腰椎間盤突出癥是一種骨科臨床常見病和多發(fā)病，治療方法大體可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩大類。
非手術(shù)療法包括臥床休息、牽引、推拿、針灸、功能鍛煉、超短波治療、微波治療、低頻脈沖電療及藥物治療等，手術(shù)療法包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。
面對椎間盤突出癥，該首選非手術(shù)治療還是手術(shù)治療？兩種治療方式各自存在什么問題？如何預(yù)測突出物的重吸收？如何處理巨大或游離型腰椎間盤突出癥？本文針對以上問題進行了探討。
腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療
1. 是否首選非手術(shù)療法
北美脊柱外科學(xué)會 2014 年發(fā)布的腰椎間盤突出癥腰骶神經(jīng)根病診療指南指出，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，癥狀均能得到改善；隨著時間推移，突出椎間盤通常會出現(xiàn)萎縮。
因此，對于以髓核突出為主，無進行性運動神經(jīng)損傷或馬尾綜合征的腰椎間盤突出癥，應(yīng)首選非手術(shù)治療。
2. 突出物重吸收的預(yù)測
根據(jù) MRI 或增強 MRI 可預(yù)測腰椎間盤突出癥突出物能否被重吸收：
（1）突出的椎間盤周圍出現(xiàn)環(huán)形強化，即牛眼征，提示突出椎間盤容易被重吸收；
（2）「軟」的突出（突出物以髓核為主）較之「硬」的突出（突出物以纖維環(huán)和軟骨終板為主）更容易被重吸收；
（3）中等或彌漫性突出容易被重吸收；
（4）局限性突出不容易被重吸收；
（5）突出物游離越遠越容易被重吸收；
（6）突出物為水合信號高的髓核游離物時首選非手術(shù)治療，突出物為水合信號不高的軟骨終板或纖維環(huán)時應(yīng)盡快手術(shù)。
此外，突出物成分、大小、在椎管內(nèi)所處的位置均可影響突出物的重吸收。如 Iwabuchi 1 型、5 型腰椎間盤突出癥，Komori 2 型、3 型腰椎間盤突出癥，突出物被重吸收的幾率較高。
3. 巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥
大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師難以接受對巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥采用非手術(shù)療法治療，但從文獻報道來看，經(jīng)非手術(shù)治療后，20%～60% 可出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象而達到臨床緩解或基本治愈。
較大的腰椎間盤突出本身并不是手術(shù)指征，而患者疼痛的癥狀和神經(jīng)功能損傷才是決定是否手術(shù)的主要因素。
但必須注意，巨大（或游離）型腰椎間盤突出癥行非手術(shù)治療是有潛在風(fēng)險的，不能為等待非手術(shù)治療的成功而錯失手術(shù)治療的最佳時機。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行分析。
腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療
1. 微創(chuàng)介入技術(shù)
由于受到多方面條件的限制，以及療效的不確定性，未能在臨床推廣。
2. 顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)
受工作管道位置和管徑的限制，手術(shù)器械在某些方向的操作受到了影響，手術(shù)顯露不夠充分。該手術(shù)的并發(fā)癥主要有術(shù)中出血、硬脊膜及神經(jīng)根損傷。
3. 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)
內(nèi)窺鏡器械的改良和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷擴大。
術(shù)者應(yīng)仔細研讀影像檢查，評估責(zé)任椎間盤、突出髓核的形態(tài)位置及與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系、椎間孔形態(tài)、矢狀面安全三角和髂嵴高度，結(jié)合患者自身情況，確定是否需要采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。
隨著技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)也面臨著和傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的問題：
（1）對于包容型突出，應(yīng)切除多少椎間盤組織及如何避免切除殘留？
（2）內(nèi)鏡下如何判斷對受壓神經(jīng)根的減壓是否充分？
（3）術(shù)中對退變節(jié)段纖維環(huán)的破壞是否導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加？
（4）術(shù)中部分切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶及后縱韌帶對脊柱穩(wěn)定性造成的影響？
（5）術(shù)后是否需要MRI 檢查以及何時檢查？
這些都有待采用循證醫(yī)學(xué)的方法進行深入研究。
微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于建立最有效的工作通道和精準(zhǔn)處理手術(shù)靶點，但術(shù)中對正常椎間盤和椎管的干擾仍難以避免，術(shù)中 C 形臂 X 線機透視或 CT 引導(dǎo)定位帶來的輻射及術(shù)中感染的風(fēng)險也不容忽視。
小結(jié)
對腰椎間盤突出癥進行診治，一方面應(yīng)重視人體的自愈能力；另一方面，MRI 上顯示的突出物大小或程度，多取決于局部氫離子的多寡，此種影像放大效應(yīng)很容易造成誤導(dǎo)。
因此對于每一位患者的診斷都應(yīng)做到「癥」「影」結(jié)合，在治療上努力做到精準(zhǔn)治療。
本文作者：江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，姜宏主任醫(yī)師
來源：中醫(yī)正骨 2018 年 4 月第 30 卷第 4 期 J Trad Chin Orthop Trauma，2018Vol.30，No.4
作者簡介：姜宏，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會委員，《中醫(yī)正骨》雜志、《頸腰痛雜志》編委。享受國務(wù)院政府特殊津貼，曾榮獲全國五一勞動獎?wù)录叭珖l(wèi)生計生系統(tǒng)先進工作者稱號。主編《腰椎間盤突出癥——重吸收現(xiàn)象與診療研究》《破裂型腰椎間盤突出癥——MRI 分析 ∕ 臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測 ∕ 治療策略》等著作。
