來源：同語軒
作者：張曉彤 美國(guó)克利夫蘭診所醫(yī)生
方 蕾 美國(guó)靳方律師事務(wù)所創(chuàng)始合伙人
鄧喬健 原美國(guó)加州藍(lán)盾醫(yī)保公司副總裁
幾年前一個(gè)真實(shí)的故事
一名40歲的女性，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有個(gè)1.5厘米的腫塊，在社區(qū)A醫(yī)院經(jīng)活檢診斷為乳腺癌。隨后病人決定去同城的大醫(yī)院B醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，B醫(yī)院根據(jù)A醫(yī)院的診斷為病人做了部分乳房切除和前哨淋巴結(jié)切除。然而，切下的組織中并沒有發(fā)現(xiàn)癌癥，只是在活檢部位發(fā)現(xiàn)一些貌似癌癥的良性病變。
這樣的情況有以下幾種可能性：
1
活檢時(shí)癌癥就已經(jīng)全部取出來了。對(duì)于一個(gè)1.5 厘米的腫瘤來講幾乎不可能。
2
外科醫(yī)生沒有切到腫瘤。影像和病理的證據(jù)都證明外科醫(yī)生并沒有切錯(cuò)地方。
3
最初A醫(yī)院的病理診斷是錯(cuò)的。
為了明確原因，B醫(yī)院要來了病人在A醫(yī)院的活檢病理切片進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院活檢時(shí)所謂的“癌癥”正是這種貌似癌癥的良性病變。也就是說， A醫(yī)院的誤診，導(dǎo)致一個(gè)根本就沒有癌癥的女性切除了部分乳房和一個(gè)淋巴結(jié)。
我們當(dāng)然可以指責(zé)A醫(yī)院某醫(yī)生醫(yī)術(shù)不精。事實(shí)上，醫(yī)術(shù)固然有高低之分，但即便是頂級(jí)醫(yī)院的頂級(jí)醫(yī)生，也難免有疏忽犯錯(cuò)的時(shí)候。何況在病理診斷中很多時(shí)候并不是黑白分明，有時(shí)候的確真?zhèn)坞y辨。
我們也可以指責(zé)B醫(yī)院為什么手術(shù)前沒有預(yù)先審核A醫(yī)院的診斷。雖然某些醫(yī)院，例如克利夫蘭診所，要求所有來本院就醫(yī)的癌癥病人必須經(jīng)由本院病理科核實(shí)診斷，事實(shí)上真正能做到這點(diǎn)的醫(yī)院不多，成本太高。
如果該病人在手術(shù)前能咨詢專家獲得第二診療意見，這個(gè)手術(shù)很有可能是可以避免的。
什么是第二診療意見
簡(jiǎn)單講，是指病人去看原主診醫(yī)生以外的另一個(gè)醫(yī)生，尋求更多診療信息或者聽取不同意見。
第二診療意見 （Second Medical Opinion）是患者的一種權(quán)利。理論上來講，如果患者自付費(fèi)用的話，任何情況下患者都有權(quán)利尋求第二診療意見。在美國(guó)，患者尋求第二診療意見往往是以下幾種情況：
- 被診斷出影響生活甚至危及生命的疾病，需要接受手術(shù)或者毒副作用比較大的藥物治療，例如各種惡性腫瘤，嚴(yán)重的過敏，關(guān)節(jié)置換等。
- 患有罕見的疾病。
- 對(duì)現(xiàn)有診斷或者治療方案有疑問。
- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)的要求。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過第二診療意見來減少不必要的或錯(cuò)誤的醫(yī)治（主要是減少手術(shù)），以此來降低醫(yī)療開支。
第二診療意見有必要嗎？
很多情況下尋求第二診療意見很有必要！醫(yī)海浩渺無涯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然有了很大的進(jìn)步甚至突破，但在很多領(lǐng)域，尤其是一些嚴(yán)重而復(fù)雜的疾病和罕見疾病，無論診斷還是治療上都存在著很大的未知性和不確定性。 而醫(yī)生之間在專業(yè)知識(shí)、行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)和判斷能力方面也有差別。另外，即使診斷意見一致，治療方案也可能有差別。新的藥物和治療手段層出不窮，更新迅速 。醫(yī)生的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、甚至個(gè)性，都有可能影響到治療方案的制定。
梅奧診所今年最新的研究顯示：在該中心尋求第二診療意見的患者中，有20%的原始診斷是錯(cuò)誤的。 克利夫蘭診所提供的第二診療意見中大約25%與初始診療意見不一致。
第二診療意見的好處
第二診療意見的好處主要包括以下幾點(diǎn)：
通過尋求第二診療意見，患者會(huì)更加了解自己的病情和選擇，有能力做出更為明智的決定。
確認(rèn)診斷是否正確？是否完成所有相關(guān)的檢查？是否有其它診斷應(yīng)該考慮？
確認(rèn)推薦的治療方案是否最優(yōu)？是否已經(jīng)討論過所有的治療方法？預(yù)期的結(jié)果如何,？
總而言之，第二診療意見可以幫助患者對(duì)自己的疾病更為了解。在第二診療意見和原始診療意見一致時(shí)，患者會(huì)更放心也更信任尊重自己的主診醫(yī)生，在治療過程中會(huì)更配合。 當(dāng)?shù)诙\療意見和原始診療意見不同時(shí)，進(jìn)一步的討論和分析自然也會(huì)有助于避免錯(cuò)誤或不必要的治療。
患者的顧慮和醫(yī)生的態(tài)度
患者在作出重大醫(yī)療決定之前是否尋求第二診療意見往往取決于醫(yī)患關(guān)系、患者的個(gè)性、經(jīng)濟(jì)狀況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源、文化傳統(tǒng)等諸多因素。
患者最常見的顧慮之一是擔(dān)心尋求第二診療意見可能會(huì)冒犯他們的現(xiàn)任主診醫(yī)生。那么，醫(yī)生們?cè)趺纯催@件事？
事實(shí)上，絕大多數(shù)美國(guó)醫(yī)生并不會(huì)感到被冒犯。醫(yī)生們很清楚疾病的多樣性和復(fù)雜性，新的診療方法層出不窮，專業(yè)化分越來越細(xì) 。醫(yī)生們也更理解重大手術(shù)和毒性藥物對(duì)病人生活多方面的影響。實(shí)際上很多醫(yī)生在決定診療方案時(shí)經(jīng)常會(huì)咨詢更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生同仁。
說到底，醫(yī)學(xué)的底線是把患者的健康放在首位。作為一名醫(yī)生，被第二診療意見證實(shí)自己的錯(cuò)誤或不足，雖然有損顏面，但是比起對(duì)患者可能造成重大傷害乃至危及生命或?qū)Σ竟?，?shí)在算不上什么。任何一個(gè)知道自己在做什么的醫(yī)生都很愿意看到別的專家的意見。而另一名醫(yī)生的確認(rèn)帶給醫(yī)生的是內(nèi)心的平靜。
克利夫蘭診所的骨科Dr. Schaffer 在一篇建議患者尋求第二診療意見的文章中這樣鼓勵(lì)患者：“得到一些額外的有關(guān)診療的信息只會(huì)更有幫助，你是你自己最好的代言人”。
第二診療意見不等于正確的意見
換一雙眼睛，換個(gè)思維，也許會(huì)產(chǎn)生與初診不同的意見，但是，要知道，第二診療意見并不一定就是正確的診療意見。到底哪個(gè)是正確的，還是兩個(gè)都不正確？
雖然人們通常認(rèn)為尋求第二診療意見為診療提供了更多的信息，有助于病人更好地做決定，但是第二診療意見的準(zhǔn)確率，對(duì)病人最終的診療有多大影響，結(jié)果如何都是未知數(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)和研究極少，難以確定。
外科病理診斷的第二診療意見服務(wù)相對(duì)比較成熟，尤其是癌癥的病理診斷。一方面病理診斷是癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)，直接影響到治療，必須慎重而且力求精準(zhǔn)。另一方面，有術(shù)后標(biāo)本來確認(rèn)最終診斷，所以對(duì)第二診療意見的準(zhǔn)確性可以進(jìn)行評(píng)估。 梅奧診所的一組數(shù)據(jù)可以供大家參考：
71,811個(gè)由梅奧診所提供第二診療意見的病例，其中457例(大約0.6%)與初始診斷有重大出入。這457例有重大出入的病例中，有85%被證明第二診斷是正確的，另外15%的病例的最終診斷更接近初始診斷。
美國(guó)第二診療意見的現(xiàn)狀
在美國(guó)，第二診療意見始自上世紀(jì)七十年代，其發(fā)展的主要推手是患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)。近二十年，互聯(lián)網(wǎng)成功地逾越了地理上的障礙，鏈接起了世界。 一些美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如麻省總院，克利夫蘭診所等)十幾年前就開通了專門提供第二診療意見的網(wǎng)路渠道。 例如克利夫蘭診所始于2004年的線上第二診療服務(wù)可以為1260種疾病提供遠(yuǎn)程第二診療意見，已經(jīng)惠及成千上萬的患者。如今，該診所大約30%的咨詢來自美國(guó)境外。當(dāng)然不是所有的疾病都可以遠(yuǎn)程提供第二診療意見，比如多發(fā)性硬化癥就需要見到患者本人才行。
隨著美國(guó)醫(yī)療開支的增大，美國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)第二診療意見越來越重視，加上越來越多的國(guó)外患者希望得到美國(guó)專家的第二診療意見，這些需求催生了很多主要從事第二診療意見服務(wù)的專門機(jī)構(gòu)。 這些機(jī)構(gòu)以獨(dú)資或融資的形式，購買或自搭互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)來收集、匯總患者病歷及各種檢查報(bào)告，再由其雇用的或者簽約的醫(yī)生來評(píng)估患者病情給出第二診療意見。
第二診療意見服務(wù)價(jià)格缺乏統(tǒng)一性，各機(jī)構(gòu)自行決定，但總體相對(duì)低廉。 根據(jù)醫(yī)生所花的時(shí)間以及途徑(電話、視頻、面談)的不同，收費(fèi)也不同。 比如約翰霍普金斯醫(yī)院每次綜合評(píng)估收費(fèi)565美元, 讀影像結(jié)果收費(fèi)為250美元。 克利夫蘭診所的第二診療意見收費(fèi)565美元，如果同時(shí)需要病理診斷意見，收費(fèi)749美元。網(wǎng)上專門機(jī)構(gòu)Secondopinionexpert.com的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在300美元到600美元之間， ConsultingMD 支付其簽約醫(yī)生的費(fèi)用從400美元到數(shù)千美元不等 （所有以上價(jià)格來自網(wǎng)絡(luò)信息）。
大多數(shù)美國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)一些特定診斷(如腫瘤、關(guān)節(jié)置換、器官移植、以及罕見疾病等)會(huì)建議甚至要求患者在醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)(簽約醫(yī)院和醫(yī)生)尋求第二診療意見，并報(bào)銷花費(fèi)。但這些醫(yī)保機(jī)構(gòu)通常只承擔(dān)一次在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的第二診療意見的花費(fèi)。 如果患者自行到非簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生那里尋求第二診療意見，或者患者不滿意第二診療意見而進(jìn)一步尋求第三診療，第四診療意見，則不在保險(xiǎn)覆蓋范圍之內(nèi)。如果第二診療意見與原始診療意見不符，往往需要更多的診療意見，醫(yī)保機(jī)構(gòu)則會(huì)酌情處理。
美國(guó)有關(guān)第二診療意見的州法
在美國(guó)并不是每個(gè)州都有明確的州法來保護(hù)患者獲得第二診療意見并通過醫(yī)保報(bào)銷所需開支 。有七個(gè)州(佛羅里達(dá)州、印第安納州、路易斯安那州、密蘇里州、新罕布什爾州、紐約州和加利福尼亞州) 建立了針對(duì)第二診療意見的州立法規(guī)。其中，佛羅里達(dá)州相關(guān)的州法最具體，它不僅對(duì)第二診療意見給出了明確的定義，即：患者向主診醫(yī)生以外的醫(yī)生咨詢?cè)\療意見。該醫(yī)生具備患者所需的專業(yè)技能，且該患者咨詢的原因是對(duì)目前主診醫(yī)生的診療方案的適當(dāng)性和必要性存有異議。佛羅里達(dá)州相關(guān)的州法還允許患者向不在其醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽約的醫(yī)生尋求第二診療意見。
第二診療意見的州法規(guī)還規(guī)定了患者在何時(shí)何種情況下有權(quán)利獲取第二診療意見。各州的具體情況有所不同。另外，相關(guān)州法規(guī)還會(huì)規(guī)定哪些醫(yī)護(hù)專業(yè)人員可以提供第二診療意見。第二診療意見的州法規(guī)可以是該州勞工補(bǔ)償法規(guī)或該州醫(yī)療健康保險(xiǎn)法規(guī)的一部分，或兩者兼有。而對(duì)于不同的第二診療意見的處理，或第三或第四診療意見，各州幾乎沒有明確的法律法規(guī)指導(dǎo)。
第二診療意見中的醫(yī)患關(guān)系
因?yàn)樘峁┑诙\療意見不具體承擔(dān)診療后果，很多醫(yī)生認(rèn)為第二診療意見不需要承擔(dān)法律責(zé)任，果然如此嗎？
“醫(yī)患關(guān)系”的建立是醫(yī)療事故訴訟案成立的重要要素之一。在多數(shù)情況下，向患者提供第二診療意見的機(jī)構(gòu)/醫(yī)生往往會(huì)要求患者簽署合同協(xié)議。該合同協(xié)議明確規(guī)定提供第二診療意見的醫(yī)生與患者之間不存在醫(yī)患關(guān)系，因?yàn)樵撫t(yī)生往往只是根據(jù)患者既往的病歷和檢查結(jié)果針對(duì)某一項(xiàng)具體的診斷或治療提供的意見。盡管有合同限制，但針對(duì)是否有“醫(yī)患關(guān)系”的存在，法院仍然會(huì)根據(jù)事實(shí)證據(jù)，對(duì)個(gè)案進(jìn)行裁決，尤其是在下面提到的，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療提供網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程第二診療意見的情況下。
從法律角度來看，為患者提供第二診療意見的醫(yī)生與為患者提供初始診療意見的醫(yī)生對(duì)該患者應(yīng)具有等同的醫(yī)護(hù)責(zé)任。因此，如果原告患者能夠舉證證明與提供第二診療意見的醫(yī)生之間存在有“醫(yī)患關(guān)系”，且該醫(yī)生在提供第二診療意見中存在 “疏忽” , 那么，提供第二診療意見的醫(yī)生也有可能在醫(yī)療事故訴訟案中作為被告之一而被起訴。這也是一般美國(guó)從事第二診療意見服務(wù)的機(jī)構(gòu)會(huì)為其醫(yī)生購買涵蓋第二診療意見的醫(yī)療事故險(xiǎn)。
遠(yuǎn)程醫(yī)療中的第二診療意見
越來越多的患者通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，跨州或者跨越國(guó)界尋求第二診療意見。關(guān)于美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律法規(guī)已經(jīng)在我們以前的文章中概述過 (美國(guó)各州遠(yuǎn)程醫(yī)療立法最新動(dòng)態(tài)；醫(yī)保: 遠(yuǎn)程醫(yī)療的剎車板還是助推劑？ ) 。除了遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可的問題外，醫(yī)患關(guān)系是否存在是裁判提供遠(yuǎn)程第二診療意見的醫(yī)生是否對(duì)其行為負(fù)法律責(zé)任的另一個(gè)關(guān)鍵。有諸多的法案針對(duì)評(píng)判醫(yī)患關(guān)系是否存在作出了裁決。例如，德州法院在Teladoc, Inc. v. Texas Med. Bd. (W.D. Tex. Dec. 14, 2015) 一案中裁定，只有當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供者為患者進(jìn)行面對(duì)面診療和/或體檢時(shí)，醫(yī)患關(guān)系才由此建立。 如果在非正式無報(bào)酬的情況下咨詢醫(yī)生，且被咨詢的醫(yī)生并沒有要求排查測(cè)試或查閱檢查結(jié)果，也沒有對(duì)患者的實(shí)際治療有所幫助，在這種情況下，是沒有醫(yī)患關(guān)系的存在（見Mackey v. Sarroca, 2015, Ill. App. Ct. 3d Dist. 2015）。
在向國(guó)際病人提供遠(yuǎn)程第二診療意見時(shí)，必須遵守當(dāng)?shù)貒?guó)家或地方管轄區(qū)域的醫(yī)療保健法律法規(guī)，且必須要有當(dāng)?shù)貒?guó)家或地方管轄區(qū)域內(nèi)的合格有效的行醫(yī)執(zhí)照許可。 據(jù)悉，中國(guó)還未制定關(guān)于第二診療意見的法律法規(guī)，但在今年5月頒布了針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律法規(guī)。
尋求第二診療意見的患者注意事項(xiàng)
對(duì)于患者來說，在尋求第二診療意見之前，除了充分理解第二診療意見的性質(zhì)，還額外要考慮和做好以下這幾點(diǎn)：
要和自己的現(xiàn)任主診醫(yī)生溝通，獲得理解和支持，甚至可以請(qǐng)自己的醫(yī)生推薦提供第二診療意見的專家。
了解自己的醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)有限制，要在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生中尋找專家來提供第二診療意見。
提供第二診療意見的機(jī)構(gòu)/醫(yī)生的水準(zhǔn)很大程度上決定了第二診療意見的可信度和價(jià)值。建議在力所能及的范圍內(nèi)，選擇最權(quán)威的醫(yī)院/醫(yī)生。
第二診療意見所使用的平臺(tái)是否簡(jiǎn)便易用且能及時(shí)提供第二診療意見？如何能和醫(yī)生及時(shí)并有效地溝通？
要盡可能將自己相關(guān)的病歷和各種化驗(yàn)、影像、病理報(bào)告收集全，并根據(jù)第二診療意見服務(wù)平臺(tái)的要求發(fā)出。
收到的第二診療意見如果與初始診療意見有出入，要以清醒和冷靜的態(tài)度對(duì)待。這樣的情況往往需要尋求第三診療、第四診療意見，然后再做出選擇。
寫給中國(guó)的患者
如今出國(guó)看病不是什么新鮮事兒了，遠(yuǎn)程國(guó)際醫(yī)療服務(wù)也就在鍵盤和指尖，這些都是患者的福音。
對(duì)于考慮赴美就醫(yī)的患者，得到一個(gè)美國(guó)醫(yī)生的第二診療意見對(duì)決定是否赴美就醫(yī)無疑有很大幫助（提供第二診療意見的美國(guó)醫(yī)生也有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吒懊篮蟮闹髟\醫(yī)生）。 除了上述注意事項(xiàng)，中國(guó)患者最大的障礙是語言。不僅是病歷、各種化驗(yàn)、影像、病理報(bào)告這些文件，跟醫(yī)生的交流也是問題?？上驳氖请S著國(guó)內(nèi)患者的增多，目前美國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本都提供中文翻譯。 患者也可在美國(guó)行醫(yī)的華人醫(yī)生中尋找專家來提供第二診療意見，在美國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生隊(duì)伍中有超過六千名的中國(guó)醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)秀畢業(yè)生。
如果患者沒有計(jì)劃赴美就醫(yī)，那么，獲得自己國(guó)內(nèi)現(xiàn)任主診醫(yī)生的理解和支持尤為關(guān)鍵。一方面是因?yàn)槟阈枰t(yī)生的幫助來收集完整的病歷和檢查結(jié)果，另一方面， 由于美國(guó)醫(yī)生受各種限制，主要是法律限制，無法直接為患者提供診療服務(wù)，所以其第二診療意見只有被患者的主診醫(yī)生接受和認(rèn)可才可以被采用。
結(jié)束語
在患者被診斷出重病大病或罕見病時(shí)，尋求第二診療意見往往可以幫助患者更好地做出決定，同時(shí)減少誤診漏診的幾率。 但是我們也應(yīng)該意識(shí)到第二診療意見的局限性，尤其是在第二診療意見和原始診療意見明顯不同時(shí)可能帶來的困惑甚至延誤。在尋求第二診療意見時(shí)，一定要事先和自己的主診醫(yī)生，和家人溝通協(xié)調(diào)，從而理性對(duì)待第二診療意見。
參考文獻(xiàn)：
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