病例提供者：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 董文麗
簡(jiǎn)要病史
1、患者，女性，68歲。
2、患者1周前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，尿糖：4+，尿酮體：陰性?；颊邿o(wú)明顯多尿、口干、多飲及體重下降癥狀，未使用藥物治療，經(jīng)飲食控制及運(yùn)動(dòng)后血糖下降不明顯。
3、既往有淺表性胃炎病史10年，有糖尿病家族史。
查體
BP：125/76 mmHg，BMI：26.95 kg/m2，心、肺、腹查體無(wú)異常。
輔助檢查
尿常規(guī)：尿糖 4+，肝腎功能：正常，糖化血紅蛋白（HbA1c）：9.4%。
饅頭餐：
血脂檢查：甘油三酯 1.87 mmol/L，總膽固醇 6.63 mmol/L，低密度脂蛋白 4.20 mmol/L，高密度脂蛋白 1.74 mmol/L。
24小時(shí)尿生化：24小時(shí)尿量 2.600 L，24小時(shí)尿蛋白 0.26 g，24小時(shí)尿肌酐 15912 μmol，24小時(shí)尿尿酸 6313 μmol。
糖尿病并發(fā)癥篩查：
腹部+血管彩超顯示脂肪肝，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變，無(wú)糖尿病周圍神經(jīng)病變。
診斷
1、2型糖尿?。?、2型糖尿病腎??；3、高脂血癥；4、頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊。
診斷依據(jù)：患者發(fā)病年齡大于40歲，起病隱匿，超重體型，有糖尿病家族史，起病后無(wú)酮癥傾向。
診治過(guò)程
1、控制飲食，運(yùn)動(dòng)。
2、入院后予以二甲雙胍 500 mg tid（早、中、晚餐前，po）聯(lián)合優(yōu)泌林N 14 u（睡前，ih）；第2天加用阿卡波糖 50 mg tid（早、中、晚餐時(shí)，po）。
血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果
3、患者入院后第3天訴有腹脹、上腹部不適；入院第4天開(kāi)始停用阿卡波糖，加用西格列汀 100 mg qd。
調(diào)整藥物后血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果
用藥分析
1、中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦內(nèi)容：如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。
如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰島素或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。
2型糖尿病高血糖治療路徑圖
2、2017年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ACE）聯(lián)合發(fā)布2型糖尿病綜合管理指南，指出α-糖苷酶抑制劑類藥物增加胃腸道不良反應(yīng)，而DPP-4抑制劑對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)是中性的。
3、既往有通過(guò)對(duì)Medline, Embase和其他的文獻(xiàn)檢索，共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析，其中使用DPP-4抑制劑1746人，使用α-糖苷酶抑制劑929人。
結(jié)果顯示， DPP-4抑制劑在降低空腹血糖及糖化血紅蛋白的效果明顯優(yōu)于α-糖苷酶抑制劑。
圖片引自：Comparisons of the efficacy of glucose control, lipid profile, and β-cell function between DPP-4 inhibitors and AGI treatment in type 2 diabetes patients: a meta-analysis. Endocrine, 2015, 590-597.
病例小結(jié)
患者使用二甲雙胍聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素血糖控制不佳，曾加用阿卡波糖，但不能耐受其胃腸道反應(yīng)而停用。
西格列汀對(duì)空腹血糖的控制作用要優(yōu)于阿卡波糖，與二甲雙胍聯(lián)用沒(méi)有出現(xiàn)明顯胃腸道副作用。
西格列汀服用次數(shù)少，患者依從性好。
對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，胰島功能尚可，使用西格列汀聯(lián)合二甲雙胍、基礎(chǔ)胰島素控制血糖，對(duì)于空腹及餐后血糖的控制效果較好，且胃腸道反應(yīng)較小。
專家點(diǎn)評(píng)
胡紅琳 主任醫(yī)師
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，主任醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。
安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)再生醫(yī)學(xué)學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)基層糖尿病防治學(xué)組委員 ，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)整合醫(yī)學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌糖尿病專委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)代謝病學(xué)專委會(huì)委員，安徽省免疫學(xué)會(huì)臨床免疫學(xué)分會(huì)委員 ，《安徽醫(yī)藥》雜志編委。
患者，女性，68歲，空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，BMI：26.95 kg/m2，2型糖尿病診斷成立?；颊叱兀瑸槌踉\初治糖尿病患者，未合并心、腦血管疾病和其它慢性嚴(yán)重疾病，故此患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為HbA1c
患者為初診糖尿病患者，首先必須啟動(dòng)生活方式的干預(yù)。但是由于初次診斷時(shí)空腹血糖>11.1 mmol/L、HbA1c >9.0%，根據(jù)ADA和AACE指南要求，啟動(dòng)胰島素治療，旨在降低血糖、減輕高糖毒性、改善胰島β細(xì)胞功能。因此在患者入院后，予以生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍治療，同時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素皮下注射，以使血糖盡快達(dá)標(biāo)。
由于患者在上述治療后監(jiān)測(cè)餐后血糖偏高，加用α-糖苷酶抑制劑后餐后血糖有所下降，但是由于聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍和阿卡波糖，兩種藥物的主要不良反應(yīng)均為胃腸道反應(yīng)，并且患者既往有慢性淺表性胃炎的病史，因此胃腸道癥狀較為明顯，隨后停用α糖苷酶抑制劑。
患者糖尿病病程短，胰島功能較好，加用格列奈類藥物雖然可以進(jìn)一步控制餐后血糖，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。
DPP-4抑制劑西格列汀抑制內(nèi)源性腸促胰素的降解，延長(zhǎng)內(nèi)源性腸促胰素的作用時(shí)間，促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰升糖素，其促進(jìn)胰島素分泌的作用呈葡萄糖濃度依賴性，因此單獨(dú)應(yīng)用DPP-4抑制劑不會(huì)產(chǎn)生低血糖，且不增加體重。
DPP-4抑制劑與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)制互補(bǔ)，協(xié)同作用，是多個(gè)指南推薦及臨床上常用的二聯(lián)搭配。
本病例的治療過(guò)程顯示，初診血糖明顯升高的2型糖尿病患者，在啟用生活方式干預(yù)的同時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合二甲雙胍+西格列汀的組合，在入院第7天就使血糖達(dá)標(biāo)，并且未出現(xiàn)低血糖，亦無(wú)再出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。
本病例為初診患者，有待于長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步了解后續(xù)治療效果。雖然目前沒(méi)有隨訪結(jié)果，但是參考已有的觀察性研究和回顧性的隊(duì)列分析，西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療使血糖維持達(dá)標(biāo)的時(shí)間長(zhǎng)于磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍維持的時(shí)間。
在糖毒性糾正后，基礎(chǔ)胰島素的劑量可能需要調(diào)整甚至停用，故需要定期監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖的發(fā)生。針對(duì)老年女性，我們亦非常關(guān)注降糖藥物的心血管安全性，而已經(jīng)公布的Tecos研究證據(jù)解除了我們對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用西格列汀心血管安全性的擔(dān)憂。
期待患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，我們對(duì)二甲雙胍聯(lián)合西格列汀的降糖方案所能帶來(lái)的血糖長(zhǎng)期安全達(dá)標(biāo)充滿信心。
