[Randomized Double-Blinded Study Comparing Clininal Versus Endovascular Treatment of Iliac Vein Obstruction
F.H.Rossi, A.M.Kambaru, N.M Izukawa, P.B.Metzger
Journal of Vascular Surgery ,Venous ans Lymphatic Disorders; Abstracts from the 2015 American Venous Forum Annual Meeting]
摘要 慢性靜脈功能不全（CVI）是常見的晚期慢性靜脈疾病，其在成人中發(fā)病率約1-5%。CVI的致病因素包括非血栓性（原發(fā)性）原因和血栓后（繼發(fā)性）原因，包括返流、阻塞或兩者都有。人們已日益認(rèn)識到靜脈阻塞作為CVI主要致病因素的作用，髂-腔靜脈阻塞性病變比小腿靜脈和股靜脈水平的病變明顯更具相關(guān)性。約70-80%的髂靜脈在急性深靜脈血栓發(fā)作一次后會出現(xiàn)不同程度的阻塞。非血栓性髂靜脈阻塞也稱為MayThurner或Cockett綜合征，是非血栓性髂靜脈阻塞最常見的病因。雖然壓迫療法是CVI治療的基礎(chǔ)，但在很多情況下，靜脈再通或糾正阻塞性髂靜脈病變可緩解癥狀。本文對目前有關(guān)髂-腔靜脈再通的證據(jù)進(jìn)行了回顧，為解決原發(fā)性和繼發(fā)性慢性靜脈疾病的髂-腔靜脈支架置入提供了操作規(guī)范。
關(guān)鍵詞：靜脈支架，深靜脈血栓，血栓后綜合征，慢性靜脈疾病，慢性靜脈功能不全
概述 慢性靜脈疾?。–VD）是指因靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常而致靜脈回流不暢、壓力過高而致的臨床綜合征。CVD是血管外科最常見的疾病。慢性靜脈功能不全（CVI）指靜脈系統(tǒng)功能異常的慢性進(jìn)展性CVD，其在成人中發(fā)病率約1-5%，靜脈性潰瘍發(fā)病率約1%。CVI的致病因素包括非血栓性（原發(fā)性）原因和血栓后（繼發(fā)性）原因，包括返流、阻塞或兩者都有。目前，靜脈阻塞作為CVI主要致病因素，約70-80%的髂靜脈在急性深靜脈血栓發(fā)作一次后會出現(xiàn)不同程度的阻塞。非血栓性髂靜脈阻塞也稱為MayThurner或Cockett綜合征，是非血栓性髂靜脈阻塞最常見的病因。髂靜脈病變常常發(fā)病隱匿，是血栓形成后疾病患者出現(xiàn)癥狀的基礎(chǔ)，即使在其他部位的靜脈阻塞更明顯時也是如此。非血栓形成性阻塞發(fā)生在與髂動脈或髂內(nèi)動脈交叉的髂靜脈部位，有人認(rèn)為它們是由動脈搏動性損傷引起的。這種病變出現(xiàn)于60%左右的無癥狀的普通人群中，但有人發(fā)現(xiàn)90%以上有癥狀的病人存在這種病變。雖然壓迫療法是CVI治療的基礎(chǔ)，但在許多病例中，矯正這些病變有可能使癥狀消失。良性髂靜脈閉塞的治療仍是一個挑戰(zhàn)，應(yīng)根據(jù)病變的程度和范圍選用合適的手術(shù)。臨時性動靜脈內(nèi)瘺雖然短時間有效但難以持久。單側(cè)靜脈閉塞時可以采用血管重建。髂骨旁路移植作用有限，2年一期和二期通暢率僅為37%、54%。鑒于這些治療手段并未取得良好的療效，腔內(nèi)治療可能帶來一些新的希望。
分類 慢性靜脈功能不全可采用CEAP（臨床、病因、解剖學(xué)和病理生理學(xué)）系統(tǒng)進(jìn)行分類（見表1）。靜脈臨床危重程度評分（VCSS）是一種輔助評分系統(tǒng)（見表2），可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估和評估臨床嚴(yán)重程度。
影像學(xué)檢查 在評估可疑的靜脈疾病時，常規(guī)采用多普勒超聲檢查法。當(dāng)有經(jīng)驗的技師操作時，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)急性或慢性血栓形成、血栓形成后改變、受阻血流的形態(tài)和反流。超聲是下肢靜脈疾病首選的輔助檢查手段。當(dāng)依據(jù)病史和體格檢查無法判定靜脈疾病性質(zhì)時，此檢查能提供可靠的診斷依據(jù)，具有安全、無創(chuàng)、無放射性損害、方便快捷、重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高等特點。對于評估髂靜脈和腔靜脈而言，采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的多普勒超聲檢查結(jié)果是有限的。CT靜脈造影（CT）和磁共振靜脈造影（MR）具有簡便易行，空間分辨率高、假陽性率低等優(yōu)點，可用于靜脈疾病的診斷，如DVT和先天性靜脈疾病的診斷。下肢動態(tài)靜脈壓（AVP）是評價靜脈高壓的檢查方法，可用于CVI的評估。在所有的影像學(xué)檢查中，血管內(nèi)超聲（IVUS）在評估髂靜脈狹窄程度和部位方面似乎是最準(zhǔn)確的。
治療和禁忌 CVD的治療原則，應(yīng)基于患者的CEAP分級（見圖1）。髂-腔靜脈支架置入應(yīng)該被認(rèn)為是一種有效的輔助治療手段。目前，髂靜脈支架指征已經(jīng)放寬：臨床癥狀——C3~6；髂靜脈狹窄：≥30%，有側(cè)支；C3——即使壓力治療有效的患者。除無法糾正的凝血障礙和局部或全身感染外，支架置入無其他的絕對禁忌。
患者準(zhǔn)備 除CEAP和CVSS評分外，患者還應(yīng)考慮腎功能的狀況和對造影劑的過敏反應(yīng)。血小板計數(shù)＞50000/cm3，INR＜1.5。如患者不能移動，應(yīng)考慮全麻。
技術(shù)與操作 支架的定位非常重要，要求控制進(jìn)入IVC長度：1cm左右已夠，通常不影響對側(cè)血流。在雙邊髂靜脈或髂-腔靜脈阻塞的患者可以使用的支架有雙髂平行支架、對吻支架及倒Y型支架等。其中倒Y支架和雙髂平行支架的遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于對吻支架。
術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)對藥物和加壓療法的關(guān)注，無論在CEAP分級的何種階段，無論采取何種手術(shù)方式，均應(yīng)給予必要的藥物治療和加壓治療。藥物聯(lián)合手術(shù)治療，以及術(shù)后堅持一段時間的藥物治療，對鞏固手術(shù)效果非常有益。
預(yù)后 目前，慢性髂靜脈血栓支架置入的成功率已達(dá)到84-93%，而IVC僅有66%。對于原發(fā)性髂靜脈阻塞的患者，介入治療的6年通暢率可達(dá)到100%，高于一期的79%，多項研究證實了支架置入的長期療效。此外，支架置入還可能具有改善潰瘍的作用。腔內(nèi)血運重建的死亡率為0-1%。常見的并發(fā)癥為血栓，初期發(fā)生率1.5-3%，遲發(fā)約5%。一些罕見的并發(fā)癥如靜脈撕裂、相鄰動脈損傷、支架斷裂和支架錯位都與支架導(dǎo)絲有關(guān)。
結(jié)論 支架置入用于慢性髂腔靜脈阻塞安全有效。其預(yù)期目標(biāo)是長期緩解癥狀、實現(xiàn)血管血運重建并提高患者生活質(zhì)量。對于一些特定的患者，甚至可以逆轉(zhuǎn)深靜脈血栓后綜合征（PTS）。十年來，靜脈反流阻塞在CVD發(fā)生發(fā)展中扮演的角色以超出人們預(yù)期的速度逐漸變得清晰，腔內(nèi)介入也將登上更廣闊的舞臺。
附錄：
圖1 慢性靜脈阻塞的診療流程
表1 CEAP分類
分類
描述/定義
C，臨床癥狀（無癥狀=A，有癥狀=S）
0
無可見或可觸及的靜脈疾病
1
毛細(xì)血管擴(kuò)張
2
靜脈曲張
3
水腫
4
脂質(zhì)硬皮癥和色素沉著過度
5
愈合性潰瘍
6
活動性潰瘍
E，病因
先天性
指先天性缺陷造成的下肢靜脈功能不全
原發(fā)性
是由非先天性和非繼發(fā)性原因造成的下肢靜脈功能不全
繼發(fā)性
有明顯的繼發(fā)性病因如靜脈血栓形成，靜脈創(chuàng)傷，外來壓迫等
A，解剖（單獨或聯(lián)合）
淺靜脈
大隱靜脈和小隱靜脈
深靜脈
腔靜脈，髂靜脈，性腺靜脈，股靜脈，股深靜脈，腘靜脈，脛靜脈和肌肉靜脈
交通靜脈
穿靜脈
P，病理生理
反流
深靜脈、淺靜脈之間，穿靜脈
阻塞
急性和慢性
反流并阻塞
瓣膜功能障礙和血栓
表2 靜脈臨床危重程度評分
變量
評分
0
1（輕度）
2（中度）
3（重度）
疼痛
無
偶爾，未使用鎮(zhèn)痛藥物
每日，臨時使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物
經(jīng)常使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物
靜脈曲張
無
少，散在
多
廣泛
水腫
無
局限性
下午，踝上
早晨，踝上
色素沉著過度
無
局部
擴(kuò)散＞小腿下1/3
廣泛分布
炎癥和蜂窩織炎
無
輕度
中度
重度
硬結(jié)
無
＜小腿下1/3
＞小腿下1/3
活動潰瘍（數(shù)）
0
1
2
＞2
活動潰瘍的持續(xù)時間（月）
無
＜3
3-12
＞12未愈
活動潰瘍大?。╟m）
無
＜2
2-6
＞6
使用絲襪
無
偶爾
經(jīng)常
全天
