作者：邵燕
來(lái)源：掌上醫(yī)訊
暴露前預(yù)防性接種 所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種。如接觸狂犬病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員等，此外，建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫。妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動(dòng)期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議進(jìn)行暴露前免疫，如處在狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)。
暴露后免疫預(yù)防 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐黏膜或者破損皮膚處，或者開(kāi)放性傷口、黏膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程將狂犬病暴露分為三級(jí)。I級(jí)暴露(符合以下情況之一者)：①接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；②完好的皮膚被舔；③完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ級(jí)暴露(符合以下情況之一者)：①裸露的皮膚被輕咬；②無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。Ⅲ級(jí)暴露(符合以下情況之一者)：①單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；②破損皮膚被舔舐；③黏膜被動(dòng)物唾液污染(如被舔舐)；④暴露于蝙蝠。
狂犬病病毒不能侵入沒(méi)有損傷的皮膚，大多數(shù)狂犬病例是由于被患狂犬病的動(dòng)物咬傷所致，少數(shù)是由于被抓撓或傷口、黏膜被污染所致。故判定為I級(jí)暴露者，無(wú)需進(jìn)行處置；判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行狂犬病疫苗接種；判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑，并接種狂犬病疫苗。對(duì)于狂犬病暴露者而言，除了罹患狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)外，動(dòng)物咬傷還可以導(dǎo)致各種復(fù)雜的外科傷口、可能的嚴(yán)重并發(fā)癥以及繼發(fā)的細(xì)菌感染。犬咬傷傷口平均感染率約為14.8%，而貓咬傷約為26.8%，故除了注射狂犬疫苗，還需要視情況使用抗菌藥物。
狂犬病易感動(dòng)物主要包括犬科、貓科及蝙蝠，而狐、狼、豺等也是狂犬病的自然宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進(jìn)而感染豬、牛、羊和馬等家畜，即所有的哺乳動(dòng)物都可患狂犬病。不過(guò)全球范圍內(nèi)99%的人患狂犬病是由犬引起的。
人類狂犬病潛伏期從5d至數(shù)年（通常2-3個(gè)月，極少超過(guò)1年），潛伏期長(zhǎng)短與病毒的毒力、侵入部位的神經(jīng)分布等因素有關(guān)。病毒數(shù)量越多、毒力越強(qiáng)、侵入部位神經(jīng)越豐富、越靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，潛伏期就越短。期間內(nèi)無(wú)任何診斷方法。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，病死率幾乎100%，整個(gè)自然病程一般不超過(guò)5d，死因通常為咽肌痙攣而窒息或呼吸循環(huán)衰竭。注射狂犬病疫苗越快越好。
妊娠婦女幾乎均能對(duì)狂犬病疫苗產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答，且對(duì)胎兒不會(huì)造成不良影響。其他特殊人群，對(duì)于使用免疫抑制藥物的患者，狂犬病疫苗接種后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否具有適當(dāng)?shù)牟《局泻涂贵w應(yīng)答。對(duì)接受器官移植的兒童進(jìn)行肌內(nèi)接種免疫反應(yīng)良好。
狂犬病被動(dòng)免疫制劑的作用機(jī)制是在主動(dòng)免疫誘導(dǎo)的保護(hù)力空白區(qū)，通過(guò)在暴露部位即刻提供所需的中和抗體，中和傷口處理時(shí)殘留在傷口內(nèi)部的病毒，發(fā)揮快速保護(hù)效果。所有首次暴露的Ⅲ級(jí)暴露者，以及患有嚴(yán)重免疫缺陷、長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑、頭面部暴露的Ⅱ級(jí)暴露者均應(yīng)使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑。被動(dòng)免疫制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開(kāi)始。如未能及時(shí)注射，在第一劑狂犬病疫苗接種后的7 d內(nèi)均可使用。7 d后疫苗引起的主動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時(shí)再使用被動(dòng)免疫制劑意義不大。
絕大多數(shù)狂犬病的發(fā)病是由于沒(méi)有接受規(guī)范的暴露后預(yù)防處置，包括接受暴露后處置較晚，多處咬傷等嚴(yán)重暴露，以及頭、頸部咬傷時(shí)難以徹底進(jìn)行傷口清洗等。而使用疫苗后仍發(fā)病的案例，絕大多數(shù)是病例未應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑，或者應(yīng)用方法不當(dāng)。其他操作失誤包括應(yīng)用疫苗24 h前進(jìn)行了被動(dòng)免疫、局部傷口清洗不當(dāng)、多部位咬傷未發(fā)現(xiàn)細(xì)小傷口而遺漏處理、疫苗注射部位不正確(如注射臀部而非三角肌)。當(dāng)然，進(jìn)行了被認(rèn)為正確的暴露后處置仍然發(fā)病的概率非常之小。有研究顯示，暴露后處置失敗率為1.24／萬(wàn)，主要原因?yàn)榭袢”粍?dòng)免疫制劑應(yīng)用率低，未完成全程接種等。
聯(lián)系客服
