一
下肢靜脈曲張背景介紹
真實、沉默的殺手！
1
下肢靜脈曲張并發(fā)癥：
淺靜脈炎
難言之隱-皮炎
瘤樣擴(kuò)張
脂質(zhì)硬皮病
靜脈性潰瘍
2
全球慢性靜脈功能不全(CVI)或靜脈曲張的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：
全球患慢性靜脈功能不全(CVI)或靜脈曲張的患者超過1億9000萬人
3
下肢靜脈組成：淺靜脈、深靜脈
穿通支、肌肉靜脈
大隱靜脈：
該靜脈起自足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方行走于小腿、大腿內(nèi)側(cè)，于腹股溝韌帶下穿過卵圓孔注入股總靜脈。
大隱靜脈在膝關(guān)節(jié)水平以下分為外側(cè)/后內(nèi)側(cè)分支，并與小隱靜脈交通，注入股總靜脈前有五條分支，分別陰部外靜脈、腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、及股內(nèi)外側(cè)靜脈。
注:
Anterior accessory tributary 前副支流
Perforators of the femoral canal 股管穿通支
Saphenofemoral junction 隱股交界處
Great saphenous vein 大隱靜脈
Posterior accessory tributary 后副支流
Paratibial perforators 脛骨旁穿通支
Posterior tibial perforators脛骨后穿通支
小隱靜脈:
起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后方上方，于腘窩橫紋上3-5cm注入腘靜脈，少數(shù)上行注入大隱靜脈。
注：
Inferior vena cava 下腔靜脈
Common iliac vein 髂總靜脈
External iliac vein 髂外靜脈
Common femoral vein 股總靜脈
Deep femoral vein 股深靜脈
Gastrocnemius vein 腓腸肌靜脈
Anterior tibial veins 脛前靜脈
Internal iliac vein 髂內(nèi)靜脈
Great saphenous vein 大隱靜脈
Femoral vein 股靜脈
Popliteal vein 腘靜脈
Soleus vein 比目魚肌靜脈
Posterior tibial veins 脛后靜脈
Peroneal veins 腓靜脈
穿通支靜脈：
穿過深筋膜聯(lián)系深淺靜脈。整個下肢有60多條穿通支靜脈，大腿內(nèi)側(cè)穿通支位于其中下1/3交界附近，小腿內(nèi)側(cè)的穿通支多數(shù)位于距足底13 /-1cm、18 /-1cm、24 /-1cm高度。小腿外側(cè)穿通支一般位于小腿中段。一般穿通支靜脈有動脈伴行。
注：
Saphenofemoral junction 隱股交界處
Hunterian perforator(s) in proximal thigh
近股端的亨特瑞安穿通支
Dodd perforator(s) in distal thigh
遠(yuǎn)股端的多德穿通支
Boyd′s perforator(s) around the knee
膝蓋周圍的博伊德穿通支
Cockett′s perforators of the posterior arch vein
后弓狀靜脈的考科特穿通支
As(superficial veins)：病變涉及淺靜脈
Ad(deep veins)：病變涉及深靜脈
Ap(perforating veins)：病變涉及交通靜脈
三者可以單獨或合并出現(xiàn)，
按涉及范圍分為18個節(jié)段
下肢靜脈系統(tǒng)解剖分類
二
下肢靜脈曲張的病因（E）
Ec(congenital)：指先天性缺陷造成的
下肢靜脈功能不全
Ep(primary)：由非先天性和非繼發(fā)性原
因造成的下肢靜脈功能不全
Es(secondary)：有明顯的繼發(fā)性病因
如靜脈血栓形成、靜脈創(chuàng)傷、
外來壓迫等 。
下肢靜脈曲張的解剖學(xué)基礎(chǔ)
（從上圖中可以明顯看到左髂靜脈被右髂動脈壓迫，這也是導(dǎo)致左側(cè)靜脈曲張和血栓高發(fā)的最主要原因）
KTS-靜脈畸形骨肥大綜合癥
靜脈畸形
動靜脈瘺
PTS（血栓后綜合癥）
布加綜合征
三
注：
Normal venous drainage 正常靜脈引流
Deep fascia of leg 下肢深筋膜
Deep venous system 深靜脈系統(tǒng)
Perforator veins 穿通靜脈
Saphenofemoral junction 隱股交界處
Superficial venous system 淺靜脈系統(tǒng)
Venous hypertension 靜脈回流受阻
B:saphenofemoral incompetence 隱股靜脈瓣功能不全
A:perfortator vein incompetence 穿通靜脈功能不全
Varicose veins 靜脈曲張
不論倒流性還是回流性障礙，均是通過靜脈壓增高引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀
下行理論學(xué)說（Desending Theory)這是由Trendelenburg于19世紀(jì)提出來，他根據(jù)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈病患者存在隱股靜脈瓣功能不全。高位結(jié)扎是必須的；
1916年Homans描述了隱股靜脈交匯處高位結(jié)扎。Mayo提出大隱靜脈切除的價值，Babcock提出內(nèi)翻式隱靜脈剝脫術(shù)；
下行理論是依據(jù)尸解病人的隱-股靜脈功能不全，進(jìn)而累及遠(yuǎn)側(cè)的淺靜脈瓣膜，所以其適應(yīng)的對象應(yīng)是C4-C6的病人。
上行理論學(xué)說（Ascending Theory）：隨著彩超技術(shù)廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)很多病人在小腿出現(xiàn)靜脈曲張時，并無隱-股靜脈瓣或隱-腘靜脈瓣功能不全，而遠(yuǎn)側(cè)屬支淺靜脈的擴(kuò)張、迂曲又引起近心側(cè)淺靜脈瓣膜功能不全，以此類推，proximal progression of distal venous reflux，故引出“上行理論學(xué)說”。
病理生理基礎(chǔ)：靜脈壁強弱主要由肌層決定。淺靜脈的肌層遠(yuǎn)比深靜脈發(fā)達(dá)，下肢遠(yuǎn)側(cè)深靜脈及小腿淺靜脈屬支的管壁比近側(cè)薄，但承受的靜水壓遠(yuǎn)比近側(cè)的高，所以深靜脈或淺靜脈功能不全易發(fā)生于小腿的遠(yuǎn)心側(cè)。這是“上升理論”重要病理生理基礎(chǔ)。
上行理論強調(diào)不要進(jìn)行高位結(jié)扎及隱靜脈主干抽剝，只要進(jìn)行返流點水平淺靜脈結(jié)扎或病變屬支靜脈處理就行。該理論在歐洲普遍被接受，美國靜脈指南也部分接受該理論，其代表性術(shù)式CHIVA（the conservative hemodynamic treatment of varicose vein technique）及ASVAL（the selective varicose vein ablation under local anesthesia）
該理論適用于C2-C3級病人。
Pr(reflux)靜脈逆流；
Po(obstruction)靜脈阻塞；
Pr，o(reflux and obstruction)靜脈逆流與阻塞并存。
因此，除了有明顯下肢水腫的病人需與淋巴水腫鑒別外，對以淺靜脈曲張為主癥者，均應(yīng)通過體檢及多種特殊檢查，從臨床表現(xiàn)、病因分類、解剖定位及病理生理改變四個方面作出判斷。
美國靜脈學(xué)會CEAP分類
（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）
0級 無可見或觸及的靜脈疾病體征
1級 有毛細(xì)血管擴(kuò)張﹑網(wǎng)狀靜脈﹑踝部潮紅
2級 有靜脈曲張
3級 有水腫但無靜脈疾病引起的皮膚改變
4級 有靜脈疾病引起的皮膚改變
5級 有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍
6級 有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍
臨床CEAP分級
Co：無明確的視、觸體征，但有下肢靜脈功能不全的臨床癥狀。
C1：①毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectasis)，持久性擴(kuò)張的真皮內(nèi)小靜脈。紅色，內(nèi)徑＜1mm，呈線狀或絲狀
②網(wǎng)狀靜脈(reticulaveins)，持久性擴(kuò)張的真皮內(nèi)小靜脈。藍(lán)色，內(nèi)徑＞lmm，但＜3mm，通常呈扭曲狀，不同于正常皮內(nèi)小靜脈
③冠狀靜脈擴(kuò)張(coronaphelebectasia)，是指足內(nèi)外側(cè)近內(nèi)外踝的真皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張。呈扇形排列，往往是慢性靜脈功能不全進(jìn)展的臨床表現(xiàn)，且與潰瘍好發(fā)部位一致
C2：靜脈曲張(varicoseveins)，是皮下淺靜脈持久性擴(kuò)張。在直立位時內(nèi)徑＞3mm并呈扭曲狀，可累及膝下或膝上隱靜脈系統(tǒng)，或非隱靜脈系統(tǒng)。
C3:水腫(edema)，由靜脈疾病引起的水腫，通常發(fā)生于踝周，應(yīng)與其他原因引起的下肢水腫相區(qū)別。
C4:①色素沉著(pigmentation)，早期的皮膚改變?yōu)闇\黑色色素沉著，常發(fā)生于踝周，可向小腿或足部擴(kuò)展。
②濕疹(eczema)，表現(xiàn)為紅斑、水皰、滲出或鱗屑狀紅斑，常發(fā)生在鄰近曲張靜脈的皮膚，或整個下肢甚至全身；
③脂質(zhì)硬皮癥(lipodermatosclerosis)，表現(xiàn)為患肢皮膚局限性硬化，可伴有瘢痕、攣縮，涉及皮膚、皮下組織，甚至筋膜，是嚴(yán)重的皮膚改變。伴有急性皮下組織炎時，局部皮膚發(fā)紅、觸痛，與丹毒或蜂窩織炎不同，不伴有發(fā)熱及淋巴管炎征象。
④白色萎縮(atrophieblanche，white atrophy)，定義為圓形、蒼白色、周圍由擴(kuò)大的毛細(xì)血管或深褐色色素沉著環(huán)繞的皮膚損害，潰瘍愈合后的瘢痕不屬于此。
C5-6:靜脈性潰瘍已愈合(C5)或活動期(C6)為區(qū)別，好發(fā)部位在踝周及小腿下1/3，尤以內(nèi)踝和足靴區(qū)內(nèi)側(cè)最多見
靜脈破裂出血
五
下肢靜脈曲張的臨床檢查
1
一般檢查：
視診(毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈曲張度、水腫、皮膚顏色改變、環(huán)狀靜脈擴(kuò)張、脂性硬皮病、潰瘍等)
觸診(條索感、靜脈曲張度、壓痛、硬化程度、返流、搏動、震顫、腹股溝或腹部腫塊等)
聽診(雜音)，并檢查踝關(guān)節(jié)活動度；
詢問患者慢性靜脈疾病的癥狀，如麻刺感、疼痛、燒灼感、肌肉抽筋、下肢腫脹、搏動感或重物感、皮膚瘙癢、下肢不自主運動、下肢疲勞感等(GRADE 1A)。
2
三個實驗:
大隱靜脈瓣膜功能試驗：患者仰臥，抬高患肢，使淺靜脈血液回流完全排空，于腹股溝下扎止血帶，或以拇指按壓卵圓窩，壓力大小應(yīng)僅能阻斷大隱靜脈回流，不妨礙深靜脈回流，囑患者起立，站穩(wěn)后解除止血帶，或松開按壓的手指，若見淺靜脈內(nèi)血液迅速自上而下倒流，靜脈自上而下變?yōu)槌溆瑒t為陽性(異常)，否則為陰性（正常）。
深靜脈通暢試驗：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人用力踢腿或作下蹬活動連續(xù)10余次。此時，曲于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。
交通靜脈瓣膜功能試驗：患者仰臥，抬高患肢，使淺靜脈血液回流完全排空，在腹股溝下方扎一止血帶，或以拇指壓迫卵圓窩下方，阻斷大隱靜脈（直至試驗結(jié)束），囑患者站立，若站立后30s內(nèi)淺靜脈不產(chǎn)生明顯充盈為試驗陰性（正常），否則為陽性（異常）。
3
彩超檢查：
①對靜脈曲張或比較嚴(yán)重CVD患者推薦除全面了解病史和仔細(xì)體格檢查外，還應(yīng)進(jìn)行深淺靜脈彩超檢查補充，該項檢查安全、無創(chuàng)、可靠、經(jīng)濟(jì)(GRADE 1A)。
②CVD全面彩超檢查推薦包括四個部分：靜脈圖像、靜脈可壓縮性、靜脈血流(返流時間測定)和靜脈擴(kuò)張情況等(GRADE 1A)。
③推薦站立位檢查血液返流情況判斷有無瓣膜功能喪失，可選擇以下兩種方法之一：用Valsalva動作增加腹內(nèi)壓評估股總靜脈和隱股靜脈交接處瓣膜，或用手壓／袖套壓迫和放松檢查部位遠(yuǎn)端肢體來評估更遠(yuǎn)端靜脈瓣膜功能(GRADE 1A)。
④推薦返流臨界值：股靜脈和腘靜脈異常返流臨界值為ls，大隱靜脈、小隱靜脈、脛靜脈、股深靜脈和穿通靜脈的異常返流臨界值為500ms(GRADE 1B)。
⑤CVI患者推薦選擇性穿通靜脈彩超檢查，病理性穿通靜脈定義為：已愈合或活動性潰瘍下方穿通性靜脈向外血液返流時間達(dá)500ms、血管直徑達(dá)3.5mm(GRADE 1B)。
4
容積描記儀：
①建議單純性靜脈曲張(c2級)患者選擇靜脈容積描記儀檢查作為無創(chuàng)性靜脈系統(tǒng)評估(GRADE 2C)。
②對晚期CVD患者(C3-6級)如彩超檢查未能提供確定性病理生理改變，推薦使用靜脈容積描記儀檢查作為無創(chuàng)性靜脈系統(tǒng)評估(GRADE 1B)。
5
其他影像學(xué)檢查：
推薦對靜脈曲張和較晚期CVD患者選擇CT靜脈成像(CTV)、磁共振靜脈成像(MRV)、順行和逆行靜脈造影術(shù)、血管腔內(nèi)超聲等檢查，包括 (但不局限在下列情況)：PTS、血栓性或非血栓性髂靜脈阻塞、盆腔充血綜合征、胡桃夾綜合征、血管畸形、靜脈創(chuàng)傷、腫瘤、以及計劃進(jìn)行開放手術(shù)或腔內(nèi)靜脈介入手術(shù)的患者(GRADE 1B)。
順行下肢靜脈造影
下肢深靜脈血栓伴側(cè)枝循環(huán)形成
（CT血管重建）
6
深靜脈瓣膜功能判斷（Kistner分級）：
無論采用彩色超聲多普勒檢查或下肢靜脈造影，對下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉功能需做出逆流范圍及逆流程度兩方面的判斷。前者是指從股靜脈至小腿主干靜脈逆流的長度；后者表示瓣膜關(guān)閉功能損害的程度
7
實驗室評估：
推薦對靜脈曲張患者選擇性進(jìn)行血栓形成傾向評估，尤其是有復(fù)發(fā)性DVT、青年性血栓形成、不常見部位血栓形成的患者。長期靜脈淤血性潰瘍和部分準(zhǔn)備全麻下行CVD治療的患者需要進(jìn)行相關(guān)的實驗室檢查(GRADE 1B)。
六
下肢靜脈曲張的治療
1
藥物治療：
對因CVD所致疼痛和腫脹的患者，除采用壓力療法外，在可以獲得藥物的國家中建議使用靜脈活性藥物[如：地奧司明，橘皮苷，蘆丁，舒洛地希，微粒純化黃酮制劑，或七葉樹種提取物(七葉素)](GRADE 2B)。
建議使用已酮可可堿或微粒純化黃酮制劑，并結(jié)合壓力療法加速靜脈性潰瘍的愈合(GRADE 2B)。
2
壓力療法：
①建議癥狀性靜脈曲張患者壓力療法中采用中等壓力(20～30 mmHg)(GRADE 2C)。
②對適合進(jìn)行大隱靜脈消融術(shù)的患者不推薦將壓力療法作為主要治療方法(GRADE 1B)。
③推薦將壓力療法作為靜脈性潰瘍的主要治療方法(GRADE 1B)。
④推薦將壓力療法作為淺靜脈消融術(shù)后的輔助治療措施以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)(GRADE 1A)。
3
手術(shù)治療：
①大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)
②腔內(nèi)熱消融術(shù)
腔內(nèi)熱消融術(shù)(激光和射頻消融)是安全有效的，推薦在大隱靜脈功能不全的治療上采用(GRADE 1B)。
腔內(nèi)熱消融術(shù)和開放手術(shù)在隱靜脈功能不全的治療上推薦優(yōu)先選擇前者，因為腔內(nèi)熱消融術(shù)后康復(fù)期縮短、疼痛輕、并發(fā)癥少(GRADE 1B)。
射頻消融(RFA) 泡沫硬化
③腔內(nèi)治療
C3以上，下肢腫痛，嚴(yán)重靜脈曲張，色素沉著， 潰瘍造影：髂靜脈狹窄大于50%，側(cè)枝血管大量開放
④硬化劑療法
毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、網(wǎng)狀靜脈和靜脈曲張的治療中推薦采用液體或泡沫硬化劑療法(GRADE 1 B)。
隱靜脈功能不全的治療上推薦優(yōu)先選擇腔內(nèi)熱消融術(shù)，其次泡沫型化學(xué)消融術(shù)(GRADE 1B)。
多種濃度，更多的選擇性
使治療個體化
泡沫穩(wěn)定性好
優(yōu)質(zhì)的療效
硬化劑治療前后對比
靜脈曲張（C1）微硬化療效
靜脈性潰瘍（C6）硬化治療
5
穿通性靜脈處理：
①不推薦在單純性靜脈曲張(C2)患者中進(jìn)行功能不全穿通靜脈治療(GRADE 1B)。
②建議對已愈合或活動性潰瘍下方病理性穿通靜脈(包括血液外向返流時間達(dá)500ms，血管直徑達(dá)3.5mm)進(jìn)行治療(GRADE 2B)。
③對病理性穿通靜脈的治療建議采用SEPS、超聲導(dǎo)向下硬化劑療法、或熱消融術(shù)(GRADE 2C)。
泡沫硬化劑注射療法為處理穿通支靜脈提供了一個新的途徑！
6
治療結(jié)果評價：
①推薦靜脈曲張和較晚期CVD治療后采用新修訂的靜脈臨床嚴(yán)重度評分評價臨床治療結(jié)果(GRADE 1 B)。
②推薦采用生活質(zhì)量評分(QOL)評價患者的治療結(jié)果和CVD的嚴(yán)重度(GRADE 1B)。
③推薦對靜脈手術(shù)后有癥狀或靜脈曲張復(fù)發(fā)的患者采用彩超檢查隨訪(GRADE 1B)。
④各種方法治療后推薦報告治療相關(guān)的輕微和嚴(yán)重并發(fā)癥(GRADE 1B)。
七
隱神經(jīng)解剖與損傷預(yù)防
股神經(jīng)最長的皮支為隱神經(jīng)，伴股動脈下行入收肌管，至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)淺出至皮下后，伴隨大隱靜脈沿小腿內(nèi)側(cè)面下降達(dá)足內(nèi)側(cè)緣，分布于髕下方、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。
注：
Cutaneous nerves of thigh 股皮神經(jīng)
Vastus medialis 股內(nèi)側(cè)肌
Descending genicular artery,articular branch
膝降動脈關(guān)節(jié)支
Superficial medial collateral ligament
內(nèi)側(cè)副韌帶淺層
Medial patellar retinaculum 髕內(nèi)側(cè)支持帶
Saphenous nerve,infrapatellar branch 隱神經(jīng)髕下支
Patellar tendon 髕骨韌帶
Superficial medial collateral ligament 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層
Sartorius 縫匠肌
Gracilis 股薄肌
Semimembranosus 半膜肌
Semitendinosus 半鍵肌
descending genicular artery,saphenous branch
膝降動脈隱支
Saphenous nerve 隱神經(jīng)
Great saphenous vein 大隱靜脈
Gastrocnemius,medial head 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭
Popliteus 腘肌
八
根據(jù)是否有血栓傾向（既往DVT病史或血栓性淺靜脈炎）:
低分子肝素 5000U 皮下， 1-2/日；
利伐沙班 10-20毫克，口服，1/日；
舒洛地特 1粒（250lsu ），口服，2/日
空氣壓力儀
九
淺靜脈炎的預(yù)防
良好的偏心壓迫無論怎么強調(diào)都不過時！
十
術(shù)后療效觀察
作者：夏 印、金兆豐
