作者：天津市泰達醫(yī)院 李青
來源：李青大夫
有一個大叔，50歲，體態(tài)略胖，高尿酸血癥10多年，血尿酸最高620μmol/L，飲食控制后最低也有540μmol/L。平時不用藥，有痛風發(fā)作時就用點止痛藥，不發(fā)作就不管了。
前幾天體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高而來診，我給他做了一個ECT檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟輕度萎縮，腎小球濾過率58ml/min，已經(jīng)是CKD3期，中度腎衰了。經(jīng)過檢查，排除了其他腎病，診斷為高尿酸性腎病，慢性腎功能衰竭，給非布司他降尿酸治療。
他早就知道自己尿酸高，但他一直認為高尿酸血癥就是引起痛風，沒有痛風就不可怕。痛風發(fā)作期間，他用止痛藥，不痛了，采取的降尿酸措施就是控制飲食加減肥。
“只要不發(fā)生痛風，高尿酸就不可怕”；“只要不痛了，高尿酸就不用管了”。其實，這些都是非常錯誤的認識，而生活中許多人都有這樣的誤區(qū)。
高尿酸血癥除了導致痛風性關(guān)節(jié)炎之外，還引起痛風石、尿酸性腎結(jié)石、高尿酸性腎病、慢性腎功能衰竭等。醫(yī)學專業(yè)將上述情況統(tǒng)稱為痛風，但習慣上人們只將痛風性關(guān)節(jié)炎才稱為痛風，姑且我也這樣稱呼下去。
據(jù)統(tǒng)計，如果血尿酸>392μmol/L，發(fā)生慢性腎衰的風險男性增加94%，女性增加420%。而且血尿酸每升高60μmol/L，發(fā)生急性腎衰的風險增加74%。除了導致腎損害外，高尿酸血癥還增加高血壓、糖尿病、冠心病和腦梗的風險。
所以，無論從控制痛風發(fā)作考慮，還是預防高尿酸的并發(fā)癥考慮，我國的專家共識建議：
1、如果血尿酸＞540μmol/L，無論有沒有癥狀就應該無條件的開始藥物降尿酸治療，治療目標是尿酸＜420μmol/L；
2、如果血尿酸＞480μmol/L，出現(xiàn)任何一項心血管危險因素（比如高血壓、糖尿病、高脂血癥、蛋白尿、抽煙等），也應該開始降尿酸治療，治療目標是血尿酸＜360μmol/L；
3、如果痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，或者痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且同時合并任何一項心血管危險因素，只要尿酸超出正常值，就開始降尿酸治療。治療目標是血尿酸＜300μmol/L。
關(guān)于痛風，還有一些誤區(qū)，比如許多人認為痛風是吃出來的，只要控制飲食，就可以避免痛風。事實果真如此嗎？
我再講兩個我治療的病例。
一個25歲的小伙子，因為血肌酐升高（腎功能下降）看診。幾年前他大學入學體檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，但未當回事，最近2年偶有痛風發(fā)作，止痛后就未行其他治療。檢查發(fā)現(xiàn)，他沒有高血壓和蛋白尿，但他的腎功能已輕度減退，考慮是高尿酸性腎病。
他的父親、叔叔都有痛風，而且都已經(jīng)腎衰了。因為父輩的關(guān)系，他特別注意飲食，從不敢亂吃，但仍沒有逃過高尿酸的損害。
還有一位70歲的老人，因為高尿酸血癥、痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、痛風性腎病曾經(jīng)在我科住院治療，當時血尿酸750μmol/L，輕度腎衰，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。
出院后，他的孩子聽別人說苯溴馬隆損害腎臟就讓他停了藥，又擔心血尿酸反跳，于是就嚴格控制他的飲食，禁止他喝酒，所有的肉食和海鮮一概不讓他吃。結(jié)果如此苛刻的飲食控制一個月，時間不長他的痛風還是發(fā)作了，而且復查血尿酸仍很高，并沒有明顯下降。
老人對我訴苦說，他現(xiàn)在還不如一個和尚，孩子們什么都不讓吃，他現(xiàn)在感覺全身沒勁，活著也沒勁。
我告訴他的孩子們，停苯溴馬隆沒有任何道理，通過飲食控制來降尿酸的作用也是有限的，而且痛風病人也需要營養(yǎng)，什么都不讓吃，長此下去會營養(yǎng)不良的。
尿酸產(chǎn)生過多，或者尿酸排泄障礙是高尿酸血癥的根本原因。目前認為，產(chǎn)生過多和排泄障礙各占一半的原因。尿酸的產(chǎn)生，80%來自于身體細胞的新陳代謝，只有20%來自于食物。所以，高尿酸不完全是吃出來的，而通過飲食控制來降尿酸的作用也很有限。研究發(fā)現(xiàn)，即使嚴格的飲食控制，對尿酸的降低也不到100μmol/L。
所以對痛風患者而言，僅僅控制飲食是不夠的。要想遠離痛風，還要使用降尿酸藥物，包括減少尿酸生產(chǎn)的藥物別嘌醇、非布司他和促進尿酸排泄的藥物苯溴馬隆等。這需要在醫(yī)生的指導下使用。
許多患者抱怨痛風治不好，無法擺脫痛風之痛。這其中有痛風本身的原因，但更多的是因為對痛風的認識誤區(qū)。要想擺脫痛風，避免高尿酸血癥導致的并發(fā)癥，應注意：
1、痛風由高尿酸血癥引起，但高尿酸血癥不僅僅導致痛風，也導致腎損害，并可能是心臟病、高血壓、代謝綜合征的危險因素。
2、尿酸生成過多，或者尿酸排泄減少是高尿酸血癥的兩大因素，飲食因素只是小部分原因，所以，嚴格的飲食控制并不能避免痛風發(fā)作。
3、痛風的根本原因是高尿酸血癥，但著涼，關(guān)節(jié)損傷，尿酸突然升高（飲酒、暴飲暴食、藥物等），尿酸突然降低（降尿酸藥）都可誘發(fā)痛風發(fā)作，控制這些誘發(fā)因素，可減少痛風發(fā)作。
4、要想“長治久安”的避免痛風發(fā)作，應該將尿酸長期控制達標，具體標準為：一般人，將尿酸控制在420μmol/L以下；有痛風發(fā)作，或者合并有一個心血管危險因素者，應將尿酸控制在360μmol/L以下；如果反復發(fā)作痛風，或者慢性痛風性關(guān)節(jié)炎，或者痛風石，或者痛風性腎病等，應將尿酸控制在300μmol/L以下。這可能需要終身用藥。
