第一亞類 強(qiáng)心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
機(jī)制——抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平——正性肌力。
臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛——口服
唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。
急性心力衰竭——并非地高辛的應(yīng)用指征;
應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長(zhǎng)期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。
2.注射液——毛花苷丙
適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。
(二)典型不良反應(yīng)
洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。
治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會(huì)產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。
不良反應(yīng)(中毒癥狀，極其重要)：
1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號(hào)。
2.心血管系統(tǒng)——(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動(dòng)過速;(2)加重心力衰竭。
3.神經(jīng)系統(tǒng)——意識(shí)喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。
4.感官系統(tǒng)——色覺異常(紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常)。
【洋地黃類藥物——不良反應(yīng)】
不良反應(yīng)洋地黃，胃腸反應(yīng)心失常。
紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。
防治：快速心律失常--靜滴氯化鉀
中度快速心律失常--靜注苯妥英鈉
竇性心動(dòng)過緩--阿托品
(三)禁忌證：
簡(jiǎn)記——除了心衰伴有房顫、房撲之外。
(四)藥物相互作用
1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——?jiǎng)┝繎?yīng)減半。
2.低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險(xiǎn)，不能與含鈣的注射液合用
3.跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性
(1)嚴(yán)格審核劑量。
(2)2周內(nèi)未用過洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復(fù)用藥，出現(xiàn)過量和中毒。
(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過量時(shí)可引起嚴(yán)重心律失常;近1周內(nèi)用過洋地黃制劑者，不宜應(yīng)用。
三、主要藥品
1.地高辛
【適應(yīng)證】
①急、慢性心力衰竭;
②控制心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)引起的快速心室率，室上性心動(dòng)過速。
【注意事項(xiàng)】
(1)定期監(jiān)測(cè)血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鎂及腎功能。
(2)不能與含鈣注射液合用。
(3)如漏服，盡快服藥彌補(bǔ);如漏服時(shí)間超過12h，就不要補(bǔ)服，以免與下次服用時(shí)間靠得太近增加中毒危險(xiǎn)。
2.去乙酰毛花苷
【適應(yīng)證】
急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)引起的快心室率。
第二亞類 非強(qiáng)心苷類正性肌力藥
1.β受體激動(dòng)劑
(1)多巴胺——急性心衰，以及各種原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺——多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長(zhǎng)期使用易發(fā)生耐藥性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。
主要用于心力衰竭的短期支持，長(zhǎng)期使用可增加死亡率。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
（一）分類
Ⅰ類 鈉通道阻滯劑
1）ⅠA類：奎尼丁、普魯卡因胺
2）ⅠB類 利多卡因、苯妥英鈉、美西律（一本萬利，多美?。。?
3）ⅠC類 普羅帕酮、氟卡尼（普通羅漢都怕佛 ）
Ⅱ類（β受體阻斷劑）普萘洛爾、艾司洛爾
Ⅲ類（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥）胺碘酮 索他洛爾
Ⅳ類（鈣通道阻滯劑）維拉帕米、地爾硫卓
(二)作用特點(diǎn)
1.鈉通道阻滯劑
(1)Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺
奎尼丁——廣譜：主要用于心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。
普魯卡因胺——用于危及生命的室性心律失常
(2)Ⅰb類：
①利多卡因、苯妥英鈉——急性室性心律失常、苯妥英鈉
?、诿牢髀伞獌H用于慢性室性動(dòng)過速(急性——利多卡因)。宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。
(3)Ⅰc類——普羅帕酮
適用于室上性和室性心律失常。
2.β受體阻斷劑——唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。
(1)主要用于室上性、室性心律失常。
分為：
?、俜沁x擇性β受體阻斷劑——普萘洛爾：阻斷β1和β2受體。
?、谶x擇性β1受體阻斷劑——比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾——適于肺部疾病或外周循環(huán)受損的患者(阿替、比索參加選美)。
③有周圍血管舒張功能的β受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用——卡維地洛(慢性心衰一線藥)、拉貝洛爾;
?、芗?dòng)β3受體——周圍血管舒張——奈必洛爾。
(2)改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);適用于所有慢性收縮性心力衰竭。
(3)抗高血壓。
3.延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥(III類)
通過阻斷鉀通道而延長(zhǎng)心臟動(dòng)作電位時(shí)程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。
胺碘酮——廣譜，故可用于腎功能不全者而無需調(diào)整劑量。
4.鈣通道阻滯劑
——維拉帕米和地爾硫卓。
靜注——終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和左心室特發(fā)性心動(dòng)過速;
口服——減慢房顫、房撲和持續(xù)性房性心動(dòng)過速的心室率。
應(yīng)用首選小結(jié)
A.竇性——首選——普萘洛爾(Ⅱ類)
B.室上性——首選——維拉帕米(Ⅳ類)
C.急性室性——首選——利多卡因(Ⅰb類)
D.慢性室性——首選——美西律(Ⅰb類)
E.廣譜——胺碘酮(Ⅲ類)
(三)典型不良反應(yīng)
1.共性不良反應(yīng)——心律失常：
(1)緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見。
(2)折返性心律失常加重：ⅠC類風(fēng)險(xiǎn)最高。
(3)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：ⅠA類;Ⅲ類索他洛爾最為常見。
(4)血流動(dòng)力學(xué)障礙。
2.常用藥品的不良反應(yīng)+禁忌癥。
(1)美西律——Ib：
復(fù)視、眼球震顫、發(fā)音困難等，與食物同服可以減輕。
(2)普羅帕酮——Ic：
眩暈、頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、口腔金屬異味?？芍吕钳彉用娌科ふ睢?/span>
(3)β受體阻斷劑——II：
?、僦夤芟?/span>
?、趪?yán)重心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。
?、劾字Z綜合征。
④掩蓋低血糖反應(yīng)。
(4)胺碘酮——III。
?、俜味拘?。
?、诩谞钕俟δ堋獪p退/亢進(jìn)。
?、酃膺^敏——顯著。
【速記】
胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。
肺中毒，房子里面不見光。
(5)維拉帕米和地爾硫卓——IV。
?、傩穆墒С！徛孕穆墒С！簳r(shí)竇性停搏
?、谘獕合陆?/span>
?、圬?fù)性肌力——促發(fā)充血性心力衰竭
④肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高
(四)禁忌癥
1.β受體阻斷劑：支氣管痙攣性哮喘、心動(dòng)過緩或二度以上心室傳導(dǎo)阻滯者禁用、下肢間歇性跛行禁用。
2.胺碘酮：禁用于甲狀腺功能異常者及對(duì)碘過敏者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
1.依據(jù)藥品的排除途徑選藥
2.β受體阻斷劑停藥必須緩慢
3.注意胺碘酮的個(gè)體差異
4.減少胺碘酮不良反應(yīng)所造成的傷害
分類與作用特點(diǎn)
①硝酸酯類;
②β受體阻斷劑(第二節(jié)，已講);
③鈣通道阻滯劑。
第一亞類 硝酸酯類
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
硝酸酯類進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為一氧化氮(NO)，具有強(qiáng)大的舒張血管作用。使細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥核苷單磷酸升高。主要作用：
(1)降低心肌氧耗量。
(2)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。
(3)降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。
(4)輕微的抗血小板聚集作用。
常用：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。
1.硝酸甘油
?、倨鹦ё羁欤?～3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)。
?、谧饔贸掷m(xù)時(shí)間最短，為心絞痛急性發(fā)作的首選藥。
③舌下含服吸收迅速完全。
(二)典型不良反應(yīng)
舒張血管——
1.搏動(dòng)性頭痛;
2.面部潮紅或有燒灼感;
3.血壓下降、暈厥----反射性心率加快;
4.血硝酸鹽水平升高。
(三)禁忌證
血容量不足，收縮壓過低，青光眼及顱內(nèi)壓升高的高血壓患者。
(四)藥物相互作用
與降壓藥或擴(kuò)張血管藥、三環(huán)類、西地那非合用——體位性低血壓。禁止聯(lián)合應(yīng)用西地那非聯(lián)合使用。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)合理使用各種劑型
硝酸甘油——常用片劑供舌下含服;氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。
長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防——硝酸甘油軟膏劑定量涂擦皮膚;透皮貼劑貼敷于皮膚。
(1)含服時(shí)盡量采取坐位，用藥后由臥位或坐位突然站立時(shí)必須謹(jǐn)慎——防止發(fā)生體位性低血壓。
(2)使用噴霧劑前不宜搖動(dòng)，使用時(shí)屏住呼吸，最好噴霧于舌下，每次間隔30s。
(3)不應(yīng)突然停止用藥——避免反跳現(xiàn)象。
(二)防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生——任何劑型連續(xù)使用24h都可能?？朔x心臟給藥方法：
(1)舌下含服或噴霧、帖敷持續(xù)應(yīng)用須有12h以上的間歇期。
(2)口服，保證8～12h的無或低硝酸酯濃度期。
(3)小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每日提供8～12h的無藥期。長(zhǎng)期連續(xù)注射應(yīng)采用低劑量維持療效;靜脈滴注給藥連續(xù)超過24h者應(yīng)間隔一定時(shí)間給予。
三、主要藥品
1.硝酸甘油——防治心絞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。
2.硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯——冠心病的長(zhǎng)期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心功能衰竭。
第二亞類 鈣通道阻滯劑
★變異型心絞痛——首選——解除冠狀動(dòng)脈痙攣。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
1.選擇性鈣通道阻滯劑
?、俣溥拎ゎ悺醣降仄?、拉西地平、尼卡地平;
?、诜嵌溥拎ゎ悺貭柫蜃亢途S拉帕米（心血管作用強(qiáng)）。
2.非選擇性鈣通道阻滯劑：氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于腦細(xì)胞和腦血管，解除腦血管痙攣。
3.應(yīng)用特點(diǎn)
1）硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平對(duì)心血管選擇性比較強(qiáng)，主要用于冠心病和高血壓。
2）尼莫地平、氟桂利嗪和桂利嗪對(duì)腦血管選擇性比較強(qiáng)，主要用于缺血性腦血管病、腦血管痙攣和偏頭痛。
4.著降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)：
CCB>利尿劑>ACEI>ARB>β受體阻斷劑。
(二)典型不良反應(yīng)
1.嚴(yán)重心臟抑制——心臟停搏、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭;急性心梗發(fā)作4周內(nèi)禁用。
2.過度的擴(kuò)血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫;與利尿劑或ACEI合用可減輕。
3.反射性交感神經(jīng)興奮——心功能不全。
4.牙齦增生。
5.硝苯地平——影響駕車和操作機(jī)械。
★ CCB導(dǎo)致的水腫
表現(xiàn)——水腫特點(diǎn)——晨輕午重，多見于踝關(guān)節(jié)、下肢、足部或小腿。
處理——應(yīng)用利尿劑(氫氯噻嗪、呋塞米);或聯(lián)合應(yīng)用ACEI。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)選擇長(zhǎng)效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓
尤其對(duì)老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應(yīng)選用CCB。
(二)注意停藥反應(yīng)——逐漸減劑量。
(三)提倡有益的聯(lián)合用藥
聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和長(zhǎng)效硝酸酯類 ——抗心絞痛的首選。
三、主要藥品
硝苯地平、氨氯地平、左氨氯地平、拉西地平
適應(yīng)癥：高血壓、冠心病、心絞痛
注意事項(xiàng)： 嚴(yán)重肝功能不全者減量，老年人從小劑量開始，影響駕車和操作機(jī)械的能力，不得與利福平合用。
上一期內(nèi)容第四章 消化系統(tǒng)疾病用藥（下）
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