【背景知識】
第四節(jié) 急性消化道出血
消化道的任何部位都可以發(fā)生出血，包括食管、胃和十二指腸、小腸、結(jié)腸以及將分泌液排入消化道的器官，如膽管和胰管。上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指 Treitz 韌帶近側(cè)的消化道出血，約占消化道出血的 85%，包括食管、胃和十二指腸。而Treitz 韌帶以遠(yuǎn)的消化道出血稱為下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)，約占消化道大出血的 15%，這其中絕大多數(shù)源自結(jié)腸出血。
上消化道出血的典型表現(xiàn)為嘔血、便血或黑便，常見原因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、應(yīng)激性潰瘍，胃底、食管黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss 綜合征)、惡性腫瘤及膽道出血等;下消化道出血多表現(xiàn)為血便或黑便，常見原因包括結(jié)腸癌、結(jié)腸壁血管發(fā)育不良，結(jié)腸憩室、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn 病、結(jié)腸息肉、小腸腫瘤等。如果成人一次失血量在 800ml 以上，超過全身總血量的 20%時，即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)改變，甚至休克稱為大出血。
由于內(nèi)鏡、介入治療等手段不斷進(jìn)步，許多急性消化道大出血通過內(nèi)鏡或介入止血獲得成功，然而 5~10%的急性消化道大出血仍然需要手術(shù)止血。因此，內(nèi)科、外科及介入科醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)溝通，通力協(xié)作。
急性消化道出血的總死亡率為 5~12%，頑固性或復(fù)發(fā)性出血者死亡率為 40%。死亡與出血速度和量有關(guān)，還與高齡(>60 歲)以及病人的內(nèi)科合并癥有關(guān)。85%的消化道出血能自行停止，為出血的定位和確定性治療贏得了時間;15%的消化道大出血需要緊急處理才能挽救生命。高危病人需要手術(shù)干預(yù)的可能性大，但死亡率也往往較高。
(一)急性上消化道出血
【接診要點(diǎn)】
3. 病史
(8) 對于急性大出血的患者，應(yīng)在容量補(bǔ)足，生命體征穩(wěn)定后著手采集詳細(xì)病史。
病史常能為出血定位提供最好的線索。
(9) 首先詢問出血的狀況!包括誘因，持續(xù)時間，嘔血還是便血，出血的顏色。由此初步判斷出血的部位、速度及可能的原因(嘔血幾乎都是上消化道出血，鮮紅色嘔血提示持續(xù)大量的出血，而咖啡色樣嘔血提示較緩慢或局限的出血;90%的黑便來自上消化道，當(dāng)然亦可來自小腸或右半結(jié)腸;血便大多來自下消化道，少數(shù)來自大量的上消化道出血)。
(10) 注意詢問出血的伴隨癥狀:包括有無間斷上腹痛或消化不良等癥狀(消化道潰瘍)，有無出血前強(qiáng)劇烈嘔吐(胃底食管黏膜撕裂綜合征)，有無體重減輕或食欲下降等(惡性腫瘤)，有無前驅(qū)類似膽絞痛的劇烈腹痛(膽道出血)，吞咽困難、吞咽痛或胃食管反流(食道潰瘍)。
(11) 既往病史或手術(shù)史:一方面可提示出血原因或部位，如有無酗酒、肝炎、血吸蟲或肝硬化病史(肝硬化門脈高壓癥)，有無抗凝藥使用史(出血性疾病)、非甾體類抗炎藥服用史(急性胃粘膜病變)及胃大部切除等手術(shù)史(吻合口潰瘍)等。另一方面，對選擇治療措施有所幫助:既往冠心病及肺病史(對于低氧耐受性差，血紅蛋白應(yīng)維持在 10g/dL 以上);既往腎病或心衰史(休克復(fù)蘇時應(yīng)加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測，必要時置入 Swan-Ganz 導(dǎo)管);既往凝血功能障礙、血小板減低、肝功能異常等(出血難于控制，積極輸血小板或血漿)。既往癡呆、肝性腦病等(應(yīng)警惕誤吸，必要時插管)。
(12) 既往用藥史:應(yīng)詳盡詢問既往用藥史，尤其是以下幾類:阿司匹林及 NSAIDS類(易引起消化道潰瘍);多西環(huán)素、雙膦酸鹽類、奎尼丁及阿普洛爾等(易引起食管炎);氯吡格雷、華法林等抗凝或抗血小板藥物(易引起出凝血障礙)，鉍劑及鐵劑等(易引起大便變黑，造成出血假象!)
4. 體格檢查
(5) 首先應(yīng)檢查生命體征，估計(jì)失血量及程度。明確有無低血壓(平臥位收縮壓低
于 90mmHg 提示丟失血容量約 40%)、直立性低血壓(丟失約 20%~40%)、心動過速(脈率增加 20bpm，血壓下降 10mmHg，表示丟失血容量超過 20%)、手足冰涼和蒼白(外周低灌注表現(xiàn)提示丟失約 20%)等休克的表現(xiàn)。
(6) 細(xì)致全面的查體，尤其是腹部!有無上腹部壓痛，反跳痛(需懷疑穿孔)，可否觸及腫大的膽囊，Murphy 征是否陽性(需懷疑膽道出血)，腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水(需警惕胃底食管靜脈曲張)等。
(7) 腹部外的體征亦可有重要提示，注意有無蜘蛛痔、肝掌、皮膚鞏膜黃染等。
3.輔助檢查
(9) 血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能檢查很必要!急性上消化道出血患者血 BUN/Cr比值多大于 20:1，而下消化道出血則多小于 20:1。此比值越高，出血來源上消的可能性越大!
(10) 內(nèi)鏡檢查:可以幫組明確出血部位及性質(zhì)，并可同時進(jìn)行止血(雙極電凝、微
波、激光、套扎和注射硬化劑等)。內(nèi)鏡檢查應(yīng)早期進(jìn)行，陽性率高達(dá) 95%，檢查前用冰鹽水反復(fù)灌洗，有助于提高內(nèi)鏡診斷率。如發(fā)現(xiàn)壺腹部開口處溢出血性膽汁，即為膽道出血。對于下消化道出血的患者，胃鏡可以除外上消化道出血的可能。
(11) 選擇性血管造影及介入:適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳、經(jīng)內(nèi)科治療無效的 胃腸道大出血，可行選擇性血管造影明確出血部位(每分鐘含有 1~1.5ml 造影劑的血液溢出，即可顯示)。還可通過明膠海綿微粒或微小彈簧圈栓塞等介入手段達(dá)到止血目的。
(12) 超聲、CT 及 MRI 檢查:有助于肝膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)和診斷;CT 及 MRI 還能進(jìn)行三維重建，直接尋找胃腸道出血部位，了解門脈直徑、有無血栓或癌栓及膽道病變等。
【治療】
1. 非手術(shù)治療
(1) 復(fù)蘇:
1首先，建立 1~2 條大的外周或中心靜脈輸液通路，以保證迅速補(bǔ)充血容量。
2先輸注晶體液(平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水)，輸入量宜為失血量的2~3 倍，但其擴(kuò)容作用的時間短。人工膠體的擴(kuò)容效果好，也是緊急擴(kuò)容的選擇之一。同時進(jìn)行血型鑒定、交叉配血。要密切測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)。復(fù)蘇目標(biāo)是維持血壓在 100mmHg，脈率在 100bpm 以下。只要 HCT 不低于 0.30，輸入大量平衡鹽溶液以補(bǔ)充細(xì)胞外液的喪失及電解質(zhì)，是有利于抗休克治療的。對于高危的患者(如嚴(yán)重肝硬化或冠心病患者)復(fù)蘇措施應(yīng)更積極。
(2) 藥物止血:1經(jīng)靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)可抑制胃酸分泌，促進(jìn)止血。2垂體后葉素，即血管加壓素，能收縮內(nèi)臟小動脈，降低門脈壓力。常用方法為 10U 溶于 5%葡萄糖溶液 100ml 內(nèi)，在 30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，必要時可 4 小時后重復(fù)注射一次，如仍出血，不宜繼續(xù)使用，如出血減少，可持續(xù)以 0.1U/ml 的濃度、20~30 滴/分的速度下滴注 4~6 小時。3生長抑素通過抑制胃酸、胃蛋白酶及促胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流，達(dá)到止血目的。對食管胃底靜脈曲張效果明確，對潰瘍等其他原因所致的出血也有一定作用。臨床常用生長抑素類藥物如施他寧，首劑 250ug 靜脈推注(3~5 分鐘)，之后 250ug/h 持續(xù)靜脈滴注，至止血后 48 小時。4另外，也可靜脈注射維生素K1、纖維蛋白原等。
(3) 放置胃管:目的是通過胃管應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊，冰鹽水加去甲腎上腺素 0.02~0.05mg/ml 使胃粘膜血管收縮以期止血。此外，尚可用于觀察出血是否持續(xù)及出血速度，以決定是否需要改變治療方法。
(4) 三腔二囊管壓迫:對食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時性止血作用，可為進(jìn)一步診治贏得時間。
(5) 預(yù)防性抗生素:對于肝硬化的患者，無論出血是否源自食管胃底靜脈曲張，均建議預(yù)防性使用抗生素，療程一周。有證據(jù)表明它能減少再出血率和住院期間感染性并發(fā)癥。
(6) 內(nèi)鏡止血:可診斷出血原因，也可通過噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血。對食管胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈。一般建議在患者病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行。目前的臨床證據(jù)顯示，早期胃鏡(就診 24 小時內(nèi))有助于出血的診斷和治療。胃鏡檢查前可行胃灌洗或靜脈使用紅霉素(3mg/kg)以利胃排空，提高診斷率。
(7) 選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影及介入:對于內(nèi)鏡診斷及治療失敗，可考慮動脈造影!一方面，在明確出血部位及血管后，可通過明膠海綿微?；蛭⑿椈扇λㄈ葘?shí)現(xiàn)止血。另一方面，即使介入止血不成功，它也能為手術(shù)提供出血部位的線索。
(8) 在明確診斷出血原因后，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的針對性治療!具體見相應(yīng)章節(jié)。
2. 手術(shù)治療
(1) 急診手術(shù)適應(yīng)證
消化道大出血經(jīng)過積極的處理后，血壓及脈率仍不穩(wěn)定或短期內(nèi)再次出血，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，尋找病因，進(jìn)行確定性治療。
(2) 剖腹探查的原則
探查手術(shù)的首要目的是緊急止血!若條件允許，可進(jìn)一步對原發(fā)病做徹底處理。
術(shù)前對出血部位應(yīng)有初步判斷，盡量避免術(shù)中盲目探查!一般行上腹部正中或經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，進(jìn)腹后首先探查胃及十二指腸。若未探及潰瘍或其他病變，第二步即檢查有無肝硬化和肝脾腫大，同時注意膽囊和膽總管情況。必要時可行診斷性膽囊或膽總管穿刺。如果上述均正常，就切開胃結(jié)腸韌帶，探查胃和十二指腸球部后壁。另外，切不可忽視賁門及胃底的探查。同時，必須提起橫結(jié)腸及其系膜，自空腸上端開始，探查空腸上段。如仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)有有積血，即可在胃大小彎間，血管較少處部位切開胃壁行胃內(nèi)探查。仔細(xì)檢查胃內(nèi)后仍不能發(fā)現(xiàn)任何病變，要用手指通過幽門，必要時縱行切開幽門檢查十二指腸球后部有無潰瘍存在。經(jīng)過上述步驟檢查，多能明確出血部位及病因。
值得一提的是，選擇性血管造影、術(shù)中胃鏡與手術(shù)探查相結(jié)合，對于尋找出血部位很有幫助!
(二)急性下消化道出血
【接診要點(diǎn)】
1. 病史
(1) 同上消化道出血一樣，對出現(xiàn)休克的患者，需在立即搶救的同時，短時間內(nèi)有目的、重點(diǎn)地完成病史采集。
(2) 年齡對病因判斷有所幫助!(息肉、梅克爾憩室出血、腸套疊、急性出血性腸炎
多見于少年兒童;結(jié)腸腫瘤及血管病變則常見于中老年人。)
(3) 首先詢問便血的狀況!包括誘因、量、性狀、顏色、便血與大便的關(guān)系，由此初步判斷出血的大致范圍、速度及可能的原因。如便血鮮紅色(肛管、直腸或乙狀結(jié)腸出血)，暗紅色便血(升結(jié)腸或小腸出血);柏油色(多為上消化道出
血);鮮血附著于糞便表面或便后滴血、噴血(多為痔出血、直腸腫瘤或息肉)。
(4) 注意詢問便血的相關(guān)癥狀:包括出血伴發(fā)熱和腹痛(感染性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)核、急性出血性腸炎、惡性組織細(xì)胞瘤、淋巴瘤、白血病等)，出血伴腹部包塊或腸梗阻(腫瘤、腸結(jié)核、Crohn 病、腸套疊等)，出血伴皮膚或其他器官出
血(應(yīng)考慮血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病)。
(5) 詳細(xì)詢問過去有無類似出血，其他既往病史、手術(shù)史及家族史!過去常有類似發(fā)作的情況(多見于血管發(fā)育畸形引起的出血)，曾有主動脈手術(shù)史(考慮有無動脈腸瘺)，盆腔惡性病變接受過放療(放射性直腸炎)，近期做過結(jié)腸鏡(息肉切除或活檢部位出血)，有無陽性家族史(家族性結(jié)腸息肉病、出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和血友病等)。
2. 體格檢查
(1) 首先應(yīng)明確有無休克，基本同上消化道出血。
(2) 細(xì)致全面的查體，尤其是腹部!有無腸脹氣、有無腸形及不對稱隆起，腹部有
無壓痛及腫塊、聽診有無腸鳴音改變等。
(3) 腹部外的體征亦可有重要提示，注意有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淺表淋
巴結(jié)腫大等。
(4) 肛門指診簡單可靠，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行!直腸癌是下消化道出血的常見原因，70~80%
的直腸癌可在指診時捫及。
3. 輔助檢查
(1) 血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能檢查很必要!尿便常規(guī)及潛血試驗(yàn)應(yīng)常規(guī)檢查!腫瘤標(biāo)記物、血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等根據(jù)病史選做。
(2) 纖維內(nèi)鏡檢查:目前結(jié)直腸病變主要的診斷和治療手段之一!包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡和小腸鏡?？擅鞔_出血部位及原因，并同時進(jìn)行止血。一般認(rèn)為內(nèi)鏡檢查應(yīng)在早期(就診 24 小時內(nèi))進(jìn)行，對于出血嚴(yán)重或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人不適合行急診結(jié)腸鏡。小腸鏡操作難度大，病人不易接受，只有在多種方法未能明確診斷或高度懷疑小腸來源出血時才考慮。
(3) 胃鏡或放置胃管:可排除上消化道病變引起的出血。胃灌洗陰性說明無上消化道出血、或出血已暫時停止，或十二指腸出血但幽門關(guān)閉。如灌洗液為無血性膽汁樣，則基本可除外活動性上消化道出血。
(4) X 線氣鋇雙重造影:目前很少使用!在活動性出血停止后不宜過早行該檢查，一般主張止血后 3-5 天慎重進(jìn)行。多采用鋇灌腸，有時可彌補(bǔ)內(nèi)鏡檢查的不足，對腫瘤、憩室診斷有一定意義。
(5) 選擇性血管造影及介入:基本同第一節(jié)，對于下消化道出血，有時需要行腸系膜下動脈造影。
(6) 放射性核素檢查:用 99m 锝標(biāo)記紅細(xì)胞行進(jìn)行腹部閃爍照相，可發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)出
血部位放射性濃聚區(qū)，以作定位診斷。標(biāo)記后監(jiān)測 36~48 小時，尤其適用于對于間斷出血者。5ml 出血量即可顯示，陽性率可達(dá) 90%以上。缺點(diǎn)是無法對出血灶作定性診斷。
(7) 膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy)檢查:吞入后借助腸道蠕動通過整個消化道，并排出體外。圖每秒捕捉 2 幀圖象，并能放大至正常 8 倍。對小腸不明原因出血有很高的診斷價值。
【治療】
下消化道出血一般不如上消化道出血兇猛，80~90%的患者可以自行止血或通過非手術(shù)治療止血。急性大量血便引起休克者只占少數(shù)。
1. 非手術(shù)治療
(1) 一般緊急處理，基本同上消化道出血。
(2) 纖維內(nèi)鏡下局部治療，作為首選的診斷和治療方法:治療手段與上消化道
出血的基本相同。
(3) 血管造影和介入治療:適用于大出血不能耐受手術(shù)者，或手術(shù)治療前暫時性控制出血。多采取選擇性腸系膜動脈造影及插管藥物灌注(血管加壓素、腎上腺素、去甲腎上腺素和麻黃堿等)或介入栓塞(明膠海綿、彈簧圈等)。主要并發(fā)癥為結(jié)腸梗死，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及敗血癥。
2. 手術(shù)治療
(1) 急診手術(shù)
急診剖腹探查的時機(jī):在排除全身性疾病及上消化道出血后，經(jīng)過多次檢查，仍未明確診斷時或大量持續(xù)性出血短期內(nèi)來不及檢查，非手術(shù)方法又不能奏效時，應(yīng)行急診探查手術(shù)。手術(shù)在止血的同時，應(yīng)根據(jù)病情對原發(fā)病作相應(yīng)處理。
手術(shù)探查的技巧:下消化道出血在腸管內(nèi)有大量積血時尋找病因非常困難。下列措施有助于術(shù)中定位:1注意核實(shí)有無上消化道出血，可通過術(shù)中內(nèi)鏡的方法排除;2檢查積血腸段，注意從積血處向近端探查;3腸段隔離法，在積血以上的腸段，每隔 50cm 上一把腸鉗，若病變持續(xù)出血，腸鉗間腸段內(nèi)即可有積血出現(xiàn)，如已認(rèn)定病灶處，可行腸管切開探查或必要時切除;4術(shù)中纖維腸鏡檢查，多用于不明原因的小腸出血。5動脈造影;于腸系膜上或下動脈內(nèi)注入亞甲藍(lán)，出血病灶處有亞甲藍(lán)通過血管破口溢出，腸腔局部藍(lán)染，提示出血部位。
急診剖腹探查明確診斷后，根據(jù)病情作相應(yīng)處理。
(2)擇期手術(shù):經(jīng)非手術(shù)治療成功止血，診斷明確，應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)、部位及病人全身情況擇期手術(shù)。
Tips:
1、無論上或下消化道出血，臨床評估的首要是判斷有無失血性休克，并及時干預(yù)!2、對低血容量休克的處理要點(diǎn)是遵循補(bǔ)液過量原則，體液過多總比器官功能衰竭容易處理!
3、應(yīng)重視病史的采集，對出血來源或原因往往有提示作用。
4、內(nèi)鏡、血管造影及手術(shù)探查是消化道出血主要的診斷及治療措施!
5、手術(shù)探查、術(shù)中胃腸鏡與選擇性血管造影相結(jié)合，對于尋找出血部位很有幫助!
