來源：紅杏e生綜合整理
雖是2014年的舊聞，但看到這則消息仍是驚出一身冷汗。
2014年4月天氣漸暖，正是流感多發(fā)季節(jié)。某小區(qū)的一戶人家里，突然響起一陣異常劇烈的咳嗽聲，讓人揪心的是誰也沒想到，發(fā)出這凄厲聲音的竟是一個年僅18個月大的孩子。伴隨著劇烈的咳嗽，小家伙的嘴角驟熱變成了青色。手腳也不聽使喚地抖動了起來。
事發(fā)當(dāng)晚，服藥前三分鐘，坐在家里的年輕母親，心疼地看著剛剛從醫(yī)院掛完吊瓶的孩子，又看了看床邊醫(yī)生配的一盒感冒藥，上面寫著“泡騰片”，愛子心切的母親沒有多想，就麻利地從盒子中拿出一粒直徑約6毫米的泡騰片，塞進(jìn)寶寶的口中，并用水輔助寶寶沖服下去。服藥后患兒突發(fā)異常。
劑量超標(biāo)、用法錯誤、個體差異，到底什么才是孩子身體異常的真正原因？據(jù)了解患兒當(dāng)時服用的藥屬于處方藥，說明書中有關(guān)于劑量的明確標(biāo)注，
6個月以下，含6個月的兒童，一次1片，一日3次；
6個月以上，1歲以內(nèi)的兒童，一次2片，一日2次。
也就是說想要治好感冒，即便是6個月內(nèi)的新生兒，也至少要服下一粒藥片。這個患兒已經(jīng)18個月大，只服下了最低量就出現(xiàn)了異常反應(yīng)，可見劑量并不是患兒突現(xiàn)異常的主因。
泡騰片屬特殊劑型，需特殊服用方法。它含有泡騰崩解劑，一般是有機酸和碳酸鈉或碳酸氫鈉的混合物，遇水后二者發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量的二氧化碳。若直接將泡騰片放入口中，會在口腔內(nèi)產(chǎn)生大量二氧化碳，二氧化碳?xì)怏w一旦通過食道進(jìn)入腸胃，就會引起腹脹、腹痛、打嗝等現(xiàn)象；如果進(jìn)入呼吸道則會引起嗆咳，嚴(yán)重時會影響人的正常呼吸。
這個嬰兒把泡騰片吞下去后，加了一口水產(chǎn)生了大量氣體，吸入到了氣管里，這才致使患兒危情的發(fā)生。
2014年4月28日清晨，經(jīng)過一夜的搶救，男嬰仍沒有脫離危險，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察，年輕的媽媽在監(jiān)護(hù)室外焦急地等待著，一次小小的失誤，讓她不得不忍受這意料之外的煎熬。
2014年4月28日下午，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)傳來噩耗，錯誤服用泡騰片的幼兒因腦部缺氧時間過長，搶救無效死亡。孩子母親無論如何都想不到，一顆小小的藥片會奪走孩子的性命。原本安全易于吸收的泡騰片，竟然因為服用方法錯誤，而變成害人的兇手。
以上是央視《藥案尋蹤》欄目講述了一個令人扼腕的案例：一個年僅18個月大的幼兒，因為家長的過失而采用錯誤的方式服用泡騰片，讓孩子干服泡騰片并用水送服，結(jié)果導(dǎo)致窒息并最終因為腦部缺氧時間過長，在重癥監(jiān)護(hù)室搶救一天后最終死亡。
那么這是誰的錯？年輕的母親？開藥的醫(yī)生？醫(yī)院的藥師？嚴(yán)格來說，他們都是要承擔(dān)責(zé)任的。而歸根結(jié)底，是用藥安全知識的科普太過缺乏。
針對該事件，就兒童用藥《藥案尋蹤》采訪到了一些專家：
于國超 中國健康促進(jìn)基金會醫(yī)藥知識管理委員會 秘書長
實際上吃藥過程當(dāng)中存在很多風(fēng)險，比如說特殊的裝置，特殊的劑型，能否按照裝置和劑型的使用方法正確使用，按照劑量正確使用，那么會有很大的影響。
由于我們每個人的個體差異，比如說年齡性別體重以及身體機能等等，那么對于服藥呢，對于用藥過程，會造成更多的潛在風(fēng)險，這個風(fēng)險呢，可能在吃藥的過程當(dāng)中出現(xiàn)。
陳曉琳 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 臨床藥師
成人我們可能所有的就是一個劑量，一種藥我只需要記一個劑量，但是對于兒科的這樣的一個臨床藥師，它的挑戰(zhàn)性就在于你要記不同的年齡段，不同的公斤體重，不同的藥它的一個劑量，然后你還要給得特別準(zhǔn)確，還又考慮到它這個劑型，是不是適合他來喝，來服用。
陶驊 北京和睦家醫(yī)院藥劑科 副主任
如果家長沒有太多的，不是受過高等教育的，或不知道如何正確地給藥的話，或者我們藥師在用藥交代方面沒有做得很好的話，那么我們之前也看到很多的社會新聞，就導(dǎo)致了很多的悲劇的產(chǎn)生。
因為誤服導(dǎo)致孩子的傷害，每年有不少?！皧Z命泡騰片”，在他人看來只是一個聳人聽聞的新聞標(biāo)題，對于當(dāng)事人卻是實實在在的切膚之痛。通過這樣一個案例，
一、提醒基層醫(yī)生
用藥無小事，時刻要謹(jǐn)慎。做好用藥安全的科普。
在開具處方后，要把好關(guān)，詳細(xì)告知患兒家長藥物服用的劑量及方法，提醒家長給孩子吃藥一定要遵醫(yī)囑。別覺得這是小事而不重視，等因為“小”錯誤而釀成大禍時，后悔可就來不及了。
二、科普用藥知識，人人需知
泡騰片正確服用方式：泡騰片放入水中，待藥片完全溶解后再服用。千萬不能直接放到口中干吃！
此外，不能用茶水或飲料泡服，因為會產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，可能生成有害的物質(zhì)。幼兒一定要在家長的看護(hù)下服用，不能讓寶寶自行服用。泡騰片要現(xiàn)喝現(xiàn)泡，放置過久，溶解于水中的藥物會因氧化而失效。
