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心電圖技術(shù)誕生已逾百年，其對(duì)于提示心律失常、心肌缺血等疾病的診斷已有成熟經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)診斷心力衰竭似乎并無(wú)實(shí)質(zhì)性幫助。《實(shí)用心臟病學(xué)》已有明確說(shuō)明，心電圖對(duì)心力衰竭的診斷沒(méi)有幫助。Mann 在涉及心力衰竭心電圖表現(xiàn)時(shí)，僅就擴(kuò)張型心肌病的心電圖表現(xiàn)作了簡(jiǎn)單概括：在病毒心肌炎或者廣泛纖維化（即使無(wú)相關(guān)的心肌瘢痕）情況下，可出現(xiàn)類(lèi)似心肌梗死的病理性前壁、前側(cè)壁彌漫的Q 波或R 波遞增不良。

r 波遞增不良與各種原因?qū)е碌男牧λソ呙芮邢嚓P(guān)，包括缺血性與非缺血性心肌病，但未能深入研究。筆者選擇2013年10月至2015年12月本院治療的胸悶、氣喘癥狀的9例患者，對(duì)其行心電圖、超聲心動(dòng)圖、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等檢查，探討總結(jié)心電圖與心力衰竭的關(guān)聯(lián)。

胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良通常呈現(xiàn)為rS波。為清晰了解r波遞增不良的新概念，首先通過(guò)下列4例心電圖（圖1~4）進(jìn)行分析講解。

例1，筆者（健康體檢者）男性，49歲。心電圖示竇性心律，正常心電圖（圖1）。胸導(dǎo)聯(lián)V₁~V₆未發(fā)現(xiàn)r波遞增不良。描記時(shí)間：2015年11月5日。

圖1. 健康體檢者正常心電圖

例2，患者女性，41歲，彝族。因發(fā)作性胸悶、氣喘2年，加重2小時(shí)于2015年11月3日入院。既往患者于受涼后易出現(xiàn)上述癥狀。入院心電圖提示大致正常，胸導(dǎo)聯(lián)V₁~V₆未發(fā)現(xiàn)r波遞增不良（圖2）。入院后檢查NT-proBNP為101.8 pg/ml，肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml，心肌酶正常。超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）76%，心臟舒張功能減退，X線胸片提示雙肺紋理增粗。

入院后給予緩解支氣管痙攣等藥物，好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：支氣管哮喘。

圖2. 例2患者的心電圖

例3，患者女性，66歲。因反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘10年，加重4天于2015年11月8日入院，冠心病病史10年。入院后監(jiān)測(cè)NT-proBNP為3312.5 pg/ml，LVEF 30%。心電圖示V₁~V₄導(dǎo)聯(lián) r波遞增不良（胚胎r波），V₅呈qRs波，V₆呈R波（圖3）。

出院診斷：缺血性心肌病，NYHA心功能Ⅳ級(jí)。

圖3. 例3患者的心電圖

例4，患者女性，60歲。因反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘2個(gè)月，于2015年3月28日入院。體檢：端坐呼吸，雙肺底可聞及濕啰音，雙側(cè)頸靜脈怒張，肝肋下3 cm，雙下肢輕度水腫。入院后監(jiān)測(cè)NT-proBNP為531.4 pg/ml，超聲心動(dòng)圖提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良，左心增大，LVEF 41%，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）45 mmHg。入院前4天外院心電圖提示V₁~V₅ 導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，V₆呈R波（圖4A）。入院后經(jīng)治療下肢水腫等癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖V₁~V₃ 導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，V₄~V₆導(dǎo)聯(lián)呈R波（圖4B）。rS波由原來(lái)的5個(gè)減為3個(gè)。入院第2天檢查X線胸片：雙肺紋理增粗，邊緣模糊。

予強(qiáng)心、利尿、改善心功能及抗感染等治療，入院10天后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，NYHA心功能Ⅲ級(jí)，肺高壓，急性氣管支氣管炎，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）。

圖4. 例4患者的心電圖（A：外院檢查；B：治療后）

結(jié)合圖3~圖4的特點(diǎn)，筆者提出r波遞增不良新概念，即“掉頭”現(xiàn)象。掉頭現(xiàn)象與心力衰竭關(guān)系密切，必須滿(mǎn)足以下3個(gè)條件：（1）胸導(dǎo)聯(lián)存在r波遞增不良的導(dǎo)聯(lián)數(shù)一般≥3個(gè)，呈rS波（V₁~V₃，V₁~V₄，V₁~V₅；少數(shù)情況下V₁~V₂，V₁~V₆；rS波或?yàn)镼S波；多伴動(dòng)態(tài)演變）；（2）主波掉頭：r波遞增不良后、尤其是臨近導(dǎo)聯(lián)必須呈單向直立的高R波，或Rs波；（3）遞增不良的r波振幅越小越有意義（如胚胎r波）。

傳統(tǒng)意義上的r波遞增不良僅是描述了胸導(dǎo)聯(lián)V₁~V₆ r波振幅較小，其QRS波群意義類(lèi)似于QS波。筆者提出的r波遞增不良是指導(dǎo)聯(lián)向右與臨近導(dǎo)聯(lián)主波方向由負(fù)向到正向呈現(xiàn)180°翻轉(zhuǎn)，故稱(chēng)“掉頭”（即rS波→R、Rs或qRs波；小r波→大R波）。遞增不良的r波，如果R振幅＜S振幅，但R/S接近1，意義就小，越小于1，意義就越大。

Zema提出的r波遞增不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：R_V1＞R_V2＞R_V3＞R_V4，或R_V2＜0.3 mV，R_V3＜0.3 mV。臨床觀察符合R_V1＞R_V2＞R_V3＞R_V4遞增規(guī)律的r波并不多見(jiàn)，本文提及的r波遞增不良新概念均符合Zema的R_V2＜0.3 mV，R_V3＜0.3 mV這項(xiàng)條件。所以，r波遞增不良新概念是對(duì)于Zema提出的R波遞增不良概念及臨床意義的延伸解釋。

此外，例1及例2心電圖提示不存在心力衰竭，在筆者近3年的研究過(guò)程中，心電圖未呈現(xiàn)r波遞增不良現(xiàn)象者（包括氣喘患者，參考圖1、圖2），很少發(fā)現(xiàn)LVEF下降及NT-proBNP升高者（急性心肌梗死等除外）。故r波遞增不良新概念對(duì)于鑒別心源性與非心源性呼吸困難非常有幫助，可靠度較高。本研究將“掉頭”起始導(dǎo)聯(lián)定位在V₄，沒(méi)有定位在V₃，可以避免誤診過(guò)多的心力衰竭。