導(dǎo)語
國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布WS 288—2017《肺結(jié)核診斷》強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，自2018年5月1日起施行，原標(biāo)準(zhǔn)WS 288—2008同時(shí)廢止。
作者：沿若
來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)
日前，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布WS 288—2017《肺結(jié)核診斷》強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，自2018年5月1日起施行，原標(biāo)準(zhǔn)WS 288—2008同時(shí)廢止。
肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康和生命安全的重大傳染性疾病，原WS 288—2008對(duì)肺結(jié)核患者的及時(shí)診斷發(fā)揮了重要作用。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)Ψ谓Y(jié)核認(rèn)識(shí)不斷加深，國際上對(duì)于肺結(jié)核范疇進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)兒童結(jié)核問題日益突出，包括分子生物學(xué)診斷技術(shù)在內(nèi)的新的結(jié)核病診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，WS 288—2008已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前結(jié)核病防治工作需要，應(yīng)予以修訂。
看看都有哪些變化？
1、肺結(jié)核定義的修改
中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年編著的《臨床診療指南 結(jié)核病分冊(cè)》，里面明確指出，呼吸系統(tǒng)結(jié)核包括喉、氣管、支氣管、肺、胸膜結(jié)核病。很明顯，肺結(jié)核，就是肺的結(jié)核，不包括結(jié)核性胸膜炎，也不包括支氣管結(jié)核等。教材也一直把結(jié)核性胸膜炎單獨(dú)列開寫一章。
然而，新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)這樣定義：肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)，是發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。
這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，是為了把氣管支氣管結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎等歸類于肺結(jié)核，納入肺結(jié)核的管理模式，從而減少漏診，減少傳染，減少爆發(fā)。
2、肺結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn)也不一樣！
教科書明確寫了，結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)到結(jié)核分支桿菌。
然而，新版診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理可以確診肺結(jié)核，甚至部分患者，抗酸染色陽性可以確診肺結(jié)核；甚至分子生物學(xué)檢查陽性也可以確診肺結(jié)核！
內(nèi)科學(xué)第八版指出，痰培養(yǎng)不到結(jié)核分枝桿菌，也可以確診菌陰肺結(jié)核。確診菌陰肺結(jié)核，我覺得這不等于確診肺結(jié)核。
■ 菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。
其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；
②抗結(jié)核治療有效；
③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；
④PPD (5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；
⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；
⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；
⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；
⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。
具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可確診。
新版診斷標(biāo)準(zhǔn)如何確診肺結(jié)核？
■ 涂片查抗酸桿菌
滿足以下任何一條，即可確診：
痰查抗酸桿菌陽性2次；
痰查抗酸桿菌陽性1次，同時(shí)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次（培養(yǎng)已經(jīng)陽性，何須涂片陽性？納悶）；
痰查抗酸桿菌陽性1次，同時(shí)影像學(xué)支持肺結(jié)核（有時(shí)候，這個(gè)主觀性很強(qiáng)）。
■ 痰培養(yǎng)
影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時(shí)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，即可確診。
很奇怪，痰查抗酸桿菌陽性2次，不需要影像學(xué)，可確診肺結(jié)核，但是痰培養(yǎng)陽性，且需要影像學(xué)依據(jù)才能確診。
■ 分子生物學(xué)檢查
影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時(shí)結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，即可確診。
太厲害了，容易假陽性的分子生物學(xué)檢查，居然可以確診肺結(jié)核，其地位堪比結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。
■ 病理
影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時(shí)病理檢查支持肺結(jié)核，即可確診。
很多病的確診依靠病理，但是病理卻不是結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)新版標(biāo)準(zhǔn)提高了病理的地位，臨床醫(yī)生也希望提高病理的地位，希望打官司有用，畢竟培養(yǎng)到結(jié)核菌不容易。
■氣管、支氣管結(jié)核
氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管病變，同時(shí)滿足以下任何一條，即可確診：
病理檢查支持結(jié)核；
氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性2次；
氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性1次，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次；
氣管、支氣管分泌物結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。
■結(jié)核性胸膜炎
影像學(xué)提示胸腔積液（干性胸膜炎可無異常），同時(shí)滿足以下任何一條，即可確診：
胸膜病理檢查支持結(jié)核；
胸水抗酸桿菌陽性2次；
胸水抗酸桿菌陽性1次，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次；
胸水結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。
3 、肺結(jié)核的臨床診斷
■胸部影像學(xué)檢查提示結(jié)核，同時(shí)滿足以下任何一條，即可臨床診斷：
具有肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)（相關(guān)癥狀、體征）；
PPD中度陽性或強(qiáng)陽性（判定標(biāo)準(zhǔn)見后）；
γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；
結(jié)核分枝桿菌抗體陽性；
肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。
個(gè)人覺得，結(jié)核分枝桿菌抗體陽性特異性很差，幾乎沒有臨床價(jià)值。
■支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管結(jié)核相關(guān)病變，可診斷為氣管、支氣管結(jié)核。
■對(duì)于結(jié)核性胸膜炎：
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)PPD中度陽性或強(qiáng)陽性；
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。
γ-干擾素釋放試驗(yàn)的分量，居然和PPD、結(jié)核抗體一樣！
■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色檢查）
以前，很多書這樣描述抗酸染色檢查：
弱陽性：1～2條/300視野
陽性（+）：3～9條/100視野（9~27條/300視野）
我發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，請(qǐng)問，3~8條/300視野，算什么？什么都不算，自己看著辦！
鑒于這個(gè)Bug，新版標(biāo)準(zhǔn)做了修改，并且取消弱陽性，要么陰、要么陽，要么男、要么女。
萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性：連續(xù)觀察300個(gè)不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性 抗酸桿菌菌數(shù)：1～8條/300視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（1＋）：3～9條/100視野，連續(xù)觀察300個(gè)視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（2＋）：1～9條/10視野，連續(xù)觀察100個(gè)視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（3＋）：1～9條/1視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（4＋）：≥10條/1視野。
陽性，和陽性（1＋），是有區(qū)別的！
熒光染色鏡檢很多醫(yī)院沒有開展，我在結(jié)核病醫(yī)院見過，個(gè)人感覺敏感性更好。
■熒光染色鏡檢結(jié)果分級(jí)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：
熒光染色分枝桿菌陰性 （-）：0條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（報(bào)告分枝桿菌數(shù)）：1～9條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（1+）：10～49條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（2+）：1～9條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（3+）：10～99條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（4+）：100條及以上/1視野。
報(bào)告2＋至少觀察50個(gè)視野，3+及以上的陽性結(jié)果至少觀察20個(gè)視野。
■PPD陽性判斷方法
第八版內(nèi)科學(xué)未提PPD陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，第七版這樣描述：
試驗(yàn)后48～72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果。硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，≥20mm或雖<>但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。
新版的標(biāo)準(zhǔn)也變了：
72 h（48 h～96 h）檢查反應(yīng)。陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽性。硬結(jié)平均直徑≥5 mm，＜10 mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，＜15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。
4 、如何判斷結(jié)核感染
我們大多數(shù)人都接種過卡介苗，以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)。
既然沒有金標(biāo)準(zhǔn)，目前只能這樣了！
2010年4月，國務(wù)院將《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法實(shí)施細(xì)則》第九十九條由“衛(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)阻止所發(fā)現(xiàn)的患有艾滋病、性病、麻風(fēng)病、精神病、開放性肺結(jié)核的外國人入境?！毙薷臑椋骸靶l(wèi)生檢疫機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)阻止患有嚴(yán)重精神病、傳染性肺結(jié)核病或者有可能對(duì)公共衛(wèi)生造成重大危害的其他傳染病的外國人入境?！?/span>
目前，國際旅行衛(wèi)生保健中心對(duì)出入境每一位體檢對(duì)象都要進(jìn)行肺部X光檢查，患有肺結(jié)核者不予簽發(fā)《健康證明書》，如果外籍人士患有傳染性肺結(jié)核，將依據(jù)《中華人民共和國外國人入境出境管理法實(shí)施細(xì)則》等予以遣返。因此，按期采納新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保健中心規(guī)范結(jié)核病檢疫行為有著極大意義。
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