌藥物的劑量而不降低療效是我們需要進一步探討的問題。

▲婦產科介入治療存在問題的解決方法和未來

目前，由于產后出血介入治療效果的立竿見影，挽救了患者的生命，為產科醫(yī)生解除了后顧之憂。因此，獲得產科醫(yī)生的認可和支持，成為介入治療在婦產科中應用的典范。另外。根據我們多年的經驗和文獻報道介入治療在多種婦產科疾病中獲得良好的效果，如前面講過的局部晚期子宮頸癌、子宮肌瘤、子宮腺肌病、產后出血等，實際上與妊娠有關的其他疾病如滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、疤痕妊娠、宮頸妊娠、輸卵管妊娠等也有非常好的效果；此外，胎盤植入、危急型前置胎盤等疾病也有非常好的效果。但由于介入治療在實施的過程中，出現了一些并發(fā)癥，甚至嚴重的并發(fā)癥，使得婦產科醫(yī)師對介入治療產生了疑問或誤解。實際上，這不是技術的問題，而是溝通的問題，是對該技術了解不夠的問題，更重要的是婦產科醫(yī)生的參與度和重視度不夠，使得介入治療這一先進的技術在婦產科疾病中的應用不能獲得更好、更廣泛的應用，十分遺憾。我們還有許多的工作需要做，介入治療的未來無疑是光明的。

3.1 婦產科介入治療存在問題的解決方法 

婦產科介入治療要想得以健康發(fā)展，需要解決的問題較多，主要在以下幾點。

3.1.1 婦產科醫(yī)生的治療觀念需要更新

婦產科醫(yī)生尤其是婦科醫(yī)生在某種意義上就是外科醫(yī)生，外科醫(yī)生的特點是治療以手術為主。隨著日益增多的新技術、新觀念為患者帶來福音，但新技術、新方法、新觀念的實施需要婦產科醫(yī)生的理解和掌握。始于1976年的介入治療技術為醫(yī)學界帶來了革命性的變革，使原來需要復雜外科手術才能解決的疾病通過介入治療這一操作相對簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的方法獲得解決，改變了醫(yī)療的格局，一些跟上時代發(fā)展的科室獲得了飛躍式的發(fā)展，而保守的一方出現學科的退步。例如心臟冠狀動脈梗阻既往的治療方法除了常規(guī)的藥物治療外，血管搭橋術是解決這個問題最有效的方法，這一手術由心外科或胸外科實施，手術難度大、技術要求高、創(chuàng)傷也大，僅有少數大醫(yī)院才能完成。在1980年前后，冠脈造影術、擴張術、旋磨術、支架植入術等一系列介入技術的實施使冠脈梗阻這一世界性的醫(yī)學難題通過創(chuàng)傷更小、效果更好的介入技術獲得解決，造福了患者。在這個過程中，心外科學界和心內科學界對該技術的看法完全不同，心內科醫(yī)生積極接受并在實際應用中探討、改良介入治療技術，最終形成一套完整的治療體系，將介入治療技術在心內科學界發(fā)揚光大、生根發(fā)芽，隨之而來的是心內科的飛躍式發(fā)展；與之相反的是，心外科醫(yī)生對介入治療技術采取無視、否定的態(tài)度，最終患者的決定導致心外科的萎縮。這是一個真實、而且非常殘酷的現實。古人云：一人興邦，得一人而得天下；今云：新技術興科，得一新技術而得發(fā)展；古人誠不欺我。

在中國婦產科介入治療的發(fā)展過程中得益一批婦產科醫(yī)生投入到介入治療的事業(yè)中，使介入技術在婦產科學界生根發(fā)芽，但也僅是一批，在我國大約60人左右，相比于全國23萬婦產科醫(yī)生僅為滄海一粟。絕大部分婦產科醫(yī)生處于觀望甚至否定的態(tài)度，與心內科全員參與完全不同。我們不可能要求婦產科醫(yī)生全部去掌握介入治療技術，但是加強對婦產科醫(yī)生的相關培訓，加強與介入科醫(yī)生的溝通十分必要，于患者亦有益。

3.1.2 婦產科疾病介入治療診療規(guī)范的制定 

婦產科疾病介入治療需要解決的第二個問題是盡快制定婦產科介入治療診療規(guī)范。由于介入治療發(fā)展的特殊性，使我們必須重視這個問題。介入治療的特殊性在于介入治療技術的出現和興起是由放射科醫(yī)生主導，但治療的疾病是在婦產科臨床疾病。放射科醫(yī)生要完成有診斷醫(yī)生到治療醫(yī)生的轉變，這是一個非常艱難的過程。因為疾病的治療過程不僅是一個或幾個手術的問題，還涉及非常多的問題。這就需要臨床科室的參與或由臨床科室完成手術及術后的再治療，當然由婦產科臨床醫(yī)生完成最為理想，但這在婦產科界相當長的一段時間內無法實現?，F在婦產科介入治療醫(yī)生對介入治療適應證的認識和掌握與介入科醫(yī)生不完全相同：前者本身是婦產科醫(yī)生，對婦產科疾病具有深刻的認識，同時又掌握了介入治療技術，可以將兩者完美的結合起來，根據病情主動為病人選擇治療方法；而后者僅是根據婦產科醫(yī)生的需要來完成介入手術，缺乏主動選擇治療方案的過程，因此相對被動。那么我們就需要制定一個由婦產科醫(yī)生和介入科醫(yī)生共同參與制定、共同遵守的規(guī)范，即婦產科疾病介入治療診療規(guī)范或專家共識，才能更好地為病人服務。當然這個規(guī)范的制定必須在大量病例數據的基礎上完成，術前診斷、術前評估、適應證的選擇、禁忌證的控制、術中技術的操作、質量的監(jiān)控、術后圍手術期的觀察、并發(fā)癥的預防和處理、術后療效的評估標準以及術后的再治療等一系列復雜的問題需要解決。醫(yī)生在相同的規(guī)范或專家共識下實施介入治療，才能取得好的臨床效果，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 婦產科介入治療的未來 

我們在這里只在技術層面討論婦產科介入治療未來的前景。

3.2.1 婦產科醫(yī)生的認可度和參與度決定婦產科介入治療的未來 

目前，介入治療技術受到婦產科醫(yī)生認可的主要婦產科疾病是出血性疾病的止血治療，如各種難治性產后出血的止血、疤痕妊娠的治療、宮頸妊娠的治療、婦科惡性腫瘤難治性出血的止血等。子宮肌瘤的介入治療效果實際上已經獲得大部分婦產科醫(yī)生的認可，但由于各種原因婦產科臨床醫(yī)生不會也不愿意向病人推薦這種技術。子宮腺肌病是婦科良性疾病介入治療效果最差的疾病。據我們觀察和文獻統(tǒng)計子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病痛經緩解率5年可達51%、月經過多有效率可達95%、子宮體積縮小率在50%左右，是所有保守治療中最有效的方法，婦產科臨床醫(yī)生在其他治療方法無效時會推薦介入治療。這就是目前介入治療技術在婦產科中應用的現狀。從中我們可以看出，只要是婦產科醫(yī)生目前所掌握的治療方法有效的疾病，普通婦產科醫(yī)生一般不推薦介入治療這一技術。究其原因，一方面是婦產科臨床醫(yī)生對該技術不了解、不認識，更重要的是婦產科臨床醫(yī)生沒有掌握這項技術。據對60例掌握了介入治療技術的婦產科醫(yī)生的調查發(fā)現，凡是掌握該項技術的婦產科醫(yī)生都能客觀地評價該技術的優(yōu)缺點，尤其是在臨床中應用一段時間后。因此，獲得婦產科醫(yī)生的認可是婦產科介入治療未來進一步發(fā)展的重要因素，如果婦產科醫(yī)生能夠參與進來，那將使介入治療技術在婦產科中獲得極大的發(fā)展。

3.2.2 術前數字化評估是婦產科介入治療發(fā)展的方向 

介入治療同其他所有的治療方法一樣，本身有其缺陷。例如治療費用較高，存在一定的嚴重并發(fā)癥等。如果我們能在術前即能客觀地預測其臨床療效，將極大有利于介入治療在婦產科的發(fā)展。介入治療的原理是通過將組織器官或腫瘤的供血動脈栓塞而獲得療效，因此組織器官或腫瘤的血管網是治療的基礎，一般來講，血流豐富的組織器官或腫瘤介入治療的效果比較好，而血流欠豐富的則效果欠佳。應用人工神經網絡預測系統(tǒng)進行回顧性分析發(fā)現：子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸癌等實體腫瘤介入治療的療效與病灶（腫瘤）的供血動脈、病灶的血管網血管化程度等密切相關。但在既往，評估供血動脈、病灶血管化程度只能在介入手術行DSA造影時進行，這時評估已經無預測意義。而數字醫(yī)學的出現和發(fā)展使上述術前評估成為可能，具體做法是依據患者術前三維CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）原始數據集、應用計數機軟件重建患者的在體解剖，包括骨盆、動脈系統(tǒng)、靜脈系統(tǒng)、病灶的供血動脈、病灶的血管網等，明確病灶的供血類型、病灶血管化程度等，應用前面建立的人工神經網絡預測系統(tǒng)對各種疾病介入治療療效進行預測，實現介入治療術前數字化評估。

婦產科介入治療是將婦產科學、影像學及血管介入技術相結合，是多學科結合的具體體現。本文通過回顧婦產科介入治療在過去20余年的發(fā)展歷史，細數目前該技術在婦產科各類疾病中的應用現狀及存在問題，并從治療觀念更新的必要性、診療規(guī)范的迫切性、治療效果的預測性等方面對婦產科介入治療的未來進行了展望，以供大家參考討論。