“醫(yī)生，降糖藥該吃也吃了，你們說換胰島素也換了，為什么血糖還是控制不好？”
“醫(yī)生，為什么我父親胰島素劑量用這么大了，血糖還是這么高？”
“醫(yī)生，現(xiàn)在我父親胸悶氣急的情況越來越頻繁，是不是和血糖控制不好有關(guān)??？”
這是我們神經(jīng)內(nèi)科的一位患者：王某，男性，69歲，入院診斷：腦梗死、高血壓病、糖尿病，既往有糖尿病病史20年，家中多人有糖尿病病史，飲食控制欠佳。起初口服降糖藥治療，近10年開始胰島素治療，現(xiàn)用諾和靈R每天100多單位，血糖控制不達(dá)標(biāo)，餐后兩小時(shí)血糖仍維持在15mmol/L以上，并于5年前出現(xiàn)胸悶憋氣，已排除冠心病。
看到以上病例，你是不是也有一樣的疑惑？為什么用了這么大劑量的藥去降血糖，卻收效甚微呢？
今天我們就來講講糖尿病和胰島素抵抗的那些事兒！
我們首先要知道：糖尿病是一種以高血糖為標(biāo)志的慢性全身性內(nèi)分泌代謝疾病。它的發(fā)生主要在于這兩個(gè)基本環(huán)節(jié)：胰島素抵抗和胰島素缺乏。
我們今天講的就是其中一個(gè)環(huán)節(jié)——胰島素抵抗：它是指由各種原因引起，胰島素促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用效率下降，對抑制肝葡萄糖輸出的效應(yīng)減弱，需機(jī)體分泌更多的胰島素才能代償此種缺陷。
簡而言之：本來10個(gè)士兵（胰島素）可以抵御20個(gè)入侵者（血糖），而現(xiàn)在，10個(gè)士兵只能抵御10個(gè)入侵者了，那么入侵者還是有20個(gè)，該怎么辦？只能再增加10個(gè)士兵來達(dá)到以前的效果，這就叫做胰島素抵抗。
可能“胰島素抵抗”這個(gè)名詞你很陌生，但是它“混跡”的疾病你一定很熟悉：比如糖尿病、高血壓病、肥胖癥、動脈粥樣硬化、冠心病、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征、老年癡呆等等，而且它不僅是中老年人的“專利”，還可存在于青少年、妊娠期婦女中。
胰島素抵抗產(chǎn)生的原因非常復(fù)雜，至今尚未完全清楚。醫(yī)學(xué)上我們按胰島素抵抗產(chǎn)生的部位分為受體前、受體水平和受體后三類，這部分因涉及專業(yè)的生物化學(xué)知識就不過多贅述了。但我們要知道：胰島素抵抗并非單一致病，它和環(huán)境、遺傳、生活、行為因素均有重要關(guān)系。
1. 遺傳因素：比如胰島素基因突變、胰島素受體基因突變等，這類我們稱之為原發(fā)性胰島素抵抗。
2. 環(huán)境因素：這類我們稱之為繼發(fā)性胰島素抵抗。
(1) 年齡：一般隨著年齡增長，葡萄糖耐量下降。
(2) 肥胖、缺乏體力活動：肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要原因，尤其是中心性肥胖，這主要與長期運(yùn)動量不足和飲食能量攝人過多有關(guān)。臨床上我們看到的2型糖尿病患者大多伴有肥胖、長期高血糖、高游離脂肪酸血癥等。
(3) 吸煙：經(jīng)研究表明：長期吸煙者往往有高胰島素血癥和脂質(zhì)代謝紊亂，易產(chǎn)生胰島素抵抗。
(4) 飲食：長期的高碳水化合物、高脂肪、低膳食纖維飲食也會導(dǎo)致胰島素抵抗。
(5) 此外藥物因素、長期處于應(yīng)激狀態(tài)等均易導(dǎo)致胰島素抵抗。
既然知道了胰島素抵抗產(chǎn)生的的原因，那么“對癥下藥”就是關(guān)鍵。上面我們說了它的發(fā)病機(jī)制主要包括遺傳及環(huán)境兩大類因素，遺傳已無法改變，那么著重從環(huán)境因素入手：
1. 飲食控制：
在飲食上我們主張復(fù)雜碳水化合物飲食，增加纖維素的攝入，減少脂肪（特別是飽和脂肪、反式脂肪）的攝入。
纖維素的選擇上蔬菜優(yōu)于水果，盡量進(jìn)食非淀粉類蔬菜如青菜、生菜、萵苣、黃瓜等。當(dāng)然，你也可以選擇淀粉類蔬菜來充當(dāng)碳水化合物的來源，比如胡蘿卜、土豆、南瓜。玉米等。
水果可以吃，但是量一定控制，如果超過了量就要扣減主食。種類上可以選擇如雪蓮果、黑莓、覆盆子等。禁忌水果罐頭或者果汁，含糖量太高。
2. 運(yùn)動：適量運(yùn)動，保持體重。肥胖者需進(jìn)行長期科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動，降低體重。
3. 戒煙。
4. 胰島素增敏劑的使用：
(1) 雙胍類：如臨床上常用的二甲雙胍：它是一種不刺激胰島素分泌的增敏劑，它可以增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生，改善胰島素抵抗。研究發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍增加肝臟胰島素敏感性為10-30%，增加骨骼肌胰島素敏感性為2-40%。
(2) 噻唑烷二酮類：如羅格列酮、吡格列酮等：它可以增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解，改善胰島素抵抗。我們發(fā)現(xiàn)：其與胰島素合用，可以使胰島素用量減少30%。
醫(yī)生總結(jié)：對于控制糖尿病，特別是Ⅱ型糖尿病，不能一味盲目地降血糖，健康飲食、適當(dāng)鍛煉、減少壓力、正確用藥，從而減少胰島素抵抗，這才是關(guān)鍵！
