一般而言， 兒童疫苗接種的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要根據(jù)反應(yīng)性質(zhì)和程度分為一般反應(yīng)和異常反應(yīng)兩大類。但從廣義而言， 有一些疾病是在疫苗接種后誘發(fā)， 2011年有學(xué)者提出一種新的綜合征， 稱之為“佐劑誘導(dǎo)的自身免疫/炎癥綜合征”（autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants， ASIA）［1］， 其中， 與兒童密切相關(guān)的主要就是疫苗接種后自身免疫或炎癥性疾病。臨床上，還有一些患兒可在接種減毒活疫苗后發(fā)生相關(guān)疾病過(guò)程， 稱之為疫苗相關(guān)病例。本文將從一般反應(yīng)、 異常反應(yīng)以及疫苗接種后現(xiàn)象3個(gè)方面介紹兒童疫苗接種不良反應(yīng)常見(jiàn)臨床類型與基本處理原則。
1一般反應(yīng)
一般不良反應(yīng)是由疫苗本身和接種過(guò)程所引起的不良反應(yīng)， 為一過(guò)性反應(yīng)， 包括局部反應(yīng)和全身反應(yīng)， 臨床癥狀輕微， 不引起組織損傷和功能障礙［2-3］。
1.1 一般局部反應(yīng) 為疫苗刺激引起的局部組織反應(yīng)。多在接種后24 h內(nèi)發(fā)生。注射局部可出現(xiàn)紅暈、輕度腫脹和疼痛，偶見(jiàn)引流淋巴結(jié)腫痛，一般在1～2 d后逐漸消退。輕癥一般無(wú)需處理，較重者可局部熱敷。在疫苗中添加有佐劑鋁鹽時(shí)可致注射部位硬結(jié)形成。
1.2 卡介苗局部反應(yīng) 為卡介苗（BCG）引起的組織超敏反應(yīng)。在BCG接種后10～14 d， 局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀紅腫， 4～6 周變成膿皰或潰爛， 8～12 周愈合遺留瘢痕（卡疤， 直徑一般＜1 cm）， 偶有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。BCG局部反應(yīng)不能熱敷， 保持清潔干燥即可。過(guò)強(qiáng)的BCG反應(yīng)多見(jiàn)于免疫缺陷者， 故局部形成大膿瘍或腋下淋巴結(jié)腫大超過(guò)1 cm者應(yīng)排查是否存在免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病，可局部抽取膿液或者手術(shù)切開(kāi)引流；破潰的膿瘍可用利福平或異煙肼干粉劑或軟膏涂敷處理；若發(fā)生BCG播散性疾病需全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物。
1.3 全身反應(yīng) 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、乏力及不適，還可有惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。發(fā)熱多于接種后數(shù)小時(shí)至24 h內(nèi)發(fā)生，一般持續(xù)1～2 d，很少超過(guò)3 d，大多為低熱或者中度發(fā)熱，少有高熱。有些減毒活疫苗接種后會(huì)出現(xiàn)類似輕癥疾病表現(xiàn)，例如接種流感減毒活疫苗后，可出現(xiàn)一過(guò)性流感樣表現(xiàn)；接種麻疹減毒活疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱和一過(guò)性皮疹等。輕癥全身反應(yīng)無(wú)需特殊處理。發(fā)熱者囑其多飲熱開(kāi)水即可，亦可行物理降溫，熱高者可口服退熱劑；腹瀉者可口服蒙脫石散等對(duì)癥處理。
2異常反應(yīng)
異常反應(yīng)為疫苗引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷和功能異常，某些嚴(yán)重反應(yīng)如過(guò)敏性休克甚至可危及生命，需給予及時(shí)處理［2-3］。
2.1 局部細(xì)菌性感染和無(wú)菌性膿腫 （1）局部細(xì)菌性感染： 通常是由于接種用具或接種局部消毒不嚴(yán)所致。其局部紅腫熱痛較一般局部反應(yīng)嚴(yán)重得多， 嚴(yán)重者可發(fā)生局部膿腫或局部蜂窩織炎， 可發(fā)生引流淋巴結(jié)炎和伴有發(fā)熱等全身癥狀。輕癥者局部外涂魚(yú)石脂軟膏或抗生素軟膏； 局部膿腫可穿刺抽膿或切排引流， 并需口服或靜脈用抗生素。膿液涂片或培養(yǎng)有助于指導(dǎo)抗生素有效應(yīng)用。（2）無(wú)菌性膿腫： 見(jiàn)于接種含吸附劑疫苗時(shí)注射過(guò)淺、 劑量過(guò)大或使用前未搖勻而注射濃縮疫苗等不適當(dāng)接種。注射局部先有較大紅暈， 2～3周后出現(xiàn)硬結(jié)和疼痛，逐漸形成無(wú)菌性膿腫。輕者持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自行吸收，重者可形成暗紅色潰瘍，長(zhǎng)期不愈。輕癥主要采用干熱敷治療。膿腫未潰破前可穿刺抽取膿液；已破潰或發(fā)生潛行性膿腔時(shí)需切開(kāi)排膿，必要時(shí)需擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織；繼發(fā)感染時(shí)需選用抗生素。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于潛行性膿腔采用復(fù)方黃柏液沖洗并持續(xù)保留藥液灌注有助于局部組織生長(zhǎng)和促進(jìn)膿腔愈合，效果良好；對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)面給予復(fù)方黃柏液濕敷亦有效。
2.2 精神性反應(yīng) 其發(fā)生常與個(gè)體精神因素或身體素質(zhì)有關(guān)。（1）暈厥：與接種前空腹或過(guò)度疲勞、接種時(shí)過(guò)于緊張或恐懼、接種場(chǎng)所空氣不流通或氣候悶熱等誘發(fā)因素相關(guān)。常在接種時(shí)或接種后較短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)病。輕者有軟弱、心悸、胃部不適伴惡心、手足麻木等；稍重者有面色蒼白、惡心嘔吐、冷汗或四肢厥冷；嚴(yán)重者瞳孔縮小、呼吸和脈搏緩慢、收縮壓降低、肌肉松弛并失去知覺(jué)。一般在短時(shí)間內(nèi)可完全恢復(fù)。接種前應(yīng)避免饑餓和疲勞，多安撫緩解緊張。發(fā)病后應(yīng)立即平臥抬高下肢，松解衣領(lǐng)，注意保暖，可針刺人中及合谷等穴位；輕者可喂服溫開(kāi)水或糖水；血壓下降者按休克處理。（2）心因性發(fā)作：為精神或心理因素引起。臨床表現(xiàn)形式多樣，包括自主神經(jīng)功能紊亂（頭痛或頭暈、惡心、冷汗、肢冷、面色蒼白或潮紅及腹痛等）、運(yùn)動(dòng)障礙（抽搐發(fā)作或肢體強(qiáng)直性痙攣等）、感覺(jué)障礙（肢體麻木或疼痛、喉頭異物感等）、精神障礙（哭笑無(wú)常、哭鬧翻滾、嗜睡等）、視覺(jué)障礙（視物不清、一過(guò)性復(fù)視）等。嚴(yán)重者可有休克樣表現(xiàn)、瞳孔散大或失去知覺(jué)。心因性發(fā)作可呈個(gè)體性或群發(fā)性，后者又稱為“群發(fā)性癔癥”。群發(fā)性心因性發(fā)作的主要特點(diǎn)是：①短期內(nèi)群體性發(fā)病，誘因相同；②暗示性強(qiáng)：是在他人語(yǔ)言、動(dòng)作表情或發(fā)病的情況下誘發(fā)癥狀；③主觀癥狀明顯，但缺乏陽(yáng)性體征，亦無(wú)影像學(xué)或者功能異常；④發(fā)作短暫，反復(fù)發(fā)作；⑤預(yù)后良好。一般無(wú)需特殊處理，主要予以安撫和轉(zhuǎn)移注意力，或采用語(yǔ)言、針灸或藥物等方式給予暗示療法。群發(fā)性心因性發(fā)病時(shí)應(yīng)分散群體，避免相互影響。
2.3 過(guò)敏反應(yīng) 有免疫活性的疫苗抗原與偶聯(lián)劑、培養(yǎng)介質(zhì)蛋白和多肽、各種附加劑包括抗生素、防腐劑、穩(wěn)定劑、佐劑和滅活殘基以及乳膠污染等都可能成為過(guò)敏原而誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。可由IgE與非IgE介導(dǎo)，也可由免疫復(fù)合物或細(xì)胞免疫介導(dǎo)，或者發(fā)生自身免疫反應(yīng)［4］。
2.3.1 過(guò)敏性皮疹 為常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。多在接種后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，可表現(xiàn)為各種皮疹伴有瘙癢，以蕁麻疹多見(jiàn)?？赏馔眶~(yú)爐洗劑和口服抗組胺藥物，重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
2.3.2 血管神經(jīng)性水腫 少見(jiàn)，多于應(yīng)用抗毒素和類毒素時(shí)發(fā)生。通常在接種后1～2 d內(nèi)發(fā)生，先在注射部位出現(xiàn)水腫，可逐漸擴(kuò)大范圍，累及關(guān)節(jié)、眼瞼、口唇與肢端。具有發(fā)作性、局限性和自限性特點(diǎn)，病程一般為2～3 d。一般病例給予抗組胺藥物即可，重癥可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
2.3.3 血清病 少見(jiàn)，發(fā)生于應(yīng)用抗血清之后，首次注射后8～12 d，或者間隔12 d以上第2次注射同一抗血清后24 h內(nèi)或者間隔半天以上第2次注射后3～5 d內(nèi)。主要表現(xiàn)為蕁麻疹伴血管神經(jīng)性水腫和淋巴結(jié)腫大；2 d后可有關(guān)節(jié)受累；3～4 d后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和腹痛等全身癥狀；重者還可累及神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟。主要處理包括抗組胺藥物和鈣劑，重者需用糖皮質(zhì)激素。
2.3.4 過(guò)敏性休克 為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。常在注射抗毒血清或類毒素后數(shù)分鐘至1 h內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)以周圍循環(huán)衰竭為主要特征的綜合征，包括突發(fā)胸悶、心悸、氣急、面色潮紅、皮疹伴瘙癢，甚至喉頭水腫或支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難和發(fā)紺，面色蒼白、四肢冰冷、脈搏細(xì)弱及血壓下降等表現(xiàn)。應(yīng)立即給予腎上腺素、擴(kuò)容、糖皮質(zhì)激素、保護(hù)重要臟器等積極處理。接種場(chǎng)所應(yīng)備有上述搶救藥品。
3ASIA
2011年，Shoenfeld和Agmon-Levin基于疫苗接種后現(xiàn)象（post-vaccination phenomena）、硅酮?。╯iliconosis）、海灣戰(zhàn)爭(zhēng)綜合征（Gulf War syndrome，GWS） 和巨噬細(xì)胞肌筋膜炎綜合征（macrophagic myofasciitis syndrome，MMF）這4類患者均先有暴露于不同佐劑和外部環(huán)境刺激史，而后出現(xiàn)一系列復(fù)雜的相似癥狀和體征，甚至引發(fā)免疫相關(guān)性疾病的事實(shí)，命名這類疾病為ASIA，并提出相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。但Zafrir 等［5］在一項(xiàng)93例乙肝疫苗誘導(dǎo)免疫性疾病患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，13例不符合ASIA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中有11例是兒童。故有學(xué)者提出，ASIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)還需要更多的臨床和流行病學(xué)研究加以修正，才能應(yīng)用于兒童病例。
兒童作為接受疫苗接種的主要人群，其ASIA相關(guān)性疾病主要涉及疫苗接種后自身免疫性或炎癥性疾病，即疫苗接種后現(xiàn)象。
3.1 疫苗相關(guān)性疾病譜 主要包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性肌病和關(guān)節(jié)病、免疫性血小板減少性紫癜、炎癥性腸病和器官特異性自身免疫反應(yīng)。表1 列出已報(bào)道的疫苗相關(guān)性自身免疫性疾病或免疫介導(dǎo)疾病譜［6］。
3.2 兒童常見(jiàn)ASIA相關(guān)性疾病
3.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 已報(bào)道疫苗接種后可發(fā)生多種神經(jīng)系統(tǒng)性疾病， 包括脫髓鞘性神經(jīng)病和多發(fā)性硬化等。（1）吉蘭-巴雷綜合征： 是一種急性多發(fā)性神經(jīng)根病， 最初表現(xiàn)為急性對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)麻痹和反射消失， 其特征是出現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂類的自身抗體［7］。很多疫苗均與吉蘭-巴雷綜合征相關(guān)， 包括破傷風(fēng)類毒素、 狂犬病、 腮腺炎、 風(fēng)疹、 口服脊髓灰質(zhì)炎以及乙型肝炎疫苗等。其處理原則同感染所致吉蘭-巴雷綜合征。除一般性治療和護(hù)理之外， 可采用靜脈用免疫球蛋白（IVIG， 2 g/kg，分5 d用）和一般劑量糖皮質(zhì)激素治療。重癥患者可給予甲基潑尼松龍沖擊療法［20 mg/（kg·d）， 連用3 d］； 亦可進(jìn)行血漿置換治療。出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹者需及時(shí)輔助呼吸。（2）急性播散性腦脊髓炎： 可發(fā)生于狂犬病、 麻疹、 腮腺炎、 風(fēng)疹、 百白破、 乙型腦炎、 脊灰炎、 乙型肝炎、 流感及人乳頭狀瘤病毒疫苗接種后［8-9］。多于接種疫苗后1～4周內(nèi)發(fā)病，有多部位神經(jīng)系統(tǒng)受累， 可出現(xiàn)腦?。ㄒ庾R(shí)障礙、 驚厥、 失語(yǔ)、 錐體束征陽(yáng)性及腦神經(jīng)麻痹等）、 運(yùn)動(dòng)障礙（多為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累）、 錐體外系異常（舞蹈癥、 震顫、 扭轉(zhuǎn)痙攣和肌張力改變等）、 小腦共濟(jì)失調(diào)以及脊髓病變（肢體癱瘓、 感覺(jué)障礙和排尿、排便障礙等）等表現(xiàn)。頭部磁共振成像（MRI）檢查多見(jiàn)腦部多灶狀皮質(zhì)下白質(zhì)（90%）、 中央?yún)^(qū)白質(zhì)（44%）、 基底節(jié)（40%～50%）、 腦干（50%）、 皮質(zhì)（12%）、 小腦（30%）和脊髓（28%）等多部位脫髓鞘病變［9］。腦脊液檢查可見(jiàn)細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度增高， 常見(jiàn)腦脊液免疫球蛋白增高。治療上， 除綜合對(duì)癥處理外， 急性期首選甲基潑尼松龍沖擊療法［15～30 mg/（kg·d），連用3～5 d］，常聯(lián)合IVIG，2 g/kg， 分3～5 d用［9］； 然后， 序貫潑尼松［1～2 mg/（kg·d）］口服和IVIG（0.4～0.5 g/kg，每月1次）維持治療，待腦部病灶消除后潑尼松逐漸減量至停藥。筆者曾經(jīng)收治1例流感疫苗接種后患病的學(xué)齡兒童， 以雙側(cè)基底節(jié)病變?yōu)轱@著， 持續(xù)全身性痙攣影響進(jìn)食與呼吸， 經(jīng)過(guò)艱苦的綜合治療與康復(fù)治療， 最終基本痊愈。
3.2.2 系統(tǒng)性血管炎 有多種類型的系統(tǒng)性血管炎與疫苗接種后反應(yīng)相關(guān)， 絕大多數(shù)發(fā)生于流感疫苗接種后， 在某些病例， 組織學(xué)發(fā)現(xiàn)有累及小血管的壞死性血管炎。過(guò)敏性紫癜是兒童期最常見(jiàn)的系統(tǒng)性白細(xì)胞碎裂性血管炎， 被認(rèn)為與接種流感疫苗相關(guān)。過(guò)敏性紫癜患者接種乙肝、 流感以及麻疹疫苗后可導(dǎo)致病情加重［10］。通常在接種疫苗后1～7 d發(fā)病， 多見(jiàn)皮膚紫癜， 亦可累及關(guān)節(jié)、 消化道和腎臟。其處理原則同其他原因所致過(guò)敏性紫癜。
3.2.3 免疫性血小板減少性紫癜 可在接種麻疹疫苗、麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎疫苗和乙肝疫苗后發(fā)生?？稍诮臃N后1周發(fā)病， 可檢測(cè)到抗血小板膜抗體。如果血小板一過(guò)性減少無(wú)需處理， 發(fā)生血小板減少性紫癜者需用免疫球蛋白或加用糖皮質(zhì)激素； 嚴(yán)重血小板降低者可輸注濃縮血小板。
參考文獻(xiàn) (略)
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