訪談簡(jiǎn)介
低鈉血癥和低血漿滲透壓是住院患者最常見的電解質(zhì)紊亂，分布在臨床各科。低鈉血癥按容量狀態(tài)可分為低容量、正常容量、高容量性低鈉血癥，抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)是住院病人正常容量性低鈉血癥最常見的原因，惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部疾病、相關(guān)藥物(如抗精神病藥物）是導(dǎo)致SIADH的四大病因，由于其表現(xiàn)無(wú)特異性，易造成漏診和誤診，治療不及時(shí)或治療過(guò)于積極均可引發(fā)嚴(yán)重后果，因此值得臨床醫(yī)生高度關(guān)注。本期微訪談，丁香園內(nèi)分泌頻道特邀同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任@
趙家勝教授與廣大戰(zhàn)友一起探討“抗利尿激素分泌異常綜合征”這一話題。
@趙家勝教授，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)青年委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病?？茖W(xué)會(huì)委員。
歡迎大家踴躍提問。我們會(huì)從提問中選出10位優(yōu)秀的提問者，每人獎(jiǎng)勵(lì)10個(gè)丁當(dāng)。
嘉賓回答(共38個(gè)問題,32個(gè)回復(fù))
問
封疆玫瑰 ：向
@趙家勝教授 提問：請(qǐng)問趙教授：我們?cè)谂R床上很容易碰到低鈉血癥的患者，一般都是和患者的病情相聯(lián)系，但沒有想到是抗利尿激素分泌異常綜合征的表現(xiàn)，我們通常的做法是給患者口服一定量的濃鈉（10%）或者給0.9%氯化鈉靜脈輸注，然后過(guò)3-4個(gè)小時(shí)再?gòu)?fù)查。請(qǐng)問這樣的做法對(duì)不對(duì)？應(yīng)該怎樣做比較合適？
1222天前 來(lái)自
微訪談 -抗利尿激素分泌異常綜合征 | |
答
趙家勝教授 ： 緊急情況下是可以的，但最好是明確病因，對(duì)因治療。如果是SIADH，單純補(bǔ)鈉很難將血鈉控制在正常范圍。此時(shí)，首要的治療措施是限水。
1222天前 來(lái)自
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問
虎虎生威2010 ：向
@趙家勝教授 提問：尊敬的趙主任您好！我是dxy戰(zhàn)友虎虎生威2010，我曾經(jīng)認(rèn)真拜讀過(guò)您去年受邀的微訪談--高血壓低血鉀綜合征，受益匪淺，并且得知該微訪談曾榮獲dxy年度十佳微訪談之一，可喜可賀！請(qǐng)問，如何聯(lián)系到貴院內(nèi)分泌科進(jìn)修學(xué)習(xí)？有沒有相關(guān)的流程或聯(lián)系方式？謝謝您！祝新的一年蒸蒸日上！
1222天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 謝謝你！也謝謝廣大丁香園戰(zhàn)友積極參與本次微訪談，你們提的問題水平都很高，也是促進(jìn)我不斷學(xué)習(xí)的動(dòng)力。如果有意到我院（上海市同濟(jì)醫(yī)院，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）內(nèi)分泌科進(jìn)修者，可以直接與我聯(lián)系（聯(lián)系電話13761282282，或郵箱zjstongji@163.com）。最后，謝謝丁香園為我們提供相互學(xué)習(xí)、互相交流的平臺(tái)。祝大家新年快樂，身體健康！
1222天前 來(lái)自
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問
ivy_xu ：向
@趙家勝教授 提問：尊敬的趙教授，請(qǐng)問藥物引起SIADH的情況多見嗎？之前我們有一個(gè)病人，懷疑是用了抗抑郁類藥物氟西汀引起SIADH，血鈉120mmol/L的同時(shí)尿鈉122mmol/L，患者用量20mg/qn，用藥約1周。請(qǐng)問可以如何鑒別嗎？如果為藥物引起的SIADH，是否在停藥后可以好轉(zhuǎn)？或是需等藥物消除后才能好轉(zhuǎn)
1222天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 這個(gè)患者首先考慮藥物引起的SIADH。藥物應(yīng)用史是最好的鑒別診斷依據(jù)。停藥的同時(shí)限水，數(shù)日后血鈉可以完全恢復(fù)正常。
1222天前 來(lái)自
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問
liuguanghui80 ：向
@趙家勝教授 提問：尊敬的趙主任您好！去年在搶救時(shí)曾經(jīng)處理過(guò)一例吸入性肺炎的老年女性患者，76歲，診治的第一時(shí)間查血生化提示重度低鈉血癥。后追問病史，患者因患有抑郁癥長(zhǎng)期口服三環(huán)類抗抑郁藥物，因此考慮ADH釋放增加導(dǎo)致SIADH。請(qǐng)問，對(duì)于此類抑郁癥患者，如何預(yù)防SIADH的發(fā)生？謝謝！
1222天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 近年來(lái)，藥物相關(guān)的SIADH呈暴發(fā)性增長(zhǎng)，尤其是抗精神病、抗焦慮或抗抑郁藥物。這些藥物可以通過(guò)刺激下丘腦分泌ADH引起頑固性低鈉血癥，在應(yīng)用這類藥物的過(guò)程中，應(yīng)該注意密切監(jiān)測(cè)血鈉，并且將藥物劑量減少到能控制病情的最小劑量。
1222天前 來(lái)自
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問
liuguanghui80 ：向
@趙家勝教授 提問：尊敬的趙主任您好！在診斷SIADH時(shí)，低鈉血癥是一個(gè)重要的臨床線索，對(duì)于非內(nèi)分泌專業(yè)的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是否還有其他重要線索能快速識(shí)別該疾病，最大程度地避免誤診誤治呢？謝謝您！
1222天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 首先要詢問病史，是否有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，有沒有應(yīng)用利尿劑、抗精神病藥物等病史；查體時(shí)需注意有無(wú)脫水或容量增多的表現(xiàn)，如果沒有容量不足或容量增多的表現(xiàn)，需考慮正常容量性低鈉血癥，其中最常見的病因就是SIADH。如果患者低鈉血癥的同時(shí)，血尿素氮、肌酐、尿酸正?；蚪档?，要高度懷疑SIADH。
1222天前 來(lái)自
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問
虎虎生威2010 ：向
@趙家勝教授 提問：趙主任您好！在診斷SIADH過(guò)程中涉及到篩查試驗(yàn)，例如水負(fù)荷和糖皮質(zhì)激素加限水試驗(yàn)，如何簡(jiǎn)明扼要地理解其中的病理生理機(jī)制？尤其對(duì)于非內(nèi)分泌專業(yè)的醫(yī)生很難懂，請(qǐng)指點(diǎn)迷津，謝謝！
1222天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 水負(fù)荷試驗(yàn)原理：正常人在短時(shí)間(20分鐘)內(nèi)飲入一定量的水(20ml/kg體重)后，血漿滲透壓下降會(huì)抑制ADH的分泌，腎小管對(duì)水的重吸收減少，尿量增加，4h內(nèi)累積排尿量超過(guò)飲入水量的90%以上，這一過(guò)程尚需一定水平的糖皮質(zhì)激素的參與。因此，ADH不適當(dāng)分泌增多或作用增強(qiáng)，糖皮質(zhì)激素作用不足均可導(dǎo)致水負(fù)荷后4h累積排尿量小于90%，尿滲透壓亦不能降至100mOsm/kg.H2O以下。水負(fù)荷試驗(yàn)僅作為SIADH的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠渌闆r如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退等也可有水排泄異常，如果在試驗(yàn)前2h口服氫化可的松25mg，能糾正...查看詳細(xì)>>
http://dxy.me/7zIvya1222天前 來(lái)自
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問
虎虎生威2010 ：向
@趙家勝教授 提問：趙主任您好，低鈉血癥臨床上很常見。SIADH較少見，但漏診一例都是很遺憾的。請(qǐng)問，對(duì)于低鈉血癥的患者，哪些患者需要高度考慮SIADH？此類疾病的高危因素有哪些？謝謝！
1222天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： SIADH并非少見，只是我們臨床醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足。不明原因的低鈉患者如果沒有容量丟失表現(xiàn)(如嘔吐、腹瀉和應(yīng)用利尿劑等病史，皮膚彈性下降、心率增快、直立性低血壓等癥狀和體征，紅細(xì)胞壓積升高、血尿素氮和肌酐升高等檢查異常)，也沒有容量增高的表現(xiàn)(如水腫、胸腹水等)，甲狀腺功能和腎上腺皮質(zhì)功能檢查正常，這類低鈉血癥患者要高度考慮SIADH的可能。惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、某些藥物和肺部疾病是引起SIADH的四大病因，均需一一排除。
1222天前 來(lái)自
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問
liuguanghui80 ：向
@趙家勝教授 提問：尊敬的趙主任您好！作為急診醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)生，我們常碰到低鈉血癥患者，其中1例曾明確為SIADH，請(qǐng)問：對(duì)于此類患者，尤其老年患者，臨床醫(yī)生很容易認(rèn)為僅僅是飲食少所致，且予以補(bǔ)鈉后很多患者血鈉恢復(fù)正常。難免造成部分SIADH患者的誤診，是否有相關(guān)的診治流程可供參考？謝謝
1222天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 低鈉血癥是住院患者最常見的電解質(zhì)紊亂，診斷的第一步根據(jù)病史、體征和必要檢查判斷容量狀態(tài)，分為低容量、正常容量和高容量性低鈉血癥，第二步測(cè)定尿鈉，根據(jù)尿鈉區(qū)分腎性失鈉還是腎外失鈉。低容量性低鈉血癥時(shí)如果尿鈉<20mmol/L，見于腎外丟失如嘔吐、腹瀉，尿鈉>20mmol/L見于腎性失鈉，最常見者是使用利尿劑，其他如鹽皮質(zhì)激素缺乏(Addison病、選擇性醛固酮減少癥)、失鹽性腎病、腎小管酸中毒、腦性鹽耗綜合征等。正常容量性低鈉血癥最常見病因?yàn)镾IADH，其他如甲減、垂體功能減退癥等。高容量性低鈉血癥，往往有皮下水腫、漿膜腔積...查看詳細(xì)>>
http://dxy.me/IraIR31222天前 來(lái)自
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問
hu3201 ：向
@趙家勝教授 提問：請(qǐng)問您趙教授，如何避免補(bǔ)鈉導(dǎo)致的腦白質(zhì)脫髓鞘改變，能否激素使用激素
1223天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 糾正低鈉和低滲血癥時(shí)，應(yīng)考慮以下三個(gè)因素：低鈉的程度、持續(xù)時(shí)間以及是否存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。急性低鈉血癥(48小時(shí)內(nèi))，當(dāng)血鈉低至125mmol/L以下，發(fā)生低鈉性腦病的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要用3%高滲氯化鈉溶液快速糾正低鈉；慢性無(wú)癥狀性低鈉血癥(低鈉持續(xù)時(shí)間48小時(shí)以上)，低鈉性腦病的風(fēng)險(xiǎn)較小。但是，如果低鈉糾正過(guò)快，反而會(huì)增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此類患者首選的治療是限制液體入量，每日液體入量(不包括食物中水)應(yīng)比平均每日尿量少500ml左右。如果血鈉不能升至正常，可以服用抗利尿激素(血管加壓素)V2受體拮抗劑-托伐普坦(Tolvapt...查看詳細(xì)>>
http://dxy.me/FzIfaq1222天前 來(lái)自
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問
泓hong ：向
@趙家勝教授 提問：趙教授您好！基層醫(yī)院無(wú)法測(cè)定血和尿滲透壓，病人無(wú)甲狀腺、腎上腺、心肝腎等疾病，無(wú)水腫，僅憑血清鈉<130mmol/L，尿鈉>30mmol/L，就可以診斷病人為SIADH嗎？基層醫(yī)院怎樣才能最簡(jiǎn)易診斷出該??？試驗(yàn)性限水補(bǔ)濃鈉？還有補(bǔ)鈉的速度、濃度及每天補(bǔ)鈉總量如何正確掌握。
1227天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 您提的問題在前面的回答中均可以找到答案，謝謝您的提問
1222天前 來(lái)自
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問
參變量 ：向
@趙家勝教授 提問：我們有一患者，糖尿病多年，因低鈉昏迷入院，經(jīng)補(bǔ)充高濃度氯化鈉后病情好轉(zhuǎn)，停藥后在此低鈉血癥，但患者無(wú)癥狀，現(xiàn)患者已住院20余天，每天補(bǔ)3%氯化鈉250ml，bid，每天口服鹽膠囊6粒，血鈉勉強(qiáng)不上來(lái)，但不能停，已查肺CT、腹部CT均未見異常，顱內(nèi)無(wú)病變。請(qǐng)趙教授給予指教。
1229天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 該患者除您所做的檢查外還應(yīng)考慮以下兩種情況：1.仔細(xì)詢問相關(guān)藥物使用病史，許多糖尿病患者常伴有焦慮和抑郁癥，是否服用了抗焦慮和抗精神病藥物，這些藥物容易引起SIADH，導(dǎo)致頑固性低鈉血癥。我曾經(jīng)在我院急診會(huì)診一例因“顏面浮腫、嚴(yán)重低鈉血癥”而懷疑“粘液性水腫”的患者，仔細(xì)詢病史發(fā)現(xiàn)，患者有精神分裂癥病史，長(zhǎng)期服用“奧氮平”，至此找到了低鈉的病因；還有1次在骨科會(huì)診1例股骨頸骨折患者，術(shù)前發(fā)現(xiàn)血鈉僅為120mmol/L，但神志是清楚的，靜脈補(bǔ)充高滲氯化鈉數(shù)日，血鈉無(wú)明顯上升，我仔細(xì)查看了患者的門診就醫(yī)記錄冊(cè)，發(fā)現(xiàn)患者長(zhǎng)期服用抗抑郁癥藥物...查看詳細(xì)>>
http://dxy.me/bm6zYb1222天前 來(lái)自
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問
xiangzi1122336 ：向
@趙家勝教授 提問：小細(xì)胞肺癌的病人出現(xiàn)的頑固性低鈉血癥怎么處理呢
1230天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 限水、補(bǔ)鈉、服用V2受體拮抗劑，手術(shù)、放化療治療原發(fā)病
1222天前 來(lái)自
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問
yugao815 ：向
@趙家勝教授 提問：多尿在尿崩癥患者和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)患者都可出現(xiàn)，怎樣區(qū)別？如果目前尿滲透壓不能檢測(cè)，從哪些方面可以診斷，謝謝！
1231天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： ADH分泌不足或作用缺陷導(dǎo)致尿崩癥，ADH分泌增多或ADH作用增強(qiáng)引起SADH，二者的病理生理和臨床表現(xiàn)完全相反，很容易鑒別。尿崩癥患者尿液濃縮障礙，表現(xiàn)為多尿、低比重尿，SIADH患者尿液稀釋障礙，尿量正?；驕p少；尿崩癥患者血液濃縮，血鈉正常或輕度升高，而SIADH患者血液稀釋，血鈉降低。
1222天前 來(lái)自
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問
luonaerdu ：向
@趙家勝教授 提問：“抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)是住院病人正常容量性低鈉血癥最常見的原因”.----原來(lái)這樣。低鈉血癥時(shí)內(nèi)分泌外出會(huì)診疾病里除糖尿病外最多的，以前?？紤] SIADH和腎上腺皮質(zhì)功能不全， 如果是SIADH用激素有作用嗎？
1232天前 來(lái)自
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答
趙家勝教授 ： SIADH用糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素治療治療無(wú)效，除非同時(shí)合并垂體前葉功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退。
1222天前 來(lái)自
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問
ajgong ：向
@趙家勝教授 提問：請(qǐng)問趙教授抗利尿激素分泌異常綜合征和腦性鹽耗綜合征如何鑒別？
1237天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 請(qǐng)參見對(duì)y9yi戰(zhàn)友的回答
1222天前 來(lái)自
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問
cjliuli ：向
@趙家勝教授 提問：臨床上SIADH往往找不到原因，特發(fā)性多見嗎？
1237天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： SIADH病因：1.SIADH可以作為尋找隱匿性腫瘤的調(diào)查起點(diǎn)：惡性腫瘤腫瘤中以小細(xì)胞肺癌為最常見。其他腫瘤如間皮瘤、胸腺瘤 、十二指腸癌、胰腺癌、前列腺癌、子宮癌 、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤等，這些腫瘤可異位分泌ADH增多；2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、出血、手術(shù)等疾病，可刺激下丘腦正位分泌ADH增多；3.藥物相關(guān)的SIADH近年來(lái)呈爆發(fā)增長(zhǎng)：尼古丁、吩噻嗪、三環(huán)類、搖頭丸、前列腺素合成抑制劑、催產(chǎn)素等刺激ADH釋放，或增加ADH的作用；垂體后葉素、去氨加壓素(DDAVP)直接作用在腎小管上皮細(xì)胞上V2受體；ACEI、卡馬西平、氯磺丙脲...查看詳細(xì)>>
http://dxy.me/i2QbIf1222天前 來(lái)自
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問
cjliuli ：向
@趙家勝教授 提問：1、如果醫(yī)院不能做尿滲透壓的測(cè)定，能診斷SIADH嗎？2、按照美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)和歐洲標(biāo)準(zhǔn)，尿滲透壓>100mmol/L，按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)是尿滲透壓>血滲透壓，究竟按哪一個(gè)？3、補(bǔ)鈉公式怎么計(jì)算？
1237天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 1.尿滲透壓只是診斷指標(biāo)之一，如果醫(yī)院不能做尿滲透壓的測(cè)定，根據(jù)病史和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，完全可以診斷SIADH；2.尿滲透壓不一定超過(guò)血漿滲透壓，而是低血漿滲透壓情況下，尿滲透壓仍大于>100mOsm/kg.H2O。3.如何補(bǔ)鈉請(qǐng)參見對(duì)竹由戰(zhàn)友的回答。
1222天前 來(lái)自
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問
a198512 ：向
@趙家勝教授 提問：請(qǐng)問血尿滲透壓比對(duì)SIADH的意義大嗎
1240天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參見welon戰(zhàn)友所提問題的答案。SIADH患者尿液稀釋能力下降，尿滲透壓可以大于血漿滲透也可以低于血漿滲透壓。在低血漿滲透壓情況下，尿滲透壓如果仍>100mOsm/kg.H2O，提示尿液稀釋能力下降，濃縮功能不適當(dāng)增加，這一點(diǎn)可作為SIADH診斷條件之一，而不是血尿滲透壓比值。SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)中最重要的是血容量正?；蜉p度增加。
1222天前 來(lái)自
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問
anponia ：向
@趙家勝教授 提問：SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)一條是尿鈉>30mmol/L。而檢驗(yàn)科尿鈉參考值130-260mmol/24h,按每日尿量2L計(jì)算，正常范圍是65-130mmol/L,比SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)大。請(qǐng)問這個(gè)如何解釋？
1241天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 檢驗(yàn)科的尿鈉參考值是在鈉鹽攝入正常和血鈉水平正常的人測(cè)得的。腎臟有完善的保鈉機(jī)制，腎小管功能正常的情況下，如果是腎外因素如嘔吐、腹瀉、大量出汗等導(dǎo)致水鈉丟失和血鈉降低，腎小管重吸收鈉離子的能力代償性增強(qiáng)，尿鈉幾乎測(cè)不出。相反，低血鈉情況下，如果尿鈉排泄仍有一定的量(>20~40mmol/L)，提示腎性失鹽。
1222天前 來(lái)自
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問
shaolong246 ：向
@趙家勝教授 提問：請(qǐng)趙教授講講腫瘤相關(guān)的抗利尿激素分泌異常綜合征的診斷和治療要點(diǎn)。
1246天前 來(lái)自
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趙家勝教授 ： 首先判斷低鈉血癥是否由于SIADH引起的，然后再找SIADH的病因。腫瘤是導(dǎo)致SIADH最常見的病因，其中又以支氣管肺癌(特別是小細(xì)胞肺癌)為最常見，因此不明原因的SIADH首先要排除肺癌，胸部CT、MRI或支氣管鏡檢查能盡早明確診斷；其次是頭頸部腫瘤如鼻咽癌也有相對(duì)較高的SIADH患病率；其他腫瘤如間皮瘤、胸腺瘤、十二指腸癌、胰腺癌、前列腺癌、宮頸癌、淋巴瘤等也可伴發(fā)SIADH。臨床上，SIADH可以作為尋找隱匿性腫瘤的調(diào)查起點(diǎn)，腫瘤標(biāo)記物的測(cè)定可以提示腫瘤的可能性，而影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI)對(duì)腫瘤的定位具有決定性作用，定位...查看詳細(xì)>>
http://dxy.me/fqQje21222天前 來(lái)自
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2 已完成
訪談時(shí)間： 01月23日 14:00 - 16:00
訪談嘉賓
趙家勝教授嘉賓介紹
趙家勝教授，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)青年委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病?？茖W(xué)會(huì)委員。
主持人
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