非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者如何建立緊急血運重建方案?其具體的干預(yù)時機及治療策略又有哪些?5月27日，在第11屆東方心臟病學(xué)會議上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院錢菊英教授以'極高危NSTEMI/UA患者的緊急血運重建'為題作了精彩報告。
錢菊英教授在作報告
一、NSTEMI/UA患者的病變特點
1.危險分層是臨床決策的重要步驟
若檢出高?；颊?，則把握冠脈介入治療的時機，強化藥物治療，改善預(yù)后；若檢出低?；颊?，則可避免過度治療帶來的不必要風(fēng)險和醫(yī)療支出。
圖1.ST段改變的最基本危險分層
圖2. 不同危險組患者的心血管死亡和心梗累計風(fēng)險
（1）TIMI風(fēng)險模型，可預(yù)測患者死亡、心梗等風(fēng)險，其優(yōu)點是簡單易記，缺點是危險因素?zé)o權(quán)重。
（2）NCDR死亡風(fēng)險模型，可對PCI患者在院和30天的死亡風(fēng)險進行評估。
（3）GRACE風(fēng)險模型，可對ACS患者在院和出院6個月內(nèi)死亡風(fēng)險進行評估。
2.2014年ESC血運重建指南
圖3.NSTE-ACS患者急性期高危指標
圖4.NSTE-ACS患者侵入性治療的推薦
3.2015年ESC NSTE-ACS指南更新要點
（1）NSTE-ACS
早期診斷，風(fēng)險分層。
（2）介入策略
優(yōu)化轉(zhuǎn)運，及早手術(shù)。
（3）抗栓治療
優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制。
（4）其他更新
如房顫相關(guān)抗血小板治療、CABG術(shù)后抗血小板治療及二級預(yù)防管理。
（5）相關(guān)研究
①TIMACS研究顯示，高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件。
2015年ESC NSTE-ACS指南指出，早期侵入策略未增加任何風(fēng)險（基于TIMACS研究）。
②ACUITY研究顯示，延遲介入亞組高?；颊咴缙谳^延遲介入組顯著降低30天死亡。
2015年ESC NSTE-ACS指南指出，ACUITY研究事后分析顯示，延遲PCI＞24h是30天和1年死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。延遲PCI增加的缺血事件大部分見于中高?；颊摺?/p>
（6）首次以流程圖形式將危險分層、轉(zhuǎn)運策略、介入時機有機結(jié)合。
圖5
二、極高危人群的定義及干預(yù)時機
1.極高危人群
至少具有以下1條標準：
（1）藥物治療無法控制的頑固性心絞痛。
（2）嚴重心力衰竭。
（3）危及生命的室性心律失常。
（4）血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克。
（5）心肌梗死的機械并發(fā)癥。
2.高危人群
具有以下任意1條標準：
（1）心肌肌鈣蛋白動態(tài)變化提示心肌梗死。
（2）心電圖ST-T段的動態(tài)變化（有或無癥狀）。
（3）GRACE評分＞140。
3.中危人群
具有以下任意1條標準：
（1）糖尿病。
（2）腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）。
（3）LVEF＜40%或充血性心衰病史。
（4）心梗后心絞痛。
（5）既往PCI或CABG史。
4.新指南進一步細化侵入治療風(fēng)險分層，強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24h內(nèi)盡早行侵入治療。
圖6
三、干預(yù)策略
1.出血事件風(fēng)險評估
（1）出血風(fēng)險評估應(yīng)成為極高危NSTE-ACS治療策略制定中的重要內(nèi)容。
（2）指導(dǎo)抗栓治療方案應(yīng)個體化，如對于出血高危人群，緊急PCI術(shù)中優(yōu)選比伐盧定。
（3）出血事件風(fēng)險評估系統(tǒng)應(yīng)用CRUSADE評分。
2.NSTE-ACS的病變特點
（1）常見多支血管病變，且病變范圍廣，病變程度嚴重，心功能不全的發(fā)生率較高。
（2）老年、女性、糖尿病、合并疾病較多見，鈣化、慢性完全閉塞病變也較多見。
（3）罪犯血管判斷困難。
3、罪犯病變的確定
（1）根據(jù)病變特點判斷血栓性病變、斑塊破裂（潰瘍、不規(guī)則、夾層）、慢血流或閉塞等罪犯病變。判斷困難時，可通過腔內(nèi)影像學(xué)手段（IVUS/OCT）協(xié)助尋找不穩(wěn)定斑塊征象。
（2）根據(jù)心電圖判斷廣泛心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，尤其是V4～V6導(dǎo)聯(lián)，常提示前降支中段病變。若合并avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高則提示左主干病變或嚴重三支病變合并前降支近段閉塞。
（3）根據(jù)心電圖判斷罪犯病變有時會很困難，如左冠優(yōu)勢型血管、多支血管病變和遠端血管病變等情況。
（4）根據(jù)左室造影提示局部室壁活動障礙判斷。
4.介入治療策略
（1）首選橈動脈路徑行冠狀動脈造影和PCI術(shù)。
（2）對于行PCI術(shù)的患者，建議使用新一代的藥物洗脫支架。
（3）單支血管病變首選罪犯血管的支架植入，尤其是存在持續(xù)性缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肺水腫、頑固性室性心律失常、罪犯血管完全閉塞等需要緊急開通血管的情況。
（4）多支血管病變的患者，應(yīng)根據(jù)冠脈病變解剖（分布、病變特點、SYNTAX評分）、臨床狀況、心臟功能、伴隨疾病和患者意愿等因素，通過心臟團隊討論進行個體化選擇PCI或CABG。
（5）復(fù)雜的多支血管病變患者，可選擇分期PCI策略，即先對罪犯血管的PCI進行治療，擇期再根據(jù)非罪犯病變的缺血證據(jù)行其余血管的PCI或CABG。
5.NSTE-ACS合并心源性休克的處理策略
（1）需行緊急心臟超聲檢查以評估左心室和瓣膜功能，以及排除室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等機械并發(fā)癥。
（2）需行緊急冠狀動脈造影。
（3）若冠狀動脈解剖合適，需行緊急PCI術(shù)，并考慮完全血運重建。
（4）若冠狀動脈解剖不適合PCI術(shù)，可考慮緊急CABG術(shù)。
（5）若出現(xiàn)機械并發(fā)癥合并心源性休克，可植入主動脈球囊反搏（IABP）。
（6）若心源性休克無法糾正，有條件者考慮短時間的機械循環(huán)支持。
3.NSTE-ACS患者的標準強化治療
圖7.抗血小板治療
圖8.抗凝治療
四、小結(jié)
1.危險分層是NSTE-ACS臨床決策的重要步驟。
2.極高?；颊咝枰o急血運重建（＜2h）。
3.多支血管病變在NSTE-ACS患者中常見。
4.罪犯病變的判斷需結(jié)合ECG、UCG等輔助支持。
5.是否完全血運重建需要結(jié)合病變情況、患者情況和術(shù)者經(jīng)驗判斷。
6.圍手術(shù)期抗栓治療需要平衡缺血和出血風(fēng)險。
