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為了滿足臨床指導(dǎo)的需求，心血管影像學(xué)已經(jīng)開始從形態(tài)學(xué)向功能學(xué)聯(lián)合發(fā)展。本屆年會上無創(chuàng)功能影像學(xué)有不少新進展，這些技術(shù)在國內(nèi)還有很大的提升空間。

影像學(xué)對臨床診斷、治療和預(yù)后具有重要的指導(dǎo)價值，這與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、個體化治療的理念相一致。我們需要明確患者確切的危險分層，包括疾病進展的程度、發(fā)生的機制以及預(yù)后。比如血運重建策略的選擇問題，所選擇的影像學(xué)技術(shù)如要指導(dǎo)患者血運重建后的獲益，需要有較高的陽性預(yù)測價值。

如要了解高血壓病導(dǎo)致的心肌纖維化和心肌肥厚的程度怎樣、預(yù)后如何，所選擇的影像學(xué)技術(shù)就需要有較高的陰性預(yù)測價值。這就是影像學(xué)給臨床工作的指導(dǎo)價值。這一新的理念是JACC影像分冊主編Chandra Shekhar教授在此次會議上的報告主題，即不同的影像學(xué)技術(shù)有不同的優(yōu)劣勢，合理地應(yīng)用其優(yōu)勢才能取得良好的臨床指導(dǎo)意義。

圖3. JACC影像分冊主編Chandra Shekhar教授演講

在此次會議上的評價動脈粥樣硬化影像專場上，來自美國紐約西奈山醫(yī)院的著名心臟影像學(xué)專家Jagat Narula教授指出，2009年他的團隊報道了CT顯示低密度血管周圍易損斑塊可以預(yù)測心臟事件。CT識別斑塊特征中有正性重構(gòu)及低密度斑塊兩個特征，患者發(fā)生ACS事件風(fēng)險大大增加。2013年有研究發(fā)現(xiàn)，管腔狹窄程度與斑塊易損特征有關(guān)，中等程度狹窄者的薄帽多，重度狹窄者破裂比例較高，故重度狹窄者更應(yīng)盡早血運重建。

斑塊易損特征中的薄帽、侵蝕、鈣化結(jié)節(jié)都是炎癥反應(yīng)的結(jié)果。Narula教授的同事Zahi A.Fayad教授的報告重點關(guān)注易損斑塊進展的炎癥學(xué)說的影像新研究（圖4-7），例如血管的生物性驅(qū)動影像干預(yù)靶點研究，如炎癥、微鈣化、巨噬細胞的作用及造血器官的作用；PET/PET-MRI在斑塊炎性進展中的重要發(fā)現(xiàn)；血管周圍脂肪的促炎性研究；HDL納米生物技術(shù)的影像干預(yù)等。

很多專家開始強調(diào)功能影像學(xué)的意義。例如，斑塊的炎性反應(yīng)可以用FDG-PET來評估炎性細胞的功能狀態(tài)，而近紅外光譜（NIRS）則側(cè)重于描述斑塊是否為富含脂質(zhì)的不穩(wěn)定斑塊。本屆年會上公布的CANTOS研究從臨床硬終點角度首次證實了炎癥機制，即抗炎治療可顯著降低心血管事件發(fā)生率。

 圖4

圖5

心肌微循環(huán)的進展，如心梗后微循環(huán)狀態(tài)的改善，可以指導(dǎo)我們使用能改善心肌微循環(huán)、代謝及改善心肌重構(gòu)方面的藥物及藥物的使用力度。目前，無創(chuàng)功能影像學(xué)評估主要使用MRI和PET-CT，影像學(xué)功能評估往往在臨床事件發(fā)生之前就能顯現(xiàn)出來。例如，心梗之后不僅要評估存活心肌，還應(yīng)該評估微循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)改善微循環(huán)的治療。

另外，影像學(xué)評估的心肌運動可以預(yù)測臨床預(yù)后，這一點國內(nèi)目前開展得還不夠。不論PCI還是CABG，目前我們通常只利用心臟超聲的射血分數(shù)值來判斷和預(yù)測預(yù)后，其實心肌節(jié)段運動能力、心肌纖維化程度等指標(biāo)能更早評價心肌狀態(tài)，以便臨床更早干預(yù)。

因此，此次會議提出，我們應(yīng)該關(guān)注PET-CT和MRI等功能學(xué)影像的評估，對患者進行更細化的危險分層，給以個體化、精準(zhǔn)化的治療。

此外，多臟器系統(tǒng)性影像學(xué)，比如應(yīng)激反應(yīng)、高脂飲食、久坐、睡眠不足等不健康的生活方式信號可以傳導(dǎo)到骨髓，進而刺激脾臟造血干細胞，后者釋放大量的巨噬細胞進入動脈粥樣硬化局部，參與斑塊的進展。這個理論非常有趣，給人留下深刻印象。

 圖6

血管周圍脂肪參與動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)。我們也正在做這方面的研究，發(fā)現(xiàn)基線血管周圍脂肪組織與支架內(nèi)再狹窄有關(guān)。我們使用一些藥物來減輕支架內(nèi)再狹窄，可能通過減輕血管壁周圍脂肪組織導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)來達到目的。當(dāng)然，這一方向距臨床應(yīng)用還有距離，但卻是一個新的研究思路。

 圖7

我們正在做一項社區(qū)人群的隊列研究，CT掃描評估基線血管周圍的脂肪，并進行分級，3年隨訪時做冠脈造影，評估斑塊的重構(gòu)和進展程度，并對其與血管壁周圍脂肪組織的量和成分做相關(guān)性分析。目前完成了一年隨訪，期待3年的隨訪結(jié)果。

探索動脈粥樣硬化斑塊進展與炎癥相關(guān)或心肌保護等問題，應(yīng)該著力發(fā)展分子影像技術(shù)，確證炎性標(biāo)記與動脈斑塊進展、細胞凋亡的關(guān)系等。就臨床應(yīng)用而言，影像學(xué)開始從形態(tài)學(xué)向功能影像學(xué)發(fā)展，應(yīng)該擴大影像應(yīng)用并更好地指導(dǎo)臨床策略。例如，F(xiàn)FR指導(dǎo)的介入比無FFR指導(dǎo)的策略使患者明顯獲益。從經(jīng)濟學(xué)的角度講，未來更推崇多模態(tài)影像學(xué)技術(shù)的指導(dǎo)，比如心梗后患者，在不同階段做不同的影像學(xué)檢查，通過評估心肌功能來預(yù)測臨床事件并驗證治療策略。

陳韻岱，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任、解放軍老年心血管病研究所所長。對復(fù)雜冠心病介入治療和冠脈腔內(nèi)影像技術(shù)有較深造詣。全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會常委、秘書長、女性學(xué)組組長；亞太心臟聯(lián)盟女性心臟委員會主席、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委、北京醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長、美國心臟病學(xué)會委員、歐洲心臟病學(xué)會委員、歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會委員。中國國家863科技課題及國家自然基金評審專家。

《Journal of Geriatric Cardiology》（SCI收錄）主編、《中華老年多器官疾病雜志》副主編、《中國心臟介入雜志》副主編、《中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》副主編、《中華心血管病雜志》、《中國循環(huán)雜志》等雜志的編委。榮獲軍隊醫(yī)療成果一等獎1項、教育部技術(shù)推廣一等獎1項、軍隊醫(yī)療成果二等獎1項。牽頭國家及省部級以上課題7項，在研科研經(jīng)費2千余萬元。以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文69篇，單篇論文IF最高10.4，總IF達168.392，主編專著6部。培養(yǎng)博士后6名、博士生22名、碩士生16名。近5年診治復(fù)雜冠心病患者3000余名，手術(shù)成功率達99%。主辦兩個國際知名會議、個人演示授課240余次，共培養(yǎng)各地醫(yī)院骨干人才121名。相關(guān)技術(shù)在全國150余家醫(yī)院廣泛推廣和應(yīng)用。