在2017年心力衰竭國際學(xué)院鄭州站活動中，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的顧晴教授為我們帶來了題為“右心衰竭的診治進(jìn)展”的精彩報(bào)告。
在2017年心力衰竭國際學(xué)院鄭州站活動中，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的顧晴教授為我們帶來了題為“右心衰竭的診治進(jìn)展”的精彩報(bào)告。
右心重要性的認(rèn)識是一個漫長而漸進(jìn)的過程
◆2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Assessment of right ventricular function and pulmonary arterial pressure
◆Contemporary management of acute right ventricular failure: a statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology . European Journal of Heart Failure, 2016, 18: 226–241
右心衰竭的定義、分類、流行病學(xué)
右心的特殊結(jié)構(gòu)和功能
右心室的功能特點(diǎn)
右心室的功能特點(diǎn)
PH-LHD的病生理機(jī)制
PH-LHD的分類
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◆PH-LHD的亞組分型
孤立的毛細(xì)血管后PH(Ipc-PH)
DPG<7 mm="" hg="" 且/或=""><≤3>
混合性毛細(xì)血管前后PH(Cpc-PH)
DPG ≥ 7 mm Hg 且/或 PVR>3WU
注：DPG=dPAP-PAWP
男性，63歲，胸悶憋氣5年，下肢腫1年收住院。
◆2012年UCG：LA46mm，LV56mm，EF63%。
◆2016年UCG: LA46mm，LV59mm，EF67%。sPAP59mmHg.
◆2017年UCG：LA46mm，LV57mm，EF68%。
sPAP87mmHg.
◆2012年發(fā)現(xiàn)DVT。
◆2013年發(fā)現(xiàn)左下肢動靜脈瘺。
◆2015年冠造正常
BNP：583pg/ml
右心衰竭的臨床表現(xiàn)
◆以體力活動受限、低心排量、體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主
◆癥狀：呼吸困難、消化道癥狀、心悸、組織低灌注
◆體征：右心增大、
肝臟腫大、
頸靜脈征
水腫和漿膜腔積液
低血壓
右心衰竭的評估
◆生化標(biāo)志物檢測
◆超聲心動圖
◆心肺運(yùn)動試驗(yàn)
◆放射性核素新技術(shù)顯像
右心衰竭的生化標(biāo)志物-BNP和肌鈣蛋白
PAH危險(xiǎn)分層評估
2015 ESC/ERS PH Guidelines. Eur Heart J 2016; 37: 67-119. & Eur Respir J 2015; 46: 903-975.
超聲心動圖評估右心功能
心肺運(yùn)動試驗(yàn)
◆女，54歲，心悸1年，加重伴氣短1個月于2017年3月收住入院。入院前1月為活動后氣短，伴腹脹惡心。
◆1991年因結(jié)核行左肺全切術(shù)。
◆Holter監(jiān)測 HR165/85/52次/分，房早43107次，總心博100000次。 BNP：428pg/ml。UCG：LA34mm，RA大，LV46mm，EF65%，sPAP59mmHg。血?dú)夥治稣！?/p>
◆MRI提示雙房大，右室飽滿。
◆心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果：
整體運(yùn)動評估：輕中度心源性和肺源性復(fù)合受限的心肺運(yùn)動整體功能狀態(tài)。
運(yùn)動中心率和血管反應(yīng)模式差、呼吸反應(yīng)模式差，考慮心血管疾病所致并呼吸儲備偏低。
肺功能：肺通氣功能受限，以限制性受限表現(xiàn)為主。彌散功能受限。
PAH危險(xiǎn)分層評估
2015 ESC/ERS PH Guidelines. Eur Heart J 2016; 37: 67-119. & Eur Respir J 2015; 46: 903-975.
放射性核素顯像新技術(shù)
◆門控心肌灌注顯像是一種可以用于右心功能檢測的新方法，研究表明：右室負(fù)荷加重的患者，由于右室心肌對示蹤劑的攝取明顯增強(qiáng)，右室心肌顯影清晰，應(yīng)用門控心肌灌注顯像評價(jià)右室功能是完全可行的。
◆心肌代謝顯像：肺動脈高壓右室心肌代謝（葡萄糖和脂肪酸代謝）的變化與右心功能參數(shù)的變化密切相關(guān)，應(yīng)用18F-FDG PET顯像定量評價(jià)右室心肌葡萄糖代謝，有助于右心功能及預(yù)后判斷。
肺動脈高壓右室攝取18-氟脫氧葡萄糖：一個新的生物學(xué)標(biāo)志物
◆目的: 研究肺動脈高壓右室心肌灌注和葡萄糖攝取以及與血流動力學(xué)和生存的關(guān)系。
◆研究對象: 88名肺動脈高壓患者。
◆方法: 正電子發(fā)射斷層顯像（SPECT）— 99锝和18FDG。
◆結(jié)果:右室FDG攝取與肺血管阻力相關(guān)， 99锝和肺血管阻力與心肌灌注無關(guān)；6個月后15名特發(fā)性肺動脈高壓患者復(fù)查SPECT，對西地那非或他汀治療好轉(zhuǎn)者心指數(shù)增加，肺血管阻力降低，RV/LV FDG攝取減少；治療無效者與此相反； RV/LV FDG攝取>1.15者的生存顯著比<>
◆結(jié)論: 右室FDG攝取反映肺血管阻力嚴(yán)重程度，是IPAH患者預(yù)后差的標(biāo)志，治療有效的患者該指標(biāo)減低。
右心衰竭可依據(jù)類似左心衰竭的分期劃分為四個階段
右心衰竭的治療
右心衰竭的治療-改善前負(fù)荷（容量管理）
◆容量超負(fù)荷可導(dǎo)致或加重右心衰，合理使用利尿劑的原則是能減輕右室前負(fù)荷，而不減少左室前負(fù)荷和心輸出量。
◆右心功能對前負(fù)荷有明顯依賴性，有時需行擴(kuò)容治療；但擴(kuò)容不當(dāng)可能使右心室過度擴(kuò)張而導(dǎo)致室壁緊張、左室充盈受限，導(dǎo)致心輸出量降低。
◆右心衰伴低血壓時，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測下謹(jǐn)慎擴(kuò)容。
右心衰竭的治療-改善后負(fù)荷治療
◆對肺動脈高壓治療可使患者運(yùn)動耐量和右心室功能顯著提高、改善預(yù)后。
◆肺高壓患者根據(jù)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和心功能分級采用特異性靶向藥物治療，如鈣通道拮抗劑、前列腺素類藥物 、磷酸二酯酶抑制劑 、內(nèi)皮素受體拮抗劑。
◆靜脈應(yīng)用前列環(huán)素類似物能有效降低右心室后負(fù)荷。依前列醇是目前唯一有證據(jù)表明能改善◆WHO心功能IV級患者預(yù)后的靶向藥物。
◆利奧西呱（riociguat）2013年10月被FDA批準(zhǔn)為可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動劑，增加NO擴(kuò)張血管。
◆Selexipag（口服前列環(huán)素類似物） 2016年1月被FDA批準(zhǔn)。肺動脈患者的住院治療和癥狀惡化降低40%。
PAH合并右心衰竭的治療策略
右心衰竭的治療
◆急性血流動力學(xué)紊亂的右心衰竭患者需使用血管活性藥物和正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦和磷酸二酯酶抑制劑增強(qiáng)右室心肌收縮力、增加心輸出量。
◆左心衰竭導(dǎo)致肺動脈高壓的患者更傾向于左西孟旦和磷酸二酯酶抑制劑。
◆上述藥物可能使血壓下降，建議與去甲腎上腺素聯(lián)用。
慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)外科治療及其對長期生存的影響
介入治療
球囊肺動脈成形術(shù)和肺動脈內(nèi)支架置入術(shù)是CTEPH患者的另一治療選擇，可有效緩解危重肺栓塞患者血栓附著所致肺動脈阻塞?；颊卟∽儾课环蝿用}血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)無法到達(dá)或合并其它疾病而無法耐受手術(shù)，可以評估進(jìn)行球囊肺血管成形術(shù)。
右心衰竭終末期治療-移植
藥物治療未能取得顯著的臨床療效且患者心功能仍然維持在III或IV級，推薦進(jìn)行肺移植。
◆女性，24歲，IPAH
◆安立生坦5mg QD治療半年效不佳，聯(lián)合吸入萬他維 10ug/次 6次/日+西地那非 20mg Tid，病情仍迅速進(jìn)展，進(jìn)行肺移植。
肺動脈高壓的肺移植術(shù)外科治療
接受移植者術(shù)后1年、2年、3年和5年累計(jì)成活率分別為73.3%、61.6%、53.5%和40.7% 。
小結(jié)和右心衰竭領(lǐng)域存在的問題
◆右心的具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)和功能
◆右心功能的評估方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),靈敏特異的指標(biāo)
◆導(dǎo)致右心功能衰竭病因復(fù)雜，如何針對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行個體化評估？個體化治療？
◆右心衰竭治療方法的完善……高質(zhì)量的藥物和器械隨機(jī)對照研究、多學(xué)科合作
專家簡介
顧晴教授，2000年和2004年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)（心血管病專業(yè)），獲碩士和博士學(xué)位。
長期從事心血管內(nèi)科疾病的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。擅長各種心血管疾病的診治，尤其在肺血管疾病、肺動脈高壓、血栓疾病、右心疾病的診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
目前是中央級公益性科研院所基金的主要負(fù)責(zé)人。曾是國家科技攻關(guān)項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金、首都發(fā)展基金的主要參加者。主編專著1部，參與編寫和編譯專著6部。在國內(nèi)外專業(yè)雜志發(fā)表論30余篇。
